Introducción

Las indicaciones de trasplante hepático han cambiado en forma acelerada en los últimos años; de ahí la importancia de actualizar este tema, especialmente para los gastroenterólogos, que son los primeros en decidir si se debe considerar a un paciente para trasplante. A continuación se entregarán las últimas recomendaciones respecto a indicación de trasplante hepático y selección de pacientes.

La historia del trasplante hepático se inició hace más de 40 años en Colorado, Estados Unidos. Durante los años iniciales el procedimiento se efectuó en forma casi experimental, pero la técnica mejoró significativamente en los últimos 20 años, lo que permitió que mejorara en forma notable la sobrevida de los pacientes, cuyas probabilidades de estar vivos a los 10 años aumentaron marcadamente y con excelente calidad de vida. Sin trasplante, los mismos pacientes hubieran fallecido en el corto plazo. El trasplante hepático es uno de los mejores trasplantes en relación a la evolución post-trasplante y es asombroso ver el cambio radical que se produce en el paciente después de que se efectúa el procedimiento, tanto en casos de cirrosis hepática como de hepatitis fulminante.

La mejoría que se ha observado en la sobrevida en los últimos años se debe a varios motivos, pero en especial a la mejor selección de los receptores. Al decidir trasplantar a un paciente, éste debe cumplir ciertos requisitos:

• que el trasplante pueda curar o prolongar la sobrevida, es decir, cuando la sobrevida del paciente post trasplante supera a la que tendría con tratamiento convencional o con la historia natural de la enfermedad;
• que no haya otros elementos curativos;
• que sea técnicamente posible;
• que el paciente desee y pueda trasplantarse;
• que haya llegado el momento adecuado, de modo que a ese paciente le convenga el trasplante contra la evolución natural de la enfermedad.
• que sea necesario para mejorar significativamente la calidad de vida. Por ejemplo, si la vida de un paciente es intolerable, como ocurre con frecuencia en la cirrosis biliar primaria que cursa con prurito refractario, el paciente merece ser evaluado para un trasplante hepático, aunque su sobrevida sin éste fuera prolongada.

La sobrevida actual con el trasplante es de 80% a 90% a los cinco años; si esos valores superan la sobrevida de ese paciente con hepatopatía, se debe considerar la opción.

Indicaciones de trasplante hepático

En el paciente cirrótico, el trasplante hepático se indica con base en la clasificación básica y clásica de Child-Pugh, que considera tres parámetros bioquímicos y dos clínicos y que además contempla una corrección para la cirrosis colestásica. Se debe considerar al paciente para trasplante hepático cuando su score de Child es igual o superior a 7 o cuando presenta alguna de las siguientes descompensaciones: ascitis, ictericia o encefalopatía, ya que, en general, cualquiera de ellas lo califica para un Child-Pugh igual o superior a 7; o bien, si presenta hemorragia digestiva inicial debido a várices esofágicas, con un score igual a 7 o superior. Estos criterios son independientes de la etiología de la cirrosis y se aplican, por ejemplo, en cirrosis virales, autoinmunes, alcohólicas, criptogénicas u otras.

Como ejemplo para validar lo anterior: la sobrevida al año de un paciente con ascitis es inferior a 70%; de ser trasplantado, su sobrevida a los cinco años alcanza a 80%; de modo que a un paciente que presenta ascitis se le debe considerar para trasplante hepático, más aún si presenta ascitis refractaria, si ha presentado peritonitis bacteriana espontánea o si presenta un síndrome hepato-renal. Los pacientes que han sangrado por várices esofágicas y son Child-Pugh A tienen una sobrevida de 80% a cuatro años y se puede contemporizar, mientras mantengan su función hepática conservada; pero si el paciente sangra y tiene Child B o C su sobrevida disminuye en forma muy marcada, por tanto, se le debe considerar para trasplante hepático luego de un primer episodio de sangrado.

En la cirrosis colestásica, que se ve en pacientes con cirrosis biliar primaria o colangitis esclerosante primaria, se agregan criterios específicos. Para los que tienen cirrosis biliar primaria, hay scores de la clínica Mayo que permiten predecir la mortalidad; pero lo que se usa habitualmente son modificaciones de este score. Se define la necesidad de trasplante cuando la hiperbilirrubinemia es superior a 6 mg/dl o cuando se calcula el Child ajustado para enfermedad colestásica y éste es superior a 7; o bien, independiente de los criterios anteriores, cuando la calidad de vida del paciente es inaceptable, lo que es frecuente en cirrosis biliar primaria debido al prurito refractario. En los pacientes con colangitis esclerosante primaria que llegan a la fase cirrótica también se aplica el Child, ajustado para enfermedad colestásica. El paciente se considera para trasplante cuando su puntaje es igual a 7 o superior; cuando presenta prurito intratable; en caso de colangitis recurrente, que no se puede resolver con tratamiento médico o quirúrgico; o cuando presenta hemorragias recurrentes secundarias a hipertensión portal.

