Resumen

Epidemiología

En Chile, este problema es uno de los que más preocupan a los cirujanos digestivos, debido a su alta prevalencia. La enfermedad afecta a la población mayor, en especial a los varones; así, la tasa anual de cáncer gástrico, que es de alrededor de 20 por 100.000 habitantes, se multiplica por 10 y hasta por 20 en la población mayor de 70 años; 3.000 personas fallecen cada año por esta causa; alrededor de 50% de los casos se diagnostican en etapas avanzadas, con metástasis; 25% de los que se diagnostican llegan a ser resecados, en un intento de curación, lo que corresponde, en cifras aproximadas, a 700 exéresis anuales; y de los resecados con potencial de curación, entre 20% y 40% sobreviven, es decir, 10% de los casos diagnosticados sobreviven a los cinco años.

Los objetivos de la cirugía son: ofrecer una oportunidad de curación al paciente; resecar el tumor con criterios oncológicos; no dejar enfermedad residual, aunque todavía se discute cuántos linfonodos se deben resecar; y dejar los bordes libres de tumor. La etapificación permite predecir el pronóstico para cada paciente y así definir algunas terapias complementarias. Con este fin se utilizan criterios clínicos, a los que hoy se agrega el examen abdominsal con escáner, que se considera el pilar fundamental de la etapificación preoperatoria, ya que permite descartar metástasis hepáticas, presencia de ascitis, el llamado omentalcake o infiltración del epiplón mayor, y el aumento de tamaño de los linfonodos periaórticos que casi siempre indican que el tumor es irresecable y, por supuesto, incurable. También permite determinar si el tumor está adherido a órganos vecinos, como el páncreas, lo que obligaría a realizar cirugías extendidas para obtener alguna posibilidad de curación.

Los siete puntos más controvertidos, algunos de los cuales representan una tarea verdaderamente difícil, son: la etapificación por laparoscopía; la magnitud de la gastrectomía en los cánceres distales; la extensión de la linfadenectomía en el cáncer cardial; las resecciones limitadas, sean endoscópicas o laparoscópicas; las terapias adyuvantes; y, por último, la prevención de metástasis.

Etapificación por laparoscopía

Si se utiliza laparoscopía, se debe realizar lavado peritoneal con solución fisiológica y búsqueda por centrifugado de células neoplásicas, porque se sabe que la citología positiva impacta en el pronóstico alejado y muchos de estos pacientes se comportan como si ya tuvieran metástasis. En centros con tecnología, lo ideal es usar, además, ultrasonido laparoscópico en el hígado, porque puede haber enfermedad metastásica hepática oculta. Se dice que la laparoscopía evita laparotomías innecesarias y ayuda a una adecuada etapificación preoperatoria, aunque esto de preoperatorio es una falacia, porque la laparoscopía es de por sí una operación.

En un estudio de Yarmuch, realizado en nuestro departamento, en 26 pacientes con cáncer gástrico, según la evaluación clínica, 10 eran resecables, pero, según la laparoscopía, sólo 2 de los 10 pacientes eran resecables. Por tanto, hay un subdiagnóstico en 20% de los pacientes cuando se determina clínicamente que son resecables. Por otra parte, a 4 de los pacientes, en quienes la evaluación clínica señalaba que el cáncer era irresecable, se les pudo resecar, por lo que hay errores en ambos sentidos. Sin embargo, hay un subgrupo de pacientes en quienes la laparoscopía puede evitar una cirugía excesiva.

La sola impresión visual de que el cáncer gástrico está adherido a órganos vecinos puede ser equívoca. En dos estudios importantes de occidente se ha visto que la adherencia a cola de páncreas o bazo es una infiltración histológica en sólo 19% a 25% de los casos y que en el resto de los casos se trata de infiltración inflamatoria, proceso denominado inflamación desmoplásica; lo anterior señala que es posible sobreetapificar a un enfermo, asignarlo a una etapa de muy mal pronóstico y dejarlo fuera de la oportunidad de resección, cuando con una cirugía extendida aún podría haber tenido una oportunidad de sobrevivir.

Estas consideraciones son importantes cuando se utiliza la laparoscopía como método de selección para la resección. En nuestro departamento, de un grupo de 20 pacientes en quienes el cáncer infiltraba órganos vecinos: en 13 no se pudo extirpar, por el alto riesgo de complicaciones graves, incluso de muerte intraoperatoria; y en 7 pacientes se pudo extirpar sin dejar tumor residual macroscópico. Estos 7 pacientes tenían infiltración a hígado, colon transverso, páncreas o múltiples órganos, a pesar de lo cual, 3 de estos 7 enfermos están vivos después de 5 años. La conducta frente a los cánceres infiltrantes dependerá, pues, de la filosofía de la institución o grupo.

