Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada durante el Congreso Conjunto de las Sociedades Chilenas de Nefrología, Hipertensión y Trasplante, Viña del Mar, 27-29 de septiembre de 2001
Secretaria Ejecutiva: Dra. Leticia Elgueta.
Comité Organizador: Dras. Miriam Alvo, María Cristina Escobar, Jacqueline Pefaur.
Introducción
La República Argentina es el país con mayor incidencia de síndrome hemolítico urémico (SHU) en el mundo y alcanza la preocupante cantidad de 17,7 casos por cada 100.000 niños menores de 5 años; en cambio, en Inglaterra, que ocupa el segundo lugar en magnitud del problema, la cifra llega sólo a 3. Por esto, en Argentina, todos los esfuerzos están dirigidos a obtener un mayor conocimiento de la etiología y la fisiopatología de esta enfermedad, con el fin de mejorar su tratamiento. Después de muchos años de experiencia, se podría decir que en los últimos años se ha empezado a vislumbrar alguna solución.
Definición de SHU
Es una afección caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia y síntomas y signos de lesión multiparenquimatosa localizada en riñón, tubo digestivo, sistema nervioso, páncreas y corazón. Esto es importante, ya que hasta hace poco se pensaba que el SHU era una enfermedad predominantemente renal, acompañada de anemia; hoy se sabe que también hay alteraciones multisistémicas claramente explicables por la fisiopatología de la enfermedad, la que afecta prácticamente todos los órganos.
Aspectos históricos del SHU
Gasser describió la enfermedad en 1955, mientras se desempeñaba como Jefe de Residentes del servicio de Fanconi. Desde el punto de vista histórico, no queda clara la relación de Guido Fanconi con este hallazgo, pero, al parecer, fue él quien hizo notar esta rara asociación de síntomas propios de la enfermedad. Luego, en 1958, Habib describió la anatomía patológica.
El aporte de Gianantonio en Argentina fue de gran importancia, pues Gasser publicó 4 casos y Renée Habib sólo describió casos esporádicos, en cambio, la casuística de Gianantonio llega a 64, aunque más importantes que el número fueron los resultados descritos con la diálisis peritoneal, puesto que, con este tratamiento, la mortalidad cayó desde 50%, descrito en los casos publicados entre el 55 y el 64, a sólo 5%. Su mérito principal fue sacar esta enfermedad a la luz y demostrar que era más grave de lo que se creía. Él fue a Estados Unidos a especializarse en endocrinología y, cuando volvió a la Argentina, se dio cuenta de que muchos niños morían por esta enfermedad; entonces, y con la ayuda de patólogos, buscó, encontró y publicó estos 64 casos.
Un paso importante, en la búsqueda de la etiología, fue la observación de algunos autores en el sentido de que existía una asociación entre la Escherichia coli (E.coli) y el SHU, y la descripción de la verotoxina y su posible papel en la patogenia del SHU. Por otra parte, Kaplan fue el primero en hablar de las formas recurrentes.
En 1983 se marca el hito más importante, cuando Karmali comunica la asociación de la infección por E.coli, verotoxina y SHU (Karmali MA; Steele BT; Petric M; Lim C). En ese entonces se efectuaban tratamientos con antibióticos, ACTH y transfusiones, porque no se sabía qué era exactamente lo que se estaba tratando, aunque la presencia de signos de infección en los niños justificaba el uso de antibióticos.
Etiología del SHU
Hasta 1983, en que Karmali comenzó a aclarar la causa del SHU, todo el mundo creía que la enfermedad se debía a factores desconocidos que rodeaban al niño enfermo, las vacunas, la leche maternizada, los insecticidas, etc. En este momento está clara la participación de varios factores en la etiopatogenia del cuadro.
Causas infecciosas
Factores genéticos
Las formas genéticas, autosómica dominante y autosómica recesiva, están bien definidas. La alteración genética determina un trastorno en el metabolismo de las cianocobalaminas y un cuadro clínico que causa gran impresión en los neonatólogos, pues se manifiesta como un SHU típico que aparece en el período neonatal, con anemia hemolítica microangiopática e insuficiencia renal aguda, y que además, a diferencia de las otras formas, está asociado a una acidemia metilmalónica.
