Resumen

Desde los inicios del trasplante, la reconstrucción de la vía biliar en los pacientes trasplantados ha sido un problema. En muchas oportunidades se pensó que la forma de reconstruir la vía biliar condicionaba el resultado, lo que impulsó la experiencia de autores ingleses como Calne y el desarrollo de la interposición de la vesícula biliar, la técnica ducto-ductal con conservación de vesícula y la utilización de una colecistostomía de drenaje.

La colocación del drenaje transcístico de Bismuth, de stents en la vía biliar, de tubos de Kehr, de stents removibles por endoscopía, la posibilidad de realizar anastomosis laterolaterales en la vía biliar como hace el grupo de Neuhaus de Berlín (Ann Surg 1994 Apr;219(4):426-34), etc., son todas opciones que demuestran que todavía no existe una verdad única en el tema de la reconstrucción de la vía biliar.

La incidencia de complicaciones de la vía biliar en las distintas comunicaciones varía entre 7 y 35%, según la variable que tomen los autores. Las más frecuentes son las estenosis y las bilirragias; también existen las disfunciones de papila, la formación de barro biliar y cálculos, las complicaciones del stent y los drenajes de Kehr, etc.

En esta conferencia se analizará la fisiopatología de estas variables y se describirá su tratamiento, y la experiencia al respecto en la unidad de trasplante del Hospital Italiano.

Etiología de las complicaciones biliares

• La preservación prolongada fue una fuente importante de problemas en la época en que se usaba la solución preservadora de Colin, o en las primeras experiencias con la solución de Winconsin, cuando los cirujanos querían realizar los trasplantes de día. Esto producía lesiones intrahepáticas de los canalículos y de la vía biliar.
• Hay factores inmunológicos que causan el rechazo.
• En todo el mundo, las trombosis arteriales de los pedículos mayores son causa de más de 90% de las complicaciones vasculares.
• Las infecciones por CMV causan no solamente trastornos de la microcirculación hepática en los trasplantados, sino también complicaciones biliares, fundamentalmente intrahepáticas.
• Entre 20 y 30% de estas complicaciones se asocian a disfunción del esfínter de Oddi.
• Factores técnicos.

Tenemos el caso de una paciente que, un año y medio después del trasplante, hizo una trombosis de arteria hepática; en un principio, la estenosis de la vía biliar se trató con un stent metálico, pero posteriormente la enferma sufrió el derrumbe de toda su vía biliar intrahepática.

En los años 70 se estudió la vascularización de la vía biliar, y se comprobó que 70% de la irrigación viene por afluentes de la arteria gastroduodenal y a veces de la mesentérica, y que el restante 30 a 40% proviene de ramas intrahepáticas.

Por lo tanto, como en el trasplante hepático se seccionan todas las afluentes, ramas de la gastroduodenal y la mesentérica, la vía biliar del donante queda irrigada solamente por la arteria hepática. Todo trastorno o complicación que se produzca en la arteria hepática, como la trombosis, produce, en más de 90% de los casos, una complicación biliar y muchas veces es así como se manifiesta.

Dos factores técnicos evitables que causan complicación biliar son la estenosis a largo plazo en un hepático-yeyuno, como consecuencia de haber dejado un hepático muy largo en el nacimiento del conducto cístico del donante, y la confección de una anastomosis en una vía biliar muy redundante en el receptor, lo que lleva también a la estenosis.

Hace muchos años se pensaba que la utilización de los drenajes transanastomóticos podían disminuir las complicaciones, pero varios trabajos han demostrado que no es así. Es cierto que el drenaje transcístico permite al trasplantólogo ver la calidad de la bilis, monitorizar mediante contraste la aparición de fugas en la vía biliar y efectuar una colangiografía para hacer el diagnóstico diferencial entre rechazo y colangitis, en algún momento, pero el tubo de Kehr per se tiene complicaciones particulares, y la experiencia ha demostrado que, si no se usa, se obtienen los mismos resultados.

La zona de la papila de Water es un área extremadamente inervada y muchos trabajos demuestran que, cuando las disecciones del pedículo hepático se hacen abajo, en más de 20% de los enfermos se secciona mucha vascularización y se producen dilataciones de la vía biliar en el postrasplante, y aparición de ectasia biliar, sin que los pacientes tengan ni litiasis biliar ni obstrucción que justifique la dilatación de la misma.

La fisiopatología del daño de preservación está bien demostrada y se produce por una doble acción: una acción directa del daño de preservación sobre el conducto biliar y una acción directa sobre el capilar arteriolar, que terminan en daño de la vía biliar. Se muestra un enfermo que a largo plazo presentó daño de la vía biliar y que necesitó retrasplante como consecuencia del daño de preservación, teniendo vasos permeables.