En resumen: la laparoscopía sólo es de utilidad en casos seleccionados y en protocolos multidisciplinarios bien definidos; no es una evaluación preoperatoria, es una operación en sí y conlleva cierto riesgo de muerte secundaria a perforación de vísceras; se cuestiona si existe riesgo de diseminación en los puntos de inserción de los trócares; se debe estar alerta para evitar el riesgo de sobreetapificar, lo que llevaría a adoptar conductas erróneas que podrían ocasionar la muerte del paciente; y, en los protocolos denominados de down staging en los cánceres T4, en los que se realiza quimioterapia para bajar este estado y efectuar una resección en un segundo tiempo.

Cáncer gástrico distal

Respecto al cáncer gástrico distal, la cuestión es si se realiza gastrectomía parcial o total. En dos estudios cooperativos europeos de grupos franceses e italianos, que se comentan aquí porque son los que tienen mejor metodología, la mortalidad, morbilidad y sobrevida fueron idénticas en ambas operaciones. Luego, en los cánceres del tercio distal del estómago, la gastrectomía subtotal es un procedimiento suficiente y la gastrectomía total no aportaría nada más, siempre que haya certeza de que el endoscopista es experto y que no hay cánceres múltiples, como ocurre en los cánceres incipientes, que pueden ser múltiples hasta en 5% a 8% de los casos.

Linfadenectomía

El aspecto de la disección linfonodal está mucho menos claro. Muchos seguimos las escuelas japonesas o europeas, pero también hay seguidores de la escuela americana, que es bastante menos agresiva. Respecto a cuántos linfonodos sed debe resecar, en un estudio basado en la disección de 30 cadáveres se determinó que en las cadenas N1 y N2 se deben recolectar en promedio 43 linfonodos; y Siebert, en un estudio de más de 1.000 pacientes, consideró que más de 25 linfonodos aseguran una apropiada disección del primero y segundo niveles de diseminación linfonodal. Por otra parte, llama la atención que, con igual etapificación, la sobrevida en las series norteamericanas es la mitad de la sobrevida comunicada en los mismos estadios en Europa y Japón, lo que lleva a pensar que, o se trata de una enfermedad distinta de comportamiento biológico distinto, o bien que se ha realizado una disección linfonodal mucho más extensa que permite una etapificación más precisa. Estos son los planteamientos que siempre surgen cuando se analiza este tema

Uno de los dos estudios prospectivos y aleatorios al respecto es el estudio holandés, que demostró que no había diferencias en la sobrevida con la disección D1, o sea, sólo los linfonodos perigástricos, o con D1 y D2, salvo en la etapa III A, que mostraba mayor mortalidad operatoria y morbilidad postoperatoria; pero en estos trabajos se critica el hecho de que la cirugía fue realizada por cirujanos con poca experiencia, que hicieron en promedio cuatro cirugías por año por cirujano; además, efectuaron pancreatoesplenectomía, lo que aumentó mucho la morbilidad, con el afán de resecar los grupos 10 y 11 y no realizaron una disección D2 completa, porque en 50% de los casos no habían recolectado todos los grupos linfonodales pertinentes a la disección D2. Por lo tanto, la crítica es que en estos trabajos se asignó riesgo de la linfadenectomía a lo que en realidad es el riesgo de la pancreatectomía y se le quitó mérito a la sobrevida, porque la calidad de la disección linfonodal no fue buena.

Idénticos resultados se obtuvieron en el estudio inglés de Cushieri, en el cual la sobrevida fue exactamente igual; la mortalidad casi se duplicó, con 13% de mortalidad operatoria en gastrectomía total, lo que no es aceptable en ningún hospital chileno; la morbilidad se duplicó; y. una vez más, una gran morbilidad por esplenopancreatectomía y sólo en 50% de los casos la disección D2 fue una verdadera disección D2. Los estudios de Maruyama demostraron que es posible resecar los linfonodos del grupo 11 sin realizar pancreatectomía y, en un análisis de estudios de expertos efectuados en la base Cochrane, la sobrevida global a cinco años, cuando se comparan estos dos estudios, no apoya una disección D2; pero cuando la serosa está positiva, en ambos estudios hay mayor sobrevida en la disección D2. Este grupo es el que más se beneficia y, por coincidencia, corresponde a 90% de los pacientes que en Chile llegan a pabellón quirúrgico debido a cáncer gástrico.

