Resumen

Introducción

Todo procedimiento quirúrgico significa un riesgo cuya magnitud dependerá del paciente, de la anestesia y del tipo de cirugía; pero la evaluación adecuada del paciente antes de la intervención permite disminuir este riesgo. El objetivo general de la evaluación preoperatoria es obtener y procesar la información necesaria para proporcionar los cuidados médicos apropiados a cada paciente quirúrgico, con una relación de costo-beneficio adecuada; con tal fin, se deben obtener ciertos hechos esenciales de la historia, el examen físico, la anestesia y la cirugía, además de los exámenes de laboratorio pertinentes. Con todos estos elementos se deberá planificar el inicio, la suspensión o la continuación de algunos medicamentos.

El enfoque actual de Economía en Salud ha demostrado que una adecuada preparación preoperatoria puede reducir los costos, pues disminuye la tasa de suspensión de intervenciones por mala preparación del paciente o por mala planificación; y reduce los días de estadía intrahospitalaria, de modo que la adecuada evaluación preoperatoria resulta, por lo menos, rentable. A continuación se definirá el concepto de evaluación preoperatoria y se analizará cuándo realizarla y quién debe realizarla; además, se expondrán algunos conceptos de riesgo y se analizarán la oportunidad de la interconsulta al cardiólogo, el valor de algunos exámenes de rutina y la mantención o suspensión de los medicamentos.

Evaluación preoperatoria: qué es y quién la realiza

La evaluación preoperatoria se entiende de distinta manera en los distintos sistemas de salud. El sistema europeo la entiende como una consulta al anestesiólogo que se realiza varios días o semanas antes de la operación, en la que este especialista hace una evaluación completa del paciente, en un policlínico destinado a eso; en el sistema chileno, el anestesiólogo muchas veces se limita a la evaluación preanestésica y en ese momento solicita la interconsulta al especialista, de manera que no hay un concepto único y no todo el mundo tiene claro lo que se debe hacer en la evaluación preoperatoria. Lo importante es saber que el paciente debe ser el centro; que el anestesista, el cardiólogo y el cirujano deben participar en la preparación y conocimiento del paciente, cada uno según su área de competencia; y que esta evaluación se debe hacer en forma oportuna, no puede ser seis meses antes ni media hora antes de la cirugía.

La evaluación preoperatoria, en nuestro sistema, la realizan el anestesista, el cirujano y a veces el especialista, pero con frecuencia no se origina una coordinación adecuada. El anestesista se debe concentrar en obtener: la historia de la enfermedad actual; antecedentes de alergia a medicamentos; antecedentes de problemas con anestesias anteriores; detección de vía aérea difícil; antecedente de necesidad de ventilación mecánica postoperatoria; historia de dolor de difícil manejo o náuseas persistentes en el postoperatorio de cirugías anteriores; e historia familiar de miopatías o arritmias. En su examen físico no se dirige a la patología quirúrgica, sino a los aspectos que interesan a su especialidad, como las características de la vía aérea y el estado cardiovascular, pulmonar y de otros sistemas que se puedan ver afectados por la anestesia. El cirujano se concentra en la patología quirúrgica y en las posibilidades de resección que ésta tiene; lo demás lo deja, en cierta medida, en manos del especialista o del anestesiólogo. En cuanto al riesgo cardiovascular del paciente, que es un tema de gran preocupación para todos, se tiende a pensar que queda en manos del cardiólogo, pero éste no puede evaluar a todos los pacientes, de modo que es preciso tener claro qué tipo de paciente se va a derivar al especialista, con el objeto de evitar que en el postoperatorio ocurra un infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca y, eventualmente, la muerte del paciente.

Determinantes del riesgo cardiovascular

El riesgo cardiovascular de un paciente quirúrgico depende de los predictores clínicos de éste, del riesgo propio de la cirugía y de la capacidad funcional del paciente. Los predictores pueden ser mayores, intermedios y menores; es decir, factores de más riesgo, de riesgo mediano y de menos riesgo. Si hay predictores clínicos mayores, al paciente debe evaluarlo el cardiólogo, según lo que recomienda el Colegio Estadounidense de Medicina.

Los predictores clínicos mayores comprenden los síndromes coronarios inestables; el infarto agudo de miocardio reciente; la angina inestable; la insuficiencia cardíaca descompensada; la arritmia significativa, como el bloqueo auriculoventricular de alto grado, la arritmia ventricular sintomática y la fibrilación auricular con ritmo no controlado y frecuencia rápida; y toda valvulopatía grave, en particular la estenosis aórtica. Los predictores clínicos intermedios, de riesgo cardiovascular moderado, según el consenso actual, son la presencia de diabetes en tratamiento con insulina y la nefropatía con creatinina plasmática mayor de 2 mg/dl; ambos factores aumentan el riesgo de morbimortalidad cardiovascular postoperatoria. Entre los predictores clínicos menores se cuentan: la edad avanzada, aunque el solo hecho de ser añoso no agrega demasiado riesgo; electrocardiograma alterado, pero con las típicas alteraciones del ST, sin mayor repercusión; ritmo cardíaco distinto al sinusal, por ejemplo, una fibrilación auricular con ritmo ventricular controlado; capacidad funcional disminuida; historia de accidente vascular encefálico; e hipertensión sistémica no controlada.