Incidencia de complicaciones de la vía biliar
En el Hospital Italiano, entre enero de 1998 y junio de 2000 se hicieron 300 trasplantes en 276 pacientes.

Las dos reconstrucciones biliares más frecuentes fueron la hepático-yeyunoanastomosis y la colédoco-colédocoanastomosis. Al principio de la serie se utilizó el drenaje transcístico en algunos pacientes, siguiendo la influencia de la escuela francesa, y en un enfermo se utilizó un drenaje trasanastomótico por una situación especial.

En esta población de pacientes con complicaciones biliares se estudió la relación con la edad, el tipo de injerto, el tipo de reconstrucción realizada y la trombosis de la arteria hepática. En las complicaciones, se determinó el tipo y el tratamiento efectuado.

En 17% de nuestros pacientes trasplantados hubo alguna complicación biliar, lo que corresponde a 52 pacientes: 24 de la serie pediátrica y 28 pacientes adultos; 18 pacientes presentaron la complicación en forma temprana, o sea, en el primer mes, y 34 en forma tardía; aquélla se manifestó fundamentalmente por estenosis.

La clínica fue colestasis en 20 pacientes, colangitis en 15 (en dos de ellos, postestenosis), 14 pacientes tuvieron sepsis secundaria a colecciones abdominales y tres pacientes presentaron complicaciones, pero fueron asintomáticos.

El algoritmo diagnóstico frente a la sospecha de complicaciones biliares parte con la realización de un ecodoppler, y si el paciente tiene una colección abdominal se solicita una TAC, que también se puede utilizar para tratar la complicación.

Si se sospecha una trombosis arterial, se realiza una angiografía. Si se descarta la trombosis arterial y se piensa que tiene una alteración biliar, se usa la colangiorresonancia magnética nuclear y, dependiendo de la complicación que tenga, se puede usar el drenaje percutáneo o la colangiografía retrógrada.

Las complicaciones observadas en los 52 pacientes fueron:

• 27 estenosis.
• 15 bilirragias.
• 6 complicaciones relacionadas con el drenaje biliar.
• 2 complicaciones en la Y de Roux; una perforación del asa en la Y de Roux, que se considera complicación biliar porque se talló para reconstruir la vía biliar, y un paciente presentó torsión de esa asa.
• 1 paciente presentó litiasis residual.
• 1 paciente presentó un mucocele del conducto cístico en una hepático-yeyuno anastomosis.

Las estenosis biliares fueron 27 en 300 trasplantes, lo que corresponde a 9% de esa población. No hubo gran diferencia en la estenosis de las hepático-yeyunoanastomosis y las colédoco-colédoco con Kehr, pero sí la hubo en las colédoco-colédoco sin Kehr, y esta diferencia fue significativa. Sólo hubo 3% de estenosis cuando no se utilizó tubo de Kehr.

Las bilirragias fueron 15, o sea, casi 30% de los pacientes complicados; 53% fueron en la anastomosis, hubo 27% en la línea de disección, ya sea de donante vivo, de reducción hepática o de split, y las otras fueron del cístico o peri Kehr; hubo una salida de tubo de Kehr.

Las bilirragias ocurrieron mayoritariamente en las yeyunoanastomosis, después en las colédoco-colédoco con tubo de Kehr, y fueron escasas en las colédoco-colédoco sin drenajes.

Al analizar estos resultados se encontró el doble de complicaciones en las hepático-yeyuno que en las colédoco-colédoco anastomosis, y hubo más complicaciones en los pacientes con donante vivo cuando se comparan con las hepático-yeyunoanastomosis en la población general.

Se dejó de usar los tubos de Kehr en marzo de 1997, debido a que al analizar las colédoco-colédoco anastomosis se encontró una incidencia de complicaciones significativamente mayor (tres veces más) con el uso del tubo de Kehr que sin él.

Las complicaciones biliares no mostraron mayor diferencia entre hígados enteros e hígados reducidos, pero sí hubo diferencias significativas cuando las complicaciones fueron en donante vivo. Esto mismo se ve cuando se compara la población adulta y la pediátrica, en que hay una tendencia, pero no una diferencia significativa.

Hubo 11 trombosis arteriales en los 300 trasplantes hepáticos, lo que corresponde a 3,6%; en cambio, en las distintas series se describe desde 1% hasta más de 20%. Sin embargo, lo más significativo fue que 10 de los 11 pacientes que hicieron trombosis arterial hicieron complicaciones biliares.