En el estudio de Siebert, que es prospectivo pero no aleatorio, se demostró que la sobreviva es mucho mayor con la disección D2 en las etapas II y III A, que también son la mayor cantidad de pacientes que consultan por esta enfermedad. En un estudio que se realizó en nuestro departamento se observó que 10% de los sujetos con enfermedad serosa presentan infiltración de los grupos linfonodales D2, o sea, de las cadenas 8 a la 12. En un estudio de Csendes, en el que comparó la sobrevida en pacientes con cáncer seroso con esplenectomía y sin ella, se vio que los pacientes en los que se realizaba esplenectomía presentaban mejor sobrevida, aunque no hubo una diferencia estadísticamente significativa, probablemente por el pequeño número de pacientes. Aun así, en las etapas II y III, la esplenectomía podría cumplir un papel en ayudar a mejorar la sobrevida.

En resumen, en cuanto a disección linfonodal: los estudios prospectivos aleatorios que hay son de dudosa calidad en cuanto a la disección D2, por su baja compliance; en ellos aumentó la morbimortalidad, pero en forma artificial, debido a que sacaron páncreas, lo cual no es un estándar en la cirugía de cáncer gástrico. Se sabe que mejora la sobrevida en las etapas intermedias; en los estudios de observación hay mejor sobrevida con D2 en centros especializados que tienen baja morbimortalidad.

Cáncer cardial

Respecto al cáncer cardial, no está claro si se debe tratar como si fuera un cáncer de esófago, un cáncer gástrico o ambos, y muchas veces se llega a considerar la esofagogastrectomía total, con algunas consideraciones cuando es un cáncer precoz. La serie más grande publicada en occidente es la de Siebert, de Alemania, en cánceres tipo II y III. El tipo III es el cáncer subcardial, que es el que presentan 60% a 70% de nuestros pacientes. En la inmensa mayoría de los casos se puede abordar vía abdominal y se puede hacer un intento de curación mediante una gastrectomía radical, lo mismo que en los casos de cáncer tipo II. Sólo en los cánceres tipo I, que son los adenocarcinomas que aparecen en el esófago de Barrett, se utiliza el abordaje esofágico.

La gastrectomía proximal no es apropiada, porque no es oncológica y el estómago distal residual queda con disfunción motora grave, de modo que el objetivo, que sería conservar la calidad de vida de estos enfermos, no se cumple en la mayoría de los casos. Además, se dejan linfonodos de las cadenas 3, 4, 5 y 6, y según nuestros estudios, en 60% de los cánceres serosos del tercio superior está comprometida la cadena 3; en 30%, las cadenas 4 y 7; y en 10% las cadenas 5 y 6, que son grupos linfonodales que quedan en la gastrectomía polar superior.

Cuando se habla de cáncer subcardial, no se debe olvidar que el límite oral debe ser, idealmente, de 6 centímetros; comunicaciones anglosajonas y las de nuestro grupo avalan esta cifra como límite de seguridad. En nuestro grupo también hemos encontrado que entre 4 y 6 centímetros del borde macroscópico no hay infiltración; entre 2 y 4 centímetros hay infiltración en 3% de los casos; y entre 1 y 2 centímetros, la posibilidad es de 9%.

Resecciones limitadas

En la última década se ha puesto de moda la mucosectomía endoscópica que realizan los gastroenterólogos y se indica en los cánceres de tipo intestinal cuando son elevados, de menos de 2 centímetros, o deprimidos, de menos de 1 centímetro y no ulcerados. Deben ser sólo de la mucosa, lo que se debe asegurar con ultrasonido endoscópico, de otro modo no es factible.

Las resecciones locales por vía laparoscópica se hacen cuando los cánceres elevados miden menos de 4 centímetros o cuando son deprimidos y miden menos de 2 centímetros, pero no deben estar ulcerados: En estos últimos se debe realizar estudio de linfonodo centinela en el momento de la laparoscopía. Cuatro series han publicado resecciones laparoscópicas locales en cánceres gástricos mucosos, en los cuales el estudio anatomopatológico mostró una infiltración de la submucosa en un rango de 5% a 27% de los casos y 8% a 12% tenían margen positivo. No han ocurrido recurrencias, pero hubo que reoperar a 10% de los pacientes para completar la exéresis, porque el procedimiento laparoscópico fue insuficiente.

El ultrasonido endoscópico es fundamental cuando se quiere realizar resecciones locales, ya que determina la penetración en la mucosa con un 90% de certeza. Es necesario realizar estudio de linfonodo centinela, con técnica de colorante o de gammapro, para detectar los linfonodos que drenan esa zona tumoral y realizar biopsia rápida. Si ésta es positiva se debe realizar cirugía oncológica y, si es negativa, se puede realizar la resección local laparoscópica. Este procedimiento va a ser habitual en los próximos años, pero no debemos olvidar que en Chile menos de 10% de los pacientes están calificados para terapia de este tipo.

