Resumen

Anatomía hepática

Elliot, en 1897, consideraba que el hígado, dadas sus características anatómicas, era imposible de suturar u operar. Si se compara esta afirmación con el estado de la cirugía hepática actual, en la cual se están realizando técnicas como trasplante de donante vivo, está claro que han ocurrido grandes avances. El conocimiento cabal de la anatomía es un elemento importante para todo cirujano que se dedique a este tema. Numerosos autores han dedicado mucho trabajo a incrementar el conocimiento de la anatomía hepática, pero quizás el más importante sea Couinaud (Couinaud C. Le foie. Etudes anatomiques et chirurgicales. París; Masson, 1957); el aporte de todos ellos ha permitido grandes avances en comparación con lo que los estudiantes de Medicina aprendían en el Testut, en el que dividía el hígado en lóbulo derecho, lóbulo izquierdo, lóbulo caudado y lóbulo de Spiegel. Tratar de explicar lo que se sabe hoy sobre la anatomía hepática es bastante complejo y ha sido necesario sistematizar todos los elementos para entregar este conocimiento en forma adecuada.

En la vía biliar se encuentran el conducto hepático común, el conducto hepático derecho y el conducto hepático izquierdo. El hepático común, cístico y la vesícula biliar son bien conocidos. La vía biliar es bastante fina, en general, lo que puede ser causa de complicaciones, en una cirugía hepática en la que no se siga el protocolo. La arteria hepática tiene un tronco común, que es la arteria hepática común, una arteria hepática derecha y una arteria hepática izquierda. En esta zona hay múltiples variaciones, como las arterias hepáticas accesorias que pueden provenir tanto de la arteria mesentérica como de la arteria gástrica izquierda, por mencionar sólo las más frecuentes. La arteria hepática común se divide a nivel del íleon en arteria hepática derecha e izquierda, con sus arterias esplénica y gastroduodenal. La vena porta se divide en las venas porta derecha e izquierda, que tienen un diámetro aproximado de 1 a 1,5 centímetros en la mayoría de los pacientes en Chile. En la parte superior del hígado está la vena suprahepática: la vena suprahepática izquierda, para los segmentos II y III; vena suprahepática media, para el segmento IV; y la vena suprahepática derecha, que drena los segmentos V, VI, VII y VIII. El segmento I drena directamente a la vena cava y conforma la vena cava suprahepática.

Estos elementos se ordenan en el hilio hepático y constituyen la tríada portal. En general, salvo algunas malformaciones, la vía biliar va por delante y hacia la derecha del paciente; la arteria hepática por delante y un poco más abajo y hacia la izquierda; y en un plano más posterior, la vena porta. Con la arteria hepática y la vía biliar, en general, no hay dificultades, ya que se comienzan a ramificar en la parte interna del hígado, pero para entender la anatomía hepática se deben conocer los sectores y segmentos hepáticos. Las tres venas hepáticas determinan cuatro divisiones y la vena porta, a su vez, va a presentar otras divisiones, que van a determinar la segmentación hepática.

Fundamentos de la segmentación hepática

La segmentación hepática se basa, fundamentalmente, en la distribución de los pedículos, de la vena porta y de la vena suprahepática. Es importante entender que lo que en español se denomina vena suprahepática, en la literatura inglesa se llama vena hepática (hepatic veins) , lo que puede significar alguna confusión en una primera etapa, cuando se desconoce la terminología. Entonces, las tres venas dividen el hígado en cuatro sectores y cada uno de esos sectores recibe un pedículo portal, porque esas dos ramas de la vena porta se dividen a su vez en dos. Los cuatro sectores que están determinados por las venas suprahepáticas se denominan sectores portales; las cisuras que contienen pedículos y las venas suprahepáticas, se denominan cisuras portales; y, a la inversa, las cisuras que contienen pedículos de la vena porta se denominan cisuras hepáticas. Por ejemplo, la cisura umbilical es una cisura hepática. Las venas suprahepáticas determinan cuatro sectores y en cada uno de esos sectores, por la cisura, que se denomina cisura portal, va una vena suprahepática, o sea, la cisura portal principal lleva la vena suprahepática media. Cada una de estas cisuras, por ejemplo la cisura umbilical, lleva una rama de la vena suprahepática. Aunque la terminología es compleja y algo difícil de entender, no tiene, al final, tanta importancia para la resección.

La línea de Cantlie, que divide el hígado en dos, va desde el borde izquierdo de la vena cava suprahepática, por arriba, hasta el medio de la fosa vesicular, por abajo, y determina lo que se ha denominado dos hígados, y por qué no, dos lóbulos, en la terminología de Couinaud, porque lóbulo significa que tiene que haber una división anatómica y la única división anatómica que se encuentra en el hígado es la que separa los segmentos II y III del resto del hígado. Estos segmentos se denominan segmento lateral izquierdo y derecho, en la literatura anglosajona; lóbulo izquierdo y lóbulo derecho, en la literatura francesa; y vendrían siendo, según los norteamericanos, los segmentos V, VI, VII y VIII. La literatura francesa incluye el segmento IV, porque está separado por una cisura anatómica y ésa es la definición de lóbulo.