Tratamiento efectuado
De los 52 pacientes, 50% fueron sometidos a procedimientos percutáneos, 23% a procedimientos endoscópicos. Once pacientes necesitaron tratamiento quirúrgico y solamente dos sanaron con tratamiento médico.

Los procedimientos percutáneos utilizados fueron: drenaje biliar en 18 pacientes, drenaje de biloma en 10 pacientes, dilatación de estenosis en 7, extracción de litiasis y barro biliar en 3 (en algunos casos con litotripsia electromecánica percutánea), y colocación de stents cutáneos en 2 pacientes.

La morbilidad de estos tratamientos fue de 18%. Lamentablemente, un paciente falleció debido a que luego de la colangiografía realizada durante una intervención hizo una sepsis hiperaguda y una falla multisistémica.

Estos 94 pacientes, a quienes se colocó drenaje percutáneo, mejoraron con este tratamiento; en muchos de ellos se hizo para mejorar la colangitis y la sepsis preexistentes, y poder realizar después un tratamiento definitivo. Un paciente, como se ha señalado, falleció cuando se le practicaba el procedimiento percutáneo.

En 9 de estos 17 pacientes su complicación biliar se resolvió con la intervención y 8 pacientes necesitaron cirugía posterior.

La intervención percutánea fue eficaz en 71% de los casos, con un seguimiento promedio de 52 meses (entre 3 y 68 meses). Tres pacientes necesitaron tratamiento de sus cálculos mediante litotripsia electromecánica.

En dos pacientes se colocaron stents mecánicos, pero fue una mala experiencia, porque hubo que reoperar a los dos pacientes para retirarles los stents y realizar una nueva hepático-yeyuno anastomosis, si bien es cierto que estos implementos les permitieron superar el momento agudo.

El drenaje percutáneo de biloma, como en el caso de una perforación de la Y de Roux que permitió que el enfermo no fuese operado, porque la fístula externa se solucionó solamente con el drenaje, tuvo éxito en todos los casos. Es importante recordar que siempre que existe una complicación biliar se debe descartar la trombosis de la arteria hepática, ya que seis de estos pacientes necesitaron posteriormente tratamiento de la causa que había originado el biloma.

De los 12 procedimientos endoscópicos, todos los pacientes presentaban estenosis, ocho tenían cálculos o barro biliar y dos presentaban disfunción del esfínter de Oddi. De los ocho pacientes, cuatro necesitaron cirugía posteriormente. La morbilidad fue de 8% y la mortalidad fue 0%.

El tratamiento quirúrgico fue el procedimiento inicial en 11 pacientes, 10 de los cuales tenían trombosis de la arteria hepática. Como tratamiento secundario se realizó cirugía en 16 pacientes: 12 procedimientos percutáneos y 4 endoscópicos previos.

Hubo 10 retrasplantes; 7 fueron hepático-yeyuno anastomosis y 3 fueron conversión de hepático-yeyuno a colédoco-colédoco anastomosis; uno fue una extracción de un catéter biliar que se había cortado dentro de la vía biliar; dos fueron recolocaciones de tubos de Kehr desprendidos del punto que los fijaba a la piel; dos fueron cierres de perforaciones y dos, drenajes de biloma y coliperitoneo.

Se hicieron 79 procedimientos en los 52 pacientes; 29 pacientes tuvieron un procedimiento, 14 tuvieron dos, 7 pacientes tuvieron tres procedimientos y 2 pacientes tuvieron cuatro.

La mortalidad intrahospitalaria de la serie fue de 17,3% (9 pacientes); un paciente murió por sepsis biliar, dos por sepsis no biliar, cinco por insuficiencia multiorgánica postrasplante y uno por IAM.

El seguimiento promedio de los 52 pacientes con complicaciones fue de 53 meses, con duración entre 2 y 151 meses.

Conclusiones
Las complicaciones biliares fueron una causa importante de morbilidad en la serie del Hospital Italiano de Buenos Aires.

La trombosis de la arteria hepática se asoció con una mayor incidencia de complicación biliar, por lo que se debe plantear su diagnóstico ante la aparición de una complicación de este tipo.

Los procedimientos percutáneos endoscópicos fueron eficaces como único tratamiento en una importante proporción de estos pacientes y dichos procedimientos optimizaron el estado general y local de los pacientes que necesitaron tratamiento quirúrgico posterior.

El retrasplante fue una indicación de excepción para el tratamiento de la complicación biliar sin trombosis de la arteria hepática.

El abordaje multidisciplinario resultó esencial para el tratamiento de la complicación biliar postrasplante hepático.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.