Terapias adyuvantes

Hay varios estudios de adyuvancia en cáncer gástrico. Algunos, algo antiguos, no muestran diferencia, en la sobreviva, entre operar u operar y administrar algunos fármacos como 5-fluoracilo, doxorrubicina y mitomicina. En estudios japoneses, en pacientes con cáncer precoz o intermedio, la sobrevida no cambió con la quimioterapia, de modo que ésta no tiene mayor utilidad en dicho grupo de pacientes. En cuanto a realizar cirugía o cirugía más uso de mitomicina C intraperitoneal, la sobrevida fue mejor en el grupo tratado y con menor proporción de recurrencias a nivel peritoneal, en uno de los pocos estudios sobre este aspecto. En el estudio de Mac Donald, que es el estudio más reciente, a pesar de la mala calidad de la cirugía, porque se realizó disección D2 en menos de 10% de los casos y 50% de los pacientes tenía menos que D1, es decir, casi inconcebible para nosotros, a pesar de eso, el grupo tratado con fármacos adyuvantes tuvo mejor sobrevida, lo que apunta a que probablemente se requieren mejores protocolos de terapia multimodal.

Prevención de metástasis

Nuestro grupo, preocupado por el tema de la producción de metástasis, ha estudiado el peritoneo de pacientes con cáncer gástrico, con metástasis y sin ellas. En el peritoneo normal se ven las microvellosidades, prácticamente sin separaciones intercelulares; en cambio, en los pacientes con cáncer gástrico se observa con frecuencia un patrón de mosaico, debido a que las células se separan y pierden las microvellosidades. También se puede encontrar un patrón de denudación, en el cual se han perdido células mesoteliales y ha quedado expuesta la lámina propia, que es donde se implanta la célula peritoneal cancerosa. La célula neoplásica no se puede implantar en peritoneo sano.

En un estudio que se encuentra en marcha, el único paciente que ha tenido recurrencia peritoneal es el que tenía mayor porcentaje de pérdida celular. Esta enfermedad afecta la duplicación celular, ya que es una enfermedad del genoma, de modo que el cirujano debe trabajar en conjunto con otras disciplinas médicas, porque forzosamente los pacientes van a necesitarlas. Se deben buscar soluciones más o menos ingeniosas y por eso se está trabajando, en biología molecular, en descubrir la forma de intervenir sobre receptores específicos que frenen la producción de metástasis, la adherencia, la angiogénesis, etc.

Experiencia local

En nuestro servicio se utiliza un protocolo de manejo intraoperatorio que comprende el uso de grapadoras circulares; pancreatectomía sólo en infiltración directa; linfadenectomía D2 algo extendida, porque se extirpan también linfonodos del grupo 13; drenaje a muñón duodenal y anastomosis esofagoyeyunal; y sonda nasoyeyunal de alimentación. No se hace reservorio, porque los estudios de Papapietro demuestran que no hay diferencia entre hacer y no hacer reservorio en pacientes chilenos. El protocolo de manejo postoperatorio se dirige principalmente a efectuar nutrición precoz por vía enteral; prevención del tromboembolismo; kinesiterapia respiratoria intensiva; y levantada precoz: 97% de los pacientes se van de alta a los 7 a 8 días. La tasa de morbilidad seria es de 3%; la tasa de mortalidad es de 0,8%, desde 2000 está por debajo de 3% y en los dos últimos años se ha mantenido por debajo de 1%.

La sobrevida conseguida con este modo de manejar el cáncer gástrico es similar a la que describen los grupos japoneses, etapa por etapa. Haciendo una analogía entre el tratamiento quirúrgico y el uso de un fármaco, a medida que la terapia ha sido más agresiva se ha ido logrando mejor respuesta; pero parecería que se está alcanzando el techo terapéutico, ya que no se puede resecar más de lo que se está resecando ahora. Todo lo que se hace demás, en cirugía, aumenta las complicaciones sin mejorar el resultado; por consiguiente, es preciso trabajar con otras disciplinas.

Lecciones aprendidas

Hay que seleccionar a los pacientes y prepararlos en forma adecuada para la cirugía. Se debe trabajar en conjunto con otras disciplinas: nutrición, infectología, respiratorio, etc.

El estándar nacional de mortalidad debe ser menor de 1%. Se debe estudiar el impacto de las terapias multimodales mediante protocolos que permitan medir el efecto a largo plazo. Es necesario llevar un registro nacional.

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