El riesgo de la cirugía se define como alto cuando el riesgo de morir es superior a 5%, lo que se debe explicar claramente al paciente antes de la intervención; en este grupo están la cirugía aórtica y la gran cirugía hepática, como la hepatectomía derecha ampliada. De riesgo intermedio se consideran la endarterectomía cardíaca y las operaciones intratorácicas, intraperitoneales, de cabeza y cuello, ortopédicas y la cirugía prostática. De riesgo bajo, menor de 1%, se consideran los procedimientos endoscópicos y la cirugía de cataratas y mamas. Entonces, todo paciente que tenga mala capacidad funcional, es decir, que no sea capaz de caminar y subir un tramo de escaleras en forma normal, es un paciente de riesgo.

Cuándo derivar al cardiólogo

Se debe derivar al cardiólogo a todo paciente: que presente un predictor clínico mayor; que requiera una cirugía de alto riesgo, como es el caso de la cirugía vascular; que tenga un predictor clínico intermedio y mal estado funcional; o que necesita cirugía de riesgo intermedio, como una gastrectomía, y que además tenga un predictor clínico intermedio y mal estado funcional. Por ejemplo, una paciente de 58 años de edad, portadora de una fibrilación auricular de frecuencia elevada, debe ir al cardiólogo para que controle la frecuencia ventricular, antes de la cirugía; si lo que tiene es un aneurisma de la aorta abdominal, pero es nefrópata o camina menos de una cuadra y se cansa, también debe evaluarla el cardiólogo, quien hará el estudio de función cardíaca, por ejemplo, mediante un test de estrés de dobutamina, y determinará si a la paciente le conviene o no hacerse una revascularización miocárdica, la que no siempre es un buen camino, porque agrega el riesgo de la revascularización y con terapia médica la paciente podría mejorar. Otro ejemplo de paciente que hay que derivar al cardiólogo es el paciente a quien se va a efectuar una gastrectomía total por cáncer gástrico, pero es diabético y tiene mala capacidad funcional.

Exámenes preoperatorios de rutina

Los exámenes de rutina sirven para detectar anomalías no sospechadas y para establecer un valor de base, por motivos médico-legales; por ejemplo, cuando es probable que el paciente sangre mucho, se le pedirá un hematocrito basal. En general, en pacientes que no tienen historia no vale la pena pedir exámenes preoperatorios; sólo sirven si hay una sospecha clínica y, en la mayor parte de los casos, la confirman. En una paciente de 28 años con apendicitis aguda, en un día lunes por la noche, no se necesita ningún examen preoperatorio si, según la historia, no tiene enfermedades agregadas ni otros antecedentes. Esto no rige en pacientes que se operen de cirugía vascular, pulmonar, hepática, endocrina o bariátrica, ni pacientes con trastornos hidroelectrolíticos o psiquiátricos, quienes, por la misma cirugía, necesitan evaluación de la patología del órgano afectado.

El hematocrito no se solicita, salvo que la cirugía prevista pueda ocasionar pérdida importante de sangre y si el paciente presenta historia o examen físico compatible con anemia, lo que significa que se le debe preguntar si se cansa al caminar y si presenta disnea o se fatiga con facilidad.

El electrocardiograma es otro punto de discusión y origen de problemas. Tiene indicación en todos aquellos episodios recientes de dolor torácico; en pacientes con riesgo alto o intermedio que van a someterse a cirugías de riesgo alto o intermedio; tiene indicación IIa en los pacientes diabéticos y IIb en los pacientes con revascularización coronaria anterior; en el hombre asintomático mayor de 45 años y en la mujer asintomática mayor de 55 años. En términos prácticos, todos los pacientes diabéticos, los hombres mayores de 45 años y las mujeres mayores de 55 años deben tener un electrocardiograma. No tiene valor como examen de rutina en pacientes asintomáticos programados para cirugía de bajo riesgo.

La glicemia es un examen de bajo costo que permite evaluar un factor importante de riesgo y complicaciones postoperatorias en pacientes portadores de diabetes mellitus, pero no se recomienda de rutina, porque la probabilidad de detectar diabetes mellitus mediante un examen aislado es baja y la diabetes subclínica no influye en el diagnóstico; la que influye es la diabetes mellitus que necesita tratamiento con insulina.