En resumen, hay un trastorno en el metabolismo de las ciancobalaminas que provoca acidemia metilmalónica, hipertensión arterial gravísima, casi inmanejable, y SHU. Estas son las formas familiares, las que estarían asociadas en su gran mayoría a algún trastorno genético relacionado con el factor H del complemento.
Drogas
También se han visto casos posteriores a transplante renal y de hígado, intestino y médula ósea.
Otras posibles causas
E. Coli
Este microorganismo es el que provoca la gran mayoría de los casos en Argentina. El serotipo que se asocia con más frecuencia a SHU es el O157:H7, lo que concuerda con lo descrito en otras partes del mundo. En Japón hubo más de 6000 casos, hace cuatro o cinco años, y siempre apareció este mismo germen. En Argentina, hace aproximadamente 2 meses, hubo un pequeño brote en el cual se demostró contaminación de carne de pollo, lo que fue novedoso, porque hasta entonces siempre se había tratado de las carnes rojas.
En todos los países han aparecido esporádicamente otras cepas, pero siempre ha predominado la O157. En Australia y Canadá hubo una epidemia por el serotipo O111.
A veces la E.coli provoca sólo diarrea y colitis hemorrágica; sólo en algunos casos se agrega el SHU. En nuestro centro, durante dos veranos, se estudiaron los casos de diarrea sanguinolenta desde el inicio del cuadro y se observó que 3% de los niños que tenían colitis hemorrágica por E. Coli presentaban SHU posteriormente.
Con respecto al tipo de toxina, en nuestro medio es más frecuente la shigatoxina 2, que es la de mayor actividad citotóxica; en Chile también predomina esta toxina. Cuando se comenzaron a estudiar las verotoxinas, se observó que al administrarlas a animales de experimentación provocaban el mismo cuadro que el SHU de los niños. Esta toxina provoca daño endotelial e inicia la secuencia fisiopatológica del SHU.
Nosotros estudiamos 71 niños con SHU, con diarrea sanguinolenta, de los cuales algunos sólo presentaban diarrea y otros tenían invaginación intestinal, y entre los factores de virulencia encontrados estaba la presencia de la cepa O127:H21. Este es un hallazgo que se repite en los pacientes que tienen invaginación intestinal; por algún motivo que aún no se ha determinado, aparece la cepa O127 H21.
En cuanto al uso de antibióticos, 131 cepas fueron sensibles a ellos y las resistencias fueron muy variadas. Esto es importante en el tratamiento, porque generalmente se usan antibióticos en las diarreas sanguinolentas, con la intención de evitar el desarrollo del SHU, y en realidad parece que ocurre justamente lo contrario.
Dentro del estudio de laboratorio disponible para determinar la bacteria y la cepa, el cultivo directo de E. Coli en materia fecal, no se hace, prácticamente, porque se pierde muy rápido. Otros métodos consisten en buscar el microorganismo con sondas genéticas, para diversos factores de virulencia, o en determinar los anticuerpos anticitotoxina séricos . Sin embargo, la detección de la toxina fecal libre es lo que más se utiliza. En un estudio de las Dras. Rivas y Prado, en el que se buscaron evidencias de infección por E. coli en 34 niños con SHU, sólo la citotoxina fecal libre fue más frecuente en los niños con SHU que en los controles (Rev Med Chil 1995 ,123(1):13-22).
Con respecto al estado nutricional, 94% de los niños con SHU son eutróficos y 1,4% son desnutridos; por lo tanto, el SHU se presenta en niños de clase media y con muy buen estado nutricional. Esto se vive a diario en los hospitales más pobres de Argentina: cuando se ve a un paciente procedente de una familia con mejor nivel socioeconómico, es casi seguro que se trata de un SHU que está esperando para el control.
En cuanto a la distribución por sexo, en todas las series existe igual distribución entre niñas y varones (49,5%–50%).