Contraindicaciones actuales para trasplante hepático

Tienen contraindicación absoluta los pacientes que tienen hepatocarcinoma, tumor primario que se presenta como complicación en los pacientes con cirrosis, cuando éste no cumple con los criterios establecidos de trasplantabilidad (ver luego). También los que sufren enfermedades malignas extrahepáticas, los que presentan colangitis esclerosante y colangiocarcinoma, salvo algunas excepciones, los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, también con algunas excepciones, los que tienen enfermedad pulmonar o cardiopatía grave, los que presentan insuficiencia multiorgánica y los pacientes con problemas socioeconómicos o culturales que impidan manejar la inmunosupresión.

Tienen contraindicación transitoria los pacientes portadores de: alcoholismo o drogadicción activa, infección sistémica grave asociada a insuficiencia multiorgánica o replicación activa del virus, aunque, con los tratamientos actuales, este cuadro se puede controlar con facilidad y, en la mayoría de los casos, el paciente puede acceder al trasplante. Durante los tres a cinco últimos años han surgido variaciones de las indicaciones para trasplante hepático en la hepatopatía alcohólica, el hepatocarcinoma y los pacientes con VIH positivo, que, debidamente seleccionados, se pueden agregar a la lista de candidatos.

Clásicamente, la cirrosis alcohólica con alcoholismo activo ha sido una contraindicación para trasplante, pero estos pacientes tienen una óptima sobrevida post trasplante y si se mantienen en abstinencia, la enfermedad no recurre en el órgano injertado. El problema lo constituye la recidiva del alcoholismo, porque se asocia con recurrencia de la hepatopatía y mayor morbimortalidad, de modo que en estos pacientes se exige un periodo de abstinencia mayor de seis meses y una relación psicosocial favorable. El obstáculo es que, en los pacientes con cirrosis y hepatitis alcohólica, la mortalidad en el corto plazo es mayor de 50%, de modo que muchas veces no se dispone de ese tiempo para probar la abstinencia y tomar la decisión de trasplantar. La conducta actual es hacer que se cumpla el plazo mínimo de seis meses de abstinencia, pero, si no se cuenta con ese tiempo, se debe considerar al paciente individual con una evaluación psicosocial y familiar muy minuciosa que, de ser favorable, permite considerar la posibilidad de trasplante.

En casos seleccionados de hepatocarcinoma el trasplante es una excelente herramienta terapéutica, porque cura la cirrosis y puede curar el tumor. Los pacientes que se pueden beneficiar de un trasplante son los que cumplen los siguientes criterios: presencia de un nódulo único no mayor de 5 cm o hasta tres nódulos no mayores de 3 cm, sin evidencia de invasión vascular en la ecografía Doppler y sin compromiso extrahepático. Estos pacientes se pueden someter a trasplante hepático con resultados muy favorables, similares a los que se obtienen en pacientes trasplantados por patologías no tumorales. Los criterios de selección se han evaluado y ampliado recientemente y en la actualidad se considera para trasplante a pacientes con un tumor individual de hasta 6,5 cm o con tres nódulos de hasta 4,5 cm, siempre que la suma del diámetro tumoral total no supere los 8 cm. El problema es que el hepatocarcinoma progresa mientras el paciente está en la lista de espera y un paciente que en un principio era buen candidato, en el transcurso de 1 ó 2 años puede perder los criterios de selección y quedar excluido de la posibilidad de trasplante. La salida de la lista de espera debido a progresión tumoral afecta a casi un tercio de estos pacientes. El trasplante con donante vivo es una excelente alternativa para ellos, ya que de haber un donante es posible programar el trasplante con relativa rapidez. En una revisión que se realizó en Argentina de los trasplantes con donante vivo y donante cadáver, se observó que los pacientes con hepatocarcinoma se han beneficiado en 21% de las indicaciones con trasplante proveniente de donante vivo, contra 10% de trasplantes de cadáver.