A su vez, este hígado derecho e izquierdo se divide en dos partes por la presencia de las cisuras portales, que determinan sectores anteriores y posteriores. La superficie inferior hepática tiene la división entre lo que los anatomistas franceses llaman lóbulo izquierdo y derecho. Así las cosas, se puede obtener una visualización del hígado con los segmentos I, II y III, que vendría siendo el segmento lateral izquierdo o el lóbulo izquierdo de los franceses; los segmentos II, III y IV, que es el hígado izquierdo de los franceses y el lóbulo izquierdo de los norteamericanos; y lo otro, como ya se dijo, el hígado derecho de los norteamericanos o el lóbulo derecho, hasta el IV, de los franceses. Conocer estos términos es fundamental para saber a qué se refiere lo que aparece en los distintos tipos de literatura. Lo habitual es que en las publicaciones se señale el tipo de terminología que se está usando o bien, que es lo más frecuente, se ponga “se hizo resección de” y se señalen los segmentos, para que sea más fácil.

En una visión inferior de los mismos elementos se ven II, III, segmento IV, que tiene una parte A y B, segmento V, VI, VII y VIII. En otra vista se han conciliado todos los elementos señalados: la vena suprahepática derecha, media, izquierda; se ve dónde parte la cisura portal principal, que se inicia en la parte superior izquierda de la vena cava y llega hasta la zona del lecho vesicular; y se pueden ver los otros elementos del pedículo.

Al abrir el hígado se observa el segmento II y III, al cortar el ligamento falciforme y el redondo; se ve parte del segmento IV; y se puede observar la cisura umbilical, que es donde se va a ir a buscar los vasos para los segmentos II, III y algunas ramas para el IV. Luego se pasa la pinza, porque se tiene que cortar esa parte de hígado para acceder a esos elementos. Una vez que está más liberado el hígado, se puede observar el segmento IV en su parte anterior y posterior, y los segmentos V y VIII. La visualización en el paciente es distinta a la visualización en el hígado extraído.

Imagenología

No basta con conocer la anatomía normal del paciente en la forma intraoperatoria; además, es fundamental conocer algunos exámenes de imágenes que permiten visualizar estructuras vasculares y su relación con patologías u otros elementos. Así, la vena cava y la vena suprahepática derecha, media e izquierda determinarán, en la parte alta, un segmento posterior a la vena suprahepática, que viene siendo el segmento VII, un segmento anterior, que vendría siendo el segmento VIII; segmento IV con su vena y el II y III más abajo. Una vez que se llega al límite de la vena porta, si esto mismo pasara en un corte un poco más bajo, los segmentos serían entonces el posterior, el VI, el anterior, el V y después IV y III.

Con un escáner dinámico, a medida que se va rotando van apareciendo los elementos señalados, lo que permite hacer reconstrucciones de la anatomía vascular hepática que son fundamentales para planificar una cirugía. En la medida en que se tenga algunas lesiones, se puede planificar la intervención de acuerdo con la anatomía. y la relación que tenga con las venas suprahepáticas. En general, el cirujano se debe entrevistar con el radiólogo si existe alguna duda, tanto sobre la vasculatura portal como sobre las arterias, y se pueden realizar magníficas reconstrucciones de la anatomía vascular hepática completa. Otro elemento que se puede utilizar, desde el punto de vista anatómico, es la angiografía, sus reconstrucciones y también el escáner, para hacer una reconstitución de los lóbulos y una volumetría. La anatomía de la vía biliar se realiza fundamentalmente con colangioresonancia en el preoperatorio.

Resecciones hepáticas

Las resecciones hepáticas se dividen en regladas o anatómicas (o no regladas); y en las que tienen control vascular intrahepático o extrahepático, o mixtas. El extrahepático fue propuesto por Lortat-Jacobs; el intrahepático, por Ton That Tung. Bismuth mezcló los dos y otros autores describieron la técnica de exclusión vascular completa.

Es importante que se realice una incisión adecuada. En este momento se está utilizando la incisión subcostal derecha amplia o la subcostal bilateral; con la ayuda de buenos separadores, el hígado debe ser liberado completamente para tener acceso a todas las caras y a las lesiones que estén en las zonas más posteriores. Se debe liberar la zona de la suprahepática, donde hay un tejido areolar laxo. Quien tenga experiencia puede trabajar en él sin problemas con electrobisturí, pero cuando empieza a desaparecer conviene utilizar tijeras, para no causar daño. Con frecuencia se efectúa la liberación del pedículo hepático, para realizar una maniobra de Pringl. Por último, es importante utilizar la ecografía intraoperatoria; algunos señalan que ésta se debe realizar en todas las resecciones hepáticas, lo que no siempre es posible, ya que permite cambiar conductas quirúrgicas; determinar si la lesión está en la zona que se va a resecar; y determinar las relaciones entre los segmentos que se va a resecar y las estructuras biliares. La exclusión vascular hepática consiste en efectuar la maniobra de Pringl, clampeo de la cava infrahepática y clampeo de la cava suprahepática, para luego efectuar la resección. En los casos en que existe anastomosis biliodigestiva, ésta se prueba con azul de metileno; y siempre se efectúa una colangiografía intraoperatoria, para determinar la indemnidad de los elementos.

Errores frecuentes en las resecciones hepáticas

• No saber por dónde se está pasando, por desconocimiento anatómico. Todos hemos tenido la experiencia de caer justo en la suprahepática media, que se ha cortado en forma longitudinal y vuelve a aparecer más arriba, con problemas de hemorragia.
• No contar con un adecuado apoyo tecnológico y realizar una operación prácticamente a ciegas, sin ecotomografía doppler, ecografía ni colangiografía.
• Desconocer la técnica para efectuar la movilización hepática o del control vascular.
• Dejar el segmento o zona de las tríadas, es decir arteria, vena o conducto biliar, lesionadas, seccionadas o ligadas.

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