Fuentes de contagio
La contaminación de las carnes de consumo es muy alta en la Argentina. Se han tomado muestras de supermercados de buen nivel y se ha encontrado un porcentaje bastante alto de contaminación. Aún se está analizando por qué ocurre esto. Con la leche y sus subproductos también hay problemas, pero menores. Las verduras no son un gran problema en Argentina, pero en Japón constituyen la principal fuente de esta enfermedad. En cambio, el jugo de frutas no pasteurizado, por ejemplo de manzana, sí constituye un riesgo. La contaminación de las aguas de consumo está descrita en todas partes.
Fisiopatología
Primero se produce la infección y luego se libera la toxina y el lipopolisacárido. Hoy la atención se centra en este último; los holandeses están trabajando en la producción de una vacuna por medio del lipopolisacárido. La liberación de estas sustancias produce lesión endotelial y la llegada de múltiples factores inflamatorios, como interleuquinas, factor de necrosis tumoral, factor de von Willenbrand, factor de agregación plaquetaria, tromboxano, prostaglandinas, endotelina, óxido nítrico, etc., los que van a producir alteraciones en la coagulación y en la serie blanca, estimulación plaquetaria y vasoconstricción, para llegar por último a la microangiopatía trombótica y a la falla renal aguda.
En este momento, el foco de atención está centrado en investigar la teoría de que la bacteria E. coli se adhiere a la célula polimorfonuclear (PMN) en el intestino y, a partir de ahí, viaja por todo el organismo y provoca daño endotelial en todos los lugares donde se adhiere. A continuación se mencionan los principales factores inflamatorios relacionados con la patogenia del SHU.
Factor de necrosis tumoral (TNF)
La interleukina 8 (IL-8)
Está elevada en el período agudo de la enfermedad.
Plaquetas
Factor de von Willenbrand
El plasma de los pacientes con SHU contiene monómeros de este factor. Normalmente, el monómero no circula, sino que está almacenado en las células endoteliales y, cuando aparece en el plasma, traduce daño endotelial. Esto es lo que pasa en niños con SHU y lo más notable es que cuando el paciente hace la remisión, los monómeros desaparecen de la circulación.
Fas ligands
Son citoquinas pertenecientes a la familia del TNF. Hay pocos trabajos, pero el más importante de ellos refiere que 69% de los SHU asociados a O157 tienen alterada la expresión de estos factores, lo que incluso se correlaciona con la gravedad del SHU (Am J Kidney Dis 2000 Oct;36(4):687-94).
Óxido Nítrico (NO)
Lo mismo pasa con el NO, que es un potente mediador de daño endotelial y promueve daño grave en los niños afectados.
Shear stress
Se refiere a la fuerza de tracción producida por el flujo sanguíneo sobre el endotelio. La presencia de trombos altera mucho la circulación y aumenta la fuerza de tracción, que es un factor importante de daño endotelial. Los autores que trabajan en esto lo correlacionan con los disturbios del factor de von Willebrand.
Formas clínicas del SHU
Cuadro clínico típico
El cuadro prodrómico se caracteriza por diarrea, en 98% de los casos con sangre, vómitos, fiebre, dolor abdominal, invaginación y perforación intestinal. En orden creciente de gravedad, el niño puede tener desde un dolor abdominal hasta una invaginación, perforación o infarto colónico. Éste es el cuadro más grave y de mayor mortalidad; necesita intervención quirúrgica. Algunos autores consideran el prolapso rectal como un signo de mal pronóstico, pero para nosotros no ha sido así. Algunos pacientes presentan catarro de la vía aérea superior.
El SHU ya establecido se caracteriza fundamentalmente por lo siguiente:
Como consecuencia de la IRA hay hiperkalemia, hiponatremia, hipocalcemia y acidosis metabólica. La hiperkalemia no sólo se produce por falta de eliminación renal, sino también por aporte proteico excesivo, acidosis metabólica, convulsiones prolongadas, infecciones, aporte exógeno de potasio, hemorragias digestivas, reabsorción de hematomas, hemólisis, necrosis tisular y, últimamente, hemos visto casos con alteraciones en la función suprarrenal.