El trasplante con donante vivo es una situación en la que participan un donante y un receptor y es frecuente que pacientes cuyos tumores escapan a los criterios de trasplante tengan la posibilidad de un donante vivo, en general un padre o un hijo, dispuesto a entregarles la mitad de su hígado. Un ejemplo es el caso de pacientes muy jóvenes cuyo tumor está fuera de los límites de selección para trasplante, por lo que no es posible ponerlos en lista de espera para trasplante de donante cadáver y que tienen un familiar que les dona parte del hígado, pero en muchos de estos casos los resultados son desfavorables. Por este motivo, a pesar de que exista un donante se está poniendo limitaciones a este tipo de trasplante, con el fin de tomar una decisión cuidadosa que no ponga en riesgo la vida del donante ni la del receptor. En cambio, esta alternativa es excelente para los pacientes con hepatocarcinoma que cumplen los criterios de trasplante cuando se cuenta con un donante adecuado, ya que posibilita el trasplante en un corto plazo con muy buenos resultados.

En cuanto a pacientes con HIV positivo, el advenimiento del tratamiento anti-retroviral ha permitido controlar la progresión a SIDA y ha puesto en evidencia la enfermedad hepática asociada con el HIV, en especial la hepatitis C, lo que ha generado una gran demanda de trasplantes en circunstancias que hasta hace algunos años constituían una contraindicación. Numerosos centros han comenzado a trasplantar a estos pacientes y se ha establecido los criterios de trasplante de pacientes con HIV positivo, con buenas probabilidades de éxito post trasplante y con una sobrevida a 1, 2 ó 3 años que no difiere de la de pacientes HIV negativos. Los criterios de trasplante en pacientes con HIV positivo son: recuento de CD4 mayor de 100 células; posibilidad de tratamiento anti-retroviral efectivo a corto plazo; carga viral no detectable; ausencia de infecciones oportunistas, con excepción de TBC, candidiasis o neumonía por Pneumocystis carinii (en estos casos se exige un recuento de CD4 mayor de 200 células). Estos pacientes son buenos candidatos a trasplante en la actualidad.

La experiencia en el Hospital Italiano de Buenos Aires, con más de 600 pacientes trasplantados, muestra que la cirrosis es la principal causa de trasplante hepático y entre ellas, el mayor porcentaje corresponde a cirrosis por virus C (aproximadamente 30%), seguida de cirrosis de causas autoinmunes y cirrosis alcohólica.

Selección de pacientes para trasplante hepático

En los últimos años, el número de trasplantes no ha aumentado en forma significativa, pero el número de pacientes en lista de espera ha sufrido un aumento exponencial, sin que se disponga de órganos suficientes para trasplantarlos a todos, lo que determina que el tiempo estimado en la lista de espera se acerque a los 2 años. La marcada discordancia entre el número de órganos disponibles para trasplante y el número de candidatos para acceder a ellos ha generado un aumento de la mortalidad de los pacientes en lista de espera, por imposibilidad de llegar a trasplantarse.

Desde hace algunos años y con base en decisiones del Instituto de Medicina de los Estados Unidos, se redujo el peso de la antigüedad en la lista de espera como factor para realizar el trasplante y se decidió dar prioridad a los pacientes más graves. Para identificarlos, desde hace pocos años, en Argentina y Estados Unidos se realiza el score de MELD en los pacientes con cirrosis y sobre esa base se ordena a los pacientes de mayor a menor prioridad. Este score consta de tres variables objetivas: bilirrubina, INR y creatinina.

Los pacientes con hepatocarcinoma reciben un MELD artificial de 22 puntos y por cada tres meses que transcurran sin ser trasplantados se les asigna un punto adicional, de modo que también se benefician por antigüedad. La utilización del score de MELD ha permitido reducir el tiempo de espera para trasplante y, por lo mismo, ha disminuido la mortalidad de los pacientes en la lista de espera.

Conclusiones

• El trasplante hepático es una alternativa terapéutica irreemplazable en el tratamiento actual de enfermedades hepáticas agudas y crónicas, con excelentes resultados q largo plazo, tanto en sobrevida como en calidad de vida.
• Las indicaciones y el momento ideal para realizar el trasplante están bien establecidos, pero se han modificado con el tiempo.
• En el futuro las indicaciones seguirán cambiando, en la medida en que se desarrollen nuevos recursos terapéuticos, aumente el conocimiento de la historia natural de la enfermedad y según disponibilidad de órganos para trasplante.
• En consecuencia, es necesario mantenerse actualizados en este tema, para conocer las indicaciones de trasplante hepático y los cambios que ocurrirán en los próximos años.