Resumen

Este es un tema muy complejo, que se refiere a una serie de condiciones malignas que afectan el hígado, de las cuales las de mayor interés son el carcinoma hepatocelular; el colangiocarcinoma, que en general tiene resultados muy malos; otros tumores de hígado; los sarcomas, con una experiencia muy pequeña; y la metástasis hepática, especialmente de tumores neuroendocrinos denominados apudomas, los que merecen una consideración especial. Finalmente, algunos autores tienen publicaciones con metástasis de carcinoma colorrectal.

Hepatocarcinomas
De estos tumores, los más importantes son los hepatocarcinomas, que tienen una serie de factores de riesgo asociados, como la hepatitis viral, los virus B y C, el alcohol, la hemocromatosis y la cirrosis hepática en general.

Las indicaciones de trasplante en este tipo de tumores son:

• Los tumores inoperables, cirróticos o no, cuya situación anatómica impide una resección curativa.
• Los pacientes que presentan cirrosis hepática y que tienen tumor de gran tamaño o que no pueden tener una resección hepática segura, debido a la posibilidad de insuficiencia hepática.
• La situación más común, que es el hallazgo de pequeños tumores incidentales de hígado, es decir, que no se han diagnosticado antes de realizar el trasplante.

En la provincia de Sao Paulo no se puede utilizar hígado de cadáver para pacientes con pronóstico poco favorable, dentro de los cuales se considera a los pacientes con carcinoma hepatocelular solitario mayor de 5 cm, múltiples tumores bilobares o no, más de tres nódulos mayores de 3 cm, metástasis de tumores neuroendocrinos y, también, los portadores de VIH.

Existe una condición particular que es la polineuropatía amiloidótica familiar, que afecta a los portugueses y que es hereditaria, dominante. El hígado de estos pacientes es normal funcional, micro y macroscópicamente, pero produce una proteína anómala, la transtirretina, que se deposita en el sistema nervioso periférico sensitivo, motor y autonómico. Esta enfermedad se puede interrumpir con el trasplante de hígado. La primera intervención fue realizada en Suecia en 1991, y en nuestra unidad de hígado se efectuó por primera vez en 1992.

Hasta hace poco, esos hígados eran desechados, y entonces se nos ocurrió usarlos en pacientes con tumores avanzados.

Existen dos técnicas, una llamada “de repique”, que es el trasplante dominó de la lengua inglesa o el trasplante secuencial de los portugueses. El hígado de cadáver se trasplanta en el paciente con amiloidosis y el hígado del paciente con amiloidosis se trasplanta a un paciente que tiene hepatocarcinoma.

El otro método es el de “tripique”, porque son tres operaciones que se realizan simultáneamente: una se hace sobre el donante vivo para extraer el lóbulo derecho, éste se trasplanta al paciente con amiloidosis, y el hígado del paciente con amiloidosis se trasplanta a un paciente con cirrosis y carcinoma hepatocelular.

La casuística del grupo es de 17 pares, 15 de repique, que comenzó en 1997, y dos pares de tripique, que comenzó este año. La indicación fue de virus B replicante en cuatro casos, en los años 97 y 98 no se indicaba trasplante en casos de virus B replicante, pero hoy lo hacemos. Los restantes fueron casos de pacientes con carcinoma hepatocelular múltiple o mayor de 5 cm, un caso con tumor neuroendocrino y un caso con VIH en una paciente portadora de virus B, virus C y carcinoma hepatocelular.

El tiempo de seguimiento fue de cuatro días a cuatro años un mes, con una media de 17 meses. Hubo un caso de pérdida del injerto por trombosis hepática a los 30 días, por rechazo; el paciente fue retrasplantado y está vivo 25 meses después del retrasplante.

La mortalidad precoz fue de cuatro casos en los 17 pacientes (23%); dos muertes fueron intraoperatorias: una al cuarto día, por sepsis, en un paciente con un tumor neuroendocrino a quien se le realizó una gastroduodenopancreatectomía, pero tuvo una trombosis generalizada del sistema porta y falleció; y en otro caso el paciente falleció al décimo segundo día, por sepsis. Hubo mortalidad tardía en dos casos, por recurrencia tardía del carcinoma hepatocelular.