Lo importante es que la hiperkalemia puede tener graves consecuencias, por lo que es fundamental monitorizar estrechamente el potasio, especialmente al principio del cuadro. Los síntomas de esta alteración son anormalidades musculoesqueléticas, digestivas y cardíacas (en la conducción).
La hipocalcemia puede manifiestarse con contracciones musculoesqueléticas, calambres, fasciculaciones, hipertonía muscular, parestesias, laringoespasmo y broncoespasmo. Como no había tanta hipocalcemia en nuestros pacientes, decidimos estudiar el metabolismo del fósforo y del calcio en el período agudo, determinando calcio, fósforo, fosfatasas alcalinas, osteocalcina y parathormona (PTH). La hipocalcemia apareció en una cantidad mínima de pacientes; lo más significativo fue la hiperfosfatemia, con niveles altísimos de fósforo y de PTH.
Slatopolsky, experto en el tema, publicó un trabajo en ratas que mostraba exactamente lo mismo; es decir, que lo que gatilla el gran hiperparatiroidismo que presentan estos niños es la hiperfosfatemia y de ningún modo la hipocalcemia (J Clin Invest 1996 Jun 1;97(11):2534-40).
En el metabolismo mineral de los pacientes con SHU, encontramos hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperparatiroidismo, niveles normales de osteocalcina y de vitamina D, en coincidencia con lo que había encontrado Slatopolsky en Holanda.
La acidosis metabólica es importante, porque produce graves consecuencias y no siempre se toma en cuenta. Produce depresión de la contractilidad cardíaca, vasodilatación arterial, disminución de la resistencia vascular periférica, hipotensión, edema, hipoperfusión tisular, fibrilación ventricular.
Alteraciones hematológicas
En el aspecto clínico, el paciente puede tener melena, hemorragias, petequias, equimosis. Lo más frecuente de ver son los hematomas que se producen durante las extracciones de sangre o después de la administración de medicamentos inyectables. En los exámenes de laboratorio se observa anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia y alteración de la coagulación.
Alteraciones neurológicas
En nuestro medio hemos tenido muchos pacientes con alteración neurológica de causa metabólica; en estos casos se indica la diálisis inmediatamente, para eliminar todos los factores metabólicos. Una vez corregida la hipertensión arterial y los factores metabólicos, sólo queda la microangiopatía, que es incorregible y que afecta principalmente los pedúnculos cerebrales.
Los niños con alteración neurológica están somnolientos e irritables, y pueden convulsionar y progresar a un coma prolongado. Es muy importante no dar nunca un pronóstico neurológico en pacientes con SHU y daño cerebral, ya que hemos tenido casos gravísimos de coma muy prolongado, incluso en ventilación mecánica, que se han recuperado, prácticamente sin daño neurológico. Diferente es lo que ocurre a nivel renal, ya que cuando hay daño renal prolongado es casi seguro que habrá secuelas.
Alteraciones pancreáticas
Este aspecto es motivo de gran preocupación, porque muchos pacientes cursan con hiperglicemia. En un principio se pensaba que esto se debía a la diálisis peritoneal, pero actualmente se sabe que la causa es el daño pancreático.
Tratamiento del SHU
En la etapa aguda hay que tratar la insuficiencia renal, las complicaciones y la hipertensión arterial. En general se propone tratar la coagulación intravascular, la agregación plaquetaria y los fenómenos trombóticos.
En el manejo de la IRA se recomienda:
El tratamiento de la hiperkalemia es muy importante; no se puede morir un paciente con SHU, por hiperkalemia, con los conocimientos actuales. Si el cuadro es urgente y el paciente está en un centro que no dispone de diálisis y se debe derivar, se debe aportar 2 mEq/kg de bicarbonato, 1 a 2 mEq/kg de gluconato de calcio e insulina.
Otras alternativas son las resinas de intercambio catiónico de calcio, la diálisis peritoneal o la hemodiálisis. También estamos usando mucho los agonistas beta en nebulización, que tienen un rápido efecto que consiste en ingresar el potasio al intracelular. Esto se usa mucho en niños que llegan a dializarse los lunes con potasios altos, mientras se prepara la diálisis, con buenos resultados. Los que realmente extraen potasio del organismo son las resinas de intercambio iónico y la diálisis. El resto, lo que hace es ingresar el potasio al medio intracelular, o sea, sólo lo redistribuyen temporalmente.