Los exámenes de función renal se solicitan debido a que la insuficiencia renal es un factor de riesgo de complicaciones postoperatorias en cirugía tanto cardíaca como no cardíaca. Un paciente con insuficiencia renal y creatinina plasmática mayor de 2 mg/dl tiene mayor riesgo, igual que el que presenta angina, infarto antiguo, insuficiencia cardíaca o diabetes mellitus, por lo que habría que solicitar exámenes de función renal a todos los pacientes con riesgo de desarrollar insuficiencia renal, es decir, a los mayores de 50 años, diabéticos, hipertensos y los portadores de enfermedad cardíaca conocida, que estén utilizando inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; además, a los pacientes que se van a someter a cirugía mayor.

Los exámenes de coagulación no son de rutina; se solicitan sólo si el paciente tiene historia de hemorragias, está desnutrido, ha usado antibióticos en forma crónica, es portador de una enfermedad hepática crónica o si la cirugía conlleva riesgo potencial de hemorragia.

Los exámenes de función hepática se solicitan a todo paciente portador de patología hepática, ya que se ha demostrado que en los portadores de enfermedad hepática avanzada (Child B hacia arriba) y cirrosis hay un marcado aumento del riesgo quirúrgico. En ausencia de antecedentes de enfermedad hepática, no vale la pena solicitar exámenes de función hepática. Cabe recordar que la clasificación Child es muy antigua; data de la década de 1980 y se utilizó inicialmente en los pacientes a quienes se iba a efectuar un shunt portocava; posteriormente se modificó según los valores de albúmina y el estado nutricional. Lo importante es que, cuanto mayor sea el grado de compromiso hepático, es decir, a mayor grado en la clasificación de Child, cualquiera sea la causa: cirrosis, hepatitis crónica o tumoral, mayor es el riesgo de muerte; esta conclusión se repite en todos los trabajos, aunque no hay estudios prospectivos. En el paciente que se clasifica en Child A, la enfermedad hepática no tendría mayor repercusión, pero si el ecografista que realiza la evaluación abdominal preoperatoria detecta hipertensión portal, también hay riesgo elevado de encefalopatía hepática postoperatoria; luego, la clasificación en Child A no está exenta de riesgo de complicaciones y este riesgo es de alrededor de 10%.

Manejo de los medicamentos

El manejo de los medicamentos que recibe habitualmente el paciente no es un aspecto menor para los anestesiólogos. Es cada vez más frecuente encontrar personas que ingieren diariamente una gran cantidad de medicamentos, de los cuales dos categorías resultan importantes para el manejo perioperatorio: los antihipertensivos y los beta-bloqueadores. En la actualidad, muchos pacientes, ya sea porque son hipertensos o bien porque presentan insuficiencia cardíaca, utilizan inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o inhibidores específicos del receptor, los denominados priles como losartán, enalapril o losartán potásico, medicamentos que limitan la capacidad de respuesta ante la hipovolemia y actúan como vasodilatadores venosos y arteriales. Esto significa que, frente a un episodio de hemorragia, el paciente se queda sin una respuesta simpática que le permita mantener su presión arterial. En el caso concreto de la insuficiencia renal, estos medicamentos pueden tener efectos deletéreos, por lo que se recomienda que en las 24 horas previas a una intervención como, por ejemplo, una gastrectomía total con disección ganglionar o una hepatectomía amplia, se suspendan al paciente este tipo de fármacos para evitar el uso de medicamentos vasoactivos durante la anestesia, porque son medicamentos que dejan al individuo inerme ante los cambios de volumen.

Las complicaciones cardíacas de los pacientes con riesgo cardiovascular son importantes. Se ha demostrado el efecto de protección miocárdica que ofrecen los bloqueadores beta en la cirugía mayor, ya que mejoran el balance de oxígeno miocárdico. Por lo tanto, en todo paciente que presente mayor riesgo cardiovascular se recomienda mantener los bloqueadores beta en el perioperatorio y, en lo posible, suspender los inhibidores de la enzima convertidora.

Importancia de la evaluación preoperatoria

A veces los pacientes manifiestan que no desean que se les hable de riesgos, ya que de todos modos tienen que operarse; pero siempre, en alguna parte, se debe consignar por escrito que se ha explicado claramente al paciente que dicho riesgo existe. La evaluación preoperatoria, por lo tanto, es útil para planificar la intervención más conveniente, elegir la técnica anestésica más adecuada e informar sobre los riesgos al paciente y a su familia. Se debe evitar que un paciente llegue a pabellón sin evaluación preoperatoria, porque se retrasará la intervención, pero tampoco se debe hacer evaluaciones preoperatorias en exceso y muy prolongadas, buscando un motivo para suspender la cirugía. Los médicos en formación en cirugía deben aplicar su criterio adecuadamente.

En resumen, antes de cualquier intervención quirúrgica se necesita estratificar los riesgos, conocer la reserva funcional de los órganos en riesgo y, en lo posible, disminuir la morbimortalidad asociada.

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