Por lo tanto, 12 pacientes están vivos: 11 con injerto de amiloidosis y un caso de retrasplante con hígado de cadáver. Hay tres casos de recidiva del carcinoma, que corresponde a 27%, dos fallecidos y uno está vivo con metástasis en la glándula suprarrenal izquierda y en el pulmón. Ninguno de estos pacientes tiene signos de presentar amiloidosis y se les evalúa anualmente con electromiografía y tilt test.

Resultados en hepatocarcinoma
La experiencia de la unidad de hígado comenzó en 1985; la casuística comenzó a aumentar en forma creciente desde 1991; en el año 2000 se realizaron 79 trasplantes, algunos con repique y tripique, y otros, entre individuos vivos.

En los resultados generales de la unidad se aprecia que en los casos iniciales, hasta 1991, los resultados al año de trasplante eran muy malos, con 45% de sobrevida; en cambio, hoy en día hay 85% de sobrevida al año. La sobrevida global del grupo es algo menor del 80%.

De estos trasplantes, hay 77 portadores de patología maligna: una muchacha de 18 años con un hepatoblastoma, que fue el primer caso trasplantado en 1985 y que falleció 13 meses después por recidiva de la enfermedad; un caso de metástasis de tumor neuroendocrino con sistema de repique; y 75 pacientes con hepatocarcinoma, entre ellos, 63 hombres, con edad promedio de 54 años y tiempo medio de seguimiento 32 meses.

De los 75 casos, 40% eran tumores incidentales y 60%, tumores previamente conocidos. De los 75, 16% tenía invasión vascular macroscópica conocida y visible antes de la operación, y 9% eran tumores que ya se habían operado previamente; por lo tanto, la indicación de trasplante se dio después de una cirugía supuestamente terapéutica del carcinoma hepatocelular.

Entre los diagnósticos predominan la cirrosis por virus B o C, con o sin alcohol, más de 70%, y alcohol y hemocromatosis en casi 30%, que son más fáciles de tratar.

De los casos, 70% eran pacientes con buen pronóstico: 50% con tumor único menor de 5 cm, 20% hasta con tres nódulos menores de 3 cm.

El 30% restante correspondía a tumores con más de tres nódulos mayores de 3 cm, incluso tumores bilobares, en 45% de los casos, e invasión vascular macroscópica en 16% de los casos. Los 11 casos de tumores que se sometieron a repique y que constituyen 50% de la casuística de los tumores con pronóstico reservado.

El resultado global de los 75 pacientes muestra un dato interesante respecto a la mortalidad, que es mayor en el grupo de trasplante general, en que casi 40% de los pacientes fallecen. La causa del fallecimiento en casi 40% es sepsis o infección oportunista, y las cifras son diferentes de los números de la casuística general; los restantes son recidivas de tumor, entre otras.

En conclusión, el hepatocarcinoma es un tumor frecuente en pacientes portadores de enfermedad hepática de cualquier etiología, y el trasplante hepático es una alternativa que se debe emplear en pacientes que tienen tumores de pronóstico favorable, o sea, un nódulo menor de 5 cm o tres nódulos menores de 3 cm. Los restantes son tumores con pronóstico reservado y en estos casos se podría indicar trasplante con hígado de pacientes portadores de amiloidosis.

Nuestro equipo, por haber realizado por primera vez este tipo de cirugía en amiloidosis en Brasil, tiene un gran aflujo de estos pacientes. Hoy tenemos 24 pacientes con esta patología en lista de espera, que reúne en total a 500 pacientes.

Una posibilidad que se debe estudiar es la de entregar el hígado con amiloidosis, ya no sólo a la población con pronóstico reservado, sino también a la población general de pacientes que esperan someterse a un trasplante. Esto podría ayudar a disminuir la lista de espera, en la cual hoy los pacientes deben estar más de dos años antes de conseguir un trasplante con órgano de cadáver.

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