Para el tratamiento de la hiponatremia, usamos la restricción hídrica y la diálisis peritoneal.
Durante mucho tiempo cometimos el error de no dializar a estos paciente rápidamente, con lo que se producía la mielinolisis continua, provocada por la hiponatremia grave, que se ve bastante en adultos. Esta complicación se presentó en algunos pacientes en los que se intentó corregir la hiponatremia con soluciones hipertónicas de NaCl, cuando lo que había que hacer era sacar agua, que era el problema de fondo.
Indicaciones de diálisis peritoneal
Nuevas terapias
En el congreso mundial de nefrología realizado en Seattle, Estados Unidos, se mostró, como gran novedad, un antidiarreico que contiene dióxido de silicio, un análogo sintético del receptor de la shiga toxina presente en el grupo de antígenos P de la sangre. Dentro de los factores que estarían asociados a una mayor gravedad está la carencia de este antígeno sanguíneo P, puesto que los niños que tienen este factor parece que tuvieran menos riesgo de desarrollar SHU. En vista de esta observación, se tomó la secuencia de aminoácidos del grupo sanguíneo P y se fabricó un antidiarreico que los canadienses llamaron Synsorb Pk, cuya acción consiste en prevenir la unión de la verotoxina con los receptores del grupo sanguíneo P.
Administrada la verotoxina a voluntarios, después de probarla en ratas, se observó que los pacientes que recibieron el Synsorb Pk no desarrollaron anticuerpos, pues no tenían la toxina circulante. Por lo tanto, lo que hace este compuesto es unirse a la toxina libre en la materia fecal, evitando así su aposición y diseminación. Por otra parte, no promueve la acumulación de la toxina a nivel intestinal y carece de efectos perjudiciales.
Este descubrimiento se originó al estudiar el efecto del trimetoprim, que aparentemente exacerba la agresividad de la E. coli. En las placas en que se colocó este antibiótico, más la cepa O157, se produjo un rápido desarrollo; por eso, este quimioterápico está contraindicado en niños con diarrea sanguinolenta.
El antidiarreico Synsorb Pk parecía un gran adelanto; el primer trabajo de fase comenzó en 1992 a cargo del grupo de Armstrong en Canadá (J Infect Dis 1995 Apr;171(4):1042-5). En Argentina, hace dos años, hicimos un estudio doble ciego, pero no se obtuvieron datos concluyentes; aparentemente, el compuesto tiene algún efecto, pero no el que se esperaba. En la actualidad, están modificando su composición a nivel de las cadenas de aminoácidos, con lo que se espera obtener un mejor efecto. Así, esta droga sería preventiva para el SHU.
Cuando Gianantonio vio que había mucha coagulación intravascular, empezó a usar heparina; después comenzó a aparecer información sobre la agregación plaquetaria y se empezó a usar aspirina y dipiridamol, sin resultado alguno.
Después, Remuzzi planteó la teoría en relación a que este fenómeno se debía a un déficit de prostaciclinas y empezó a usar infusiones de prostaciclinas y plasma fresco, pero no se buenos resultados. Probablemente, esto se debe a que ellos tienen muchas formas recurrentes y familiares, en las cuales la patogenia sí está relacionada con las prostaciclinas; en cambio, en Argentina, la principal etiología es la bacteria E. Coli, cuyo mecanismo de acción no tiene relación con estos compuestos.
En los casos que tenían fenómenos trombóticos se usó estreptoquinasa, con escasos resultados y, como en este cuadro se encuentran muchas alteraciones oxidativas de los glóbulos rojos, se pensó en el uso de vitamina E. Hasta ahora no se han encontrado objeciones, existiendo sólo dos trabajos publicados sobre la vitamina E, pero los dos muestran buenos resultados.
De todos estos avances, la vitamina E es lo único rescatable. Ahora se está pensando en usar el Synsorb modificado. También se está tratando de usar las antitoxinas, pero, no se sabe por qué problema metodológico, se obtiene sólo antitoxina contra la toxina Shiga 1, que es la menos frecuente.
Con respecto a los anticuerpos monoclonales, todavía hay muy poca información disponible; otras drogas en estudio son los inhibidores del TNF, inhibidores del factor de agregación plaquetaria, e incluso cuando la microangiopatía ya está instalada, activadores del plasminógeno.
Prevención
Mientras no exista tratamientos claramente útiles, la Sociedad de Pediatría se dedica a difundir información sobre el SHU en todos los hospitales y a educar a las madres en la correcta cocción de la carne, el uso de jugos pasteurizados, etc.
Un problema importante en Argentina es la costumbre de comer la carne relativamente cruda. La bacteria se destruye a 70º C, de modo que si se cocina bien por ambos lados un trozo fino de carne, no hay problema, pero por ejemplo en el caso de las hamburguesas, al picar la carne se introducen bacterias al centro y si queda mal cocida, pueden desarrollarse las bacterias.
Otro problema son los utensilios de cocina. Las madres cortan la carne, pero no limpian el cuchillo, así que aunque posteriormente cuezan bien la carne, si utilizan el mismo cuchillo para cortar hortalizas u otros productos, se contaminan.
Otras recomendaciones son: evitar el contacto de la carne cruda con verduras en la heladera, controlar la leche y sus subproductos, no consumir jugo de fruta sin pasteurizar, lavar bien las verduras, etc. También se recomienda que los niños menores de dos años no consuman comida rápida.
Evolución del SHU
Entre 60% y 70% de los pacientes quedan sin secuelas. Alrededor de 15% presentan proteinuria y ellos son los que llegan a los nefrólogos de adultos a raíz de la insuficiencia renal crónica. Es importante determinar cuáles pacientes están en riesgo de desarrollar daño renal posterior, con miras a evitar el típico caso del adolescente que tuvo SHU a los dos o tres años y aparece a los 18 años con proteinuria, microhematuria y caída de la función renal. Hay que pesquisar a este paciente antes de que llegue en estas condiciones.
Los factores de riesgo de daño renal son los siguientes:
En nuestra estadística,15% a 20% de los pacientes van a diálisis o transplante renal. Desde el año 1970 al año 2000, tenemos registrados 7.700 casos en todo el país, lo que significa que hay alrededor de 2.000 niños que quedaron con problemas.
El manejo de estos pacientes es esperar seis meses después del alta y, si en ese momento tienen proteinuria, se indica enalapril, empezando con 0,10 mg y luego 0,15 y 0,20 mg/K. Este tratamiento se comenzará a evaluar con un estudio multicéntrico que comparará el uso de dieta con restricción proteica, versus enalapril, versus losartán. No se había hecho antes, porque en Argentina estas drogas no estaban aprobadas para su uso en pediatría y, como en este protocolo intervienen todos los nefrólogos del país, se autorizó su uso.
Factores de riesgo para el SHU
La estadística del Hospital Ricardo Gutiérrez, uno de los dos hospitales de referencia de la Capital Federal, muestra las siguientes cifras, en el período agudo, en un total de 1302 pacientes:
Hay que poner el acento en la educación sanitaria, el consumo adecuado de carnes, el lavado de manos, etc. Esto tuvo mucho éxito en Argentina con los brotes de cólera, pero, en el caso del SHU, el interés duró mientras hubo noticias acerca de un caso famoso, pero luego se ha perdido. Actualmente, hay más preocupación y se está buscando la causa de que exista en Argentina esta enorme cantidad de pacientes.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada durante el Congreso Conjunto de las Sociedades Chilenas de Nefrología, Hipertensión y Trasplante, Viña del Mar, 27-29 de septiembre de 2001
Secretaria Ejecutiva: Dra. Leticia Elgueta.
Comité Organizador: Dras. Miriam Alvo, María Cristina Escobar, Jacqueline Pefaur.
Expositor:
Ramón Exeni[1]
Citación: Exeni R. Clinical aspects of hemolytic uremic syndrome. Medwave 2002 Mar;2(2):e621 doi: 10.5867/medwave.2002.02.621
Fecha de publicación: 1/3/2002
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