Introducción

Las complicaciones infecciosas del trasplante hepático se manejan en un ámbito gastroenterológico muy específico; sin embargo, como el trasplante es un procedimiento cada vez más difundido, cuando el paciente que ha vuelto a casa presenta fiebre, es su médico tratante quien se debe determinar si el cuadro corresponde a una simple gripe o a una complicación secundaria al trasplante; por ello, es fundamental que el gastroenterólogo conozca las diferentes complicaciones infecciosas que pueden surgir después de esta intervención y sepa en qué momento se puede presentar cada una de ellas, ya que son la causa de 20% de la mortalidad posterior al trasplante hepático. La recurrencia de la hepatitis C también es importante como causa de mortalidad y como indicación de retrasplante.

Las infecciones clásicas que se presentan después del trasplante hepático se clasifican, según el momento en que se presentan, en: a) infecciones que ocurren en el período postrasplante inmediato, que en general se deben a la cirugía propiamente tal, pero también pueden estar relacionadas con deterioro del paciente previo al trasplante y con la inmunosupresión y b) infecciones más alejadas, de tipo oportunista o relacionadas con el rechazo, inmunosupresión y recidiva de hepatitis en el injerto.

Respecto a los agentes etiológicos, las causas más frecuentes son las bacterianas, seguidas por las virales, micóticas y parasitarias.

Infecciones bacterianas

Las infecciones bacterianas corresponden a 60% de las infecciones totales y 45% de los trasplantados tienen alguna infección de este tipo durante su evolución. Las bacterias causales difieren según el momento de presentación: las infecciones precoces se deben, por lo general, a microorganismos intrahospitalarios, de los cuales el más frecuente es el Estafilococcus resistente a meticilina, seguido por el Estafilococcus sensible a meticilina, enterobacterias y pseudomonas; después de 1 a 2 meses aparecen las micobacterias y las infecciones que aparecen después de ese lapso son causadas por bacterias de la comunidad. En la infección bacteriana postrasplante influye la complejidad de la cirugía y el uso previo de antibióticos, pero lo más importante es el estado del receptor en el período previo al trasplante y su gravedad en el momento de la intervención.

El diagnóstico de infección no es fácil y se debe buscar en forma dirigida Los pacientes son oligosintomáticos, debido a que la respuesta inflamatoria se encuentra disminuida, de modo que es posible que no presenten fiebre, de hecho, por lo general ésta se debe a otra causa, como el rechazo. Las infecciones abdominales son las más frecuentes (40%), seguidas por las infecciones pulmonares, las bacteremias y las infecciones urinarias. De las infecciones abdominales, la más frecuente es el absceso, incluyendo la colección hepática, el cual puede ser quístico o un bilioma o hematoma que se infecta; menos frecuentes son la colangitis, que se presenta de preferencia en casos de donante no relacionado, y la peritonitis e infección del líquido ascítico. Las neumonías postrasplante son, en su mayoría, bacterianas y se presentan durante el primer mes. Por otra parte, las bacteremias dan cuenta de 22% de las infecciones postrasplante; por lo general son de foco desconocido, pero la causa más frecuente es la infección del catéter, que es la primera posibilidad cuando se encuentra una cocácea grampositiva; si es gramnegativa, su origen puede ser abdominal, pulmonar o urinario.

En la búsqueda etiológica es importante buscar el antecedente de focos infecciosos previos al trasplante (dentarios, biliares), determinar si se efectuó profilaxis con antibióticos y descontaminación intestinal selectiva y tomar cultivos a donantes y receptores. Las infecciones por micobacterias son relativamente frecuentes; aparecen durante el segundo mes postrasplante; se presentan, en su mayoría, como tuberculosis pulmonar (70%); y se las debe tratar con terapia antituberculosa e inmunosupresores, ya que como consecuencia de ellas se puede producir la pérdida del trasplante.

Infecciones Virales

Las infecciones virales se presentan en forma precoz; el agente más frecuente es el citomegalovirus (CMV), que representa la segunda causa de infección en el segundo mes postrasplante; otros virus frecuentes son: herpes tipo 6 y 8, herpes simple, Epstein-Barr, adenovirus, parvovirus, varicela-zoster y oncovirus, todos los cuales originan cuadros tratables y curables, de baja mortalidad.

En cuanto a la infección por CMV, cuando el receptor es negativo y el donante positivo, la probabilidad de desarrollar esta infección es alta y por otra parte, a mayor grado de inmunosupresión, mayor probabilidad de infección. Se ha comprobado que hasta 30% de los hígados donantes tienen CMV y que la probabilidad de infección es mínima cuando donante y receptor tienen sus exámenes negativos, no así cuando el donante es positivo. En el manejo de esta infección existen dos escuelas: tratamiento preventivo o profilaxis. El tratamiento preventivo consiste en buscar el antígeno PP 65, que es un antígeno precoz de infección, mediante exámenes que se realizan dos veces por semana, para tratar al paciente en cuanto se detecta el antígeno; esta estrategia asegura una baja incidencia de la enfermedad por CMV, que es la causa de alrededor de 25% de las infecciones postrasplante. La profilaxis se efectúa sin búsqueda de antígeno, mediante la administración de ganciclovir o valganciclovir, con lo que baja la incidencia de infecciones durante los seis primeros meses, pero cuando la profilaxis se suspende pueden aparecen infecciones tardías por cepas resistentes, con mayor incidencia de enfermedad y no sólo de viremia.

En una evaluación realizada en Argentina en un grupo de pacientes que se manejó con la primera estrategia, se encontró que 25% de los pacientes trasplantados tenían infección por CMV, la que en 55% de los casos fue asintomática y en 12% se manifestó con enfermedad, por lo general sin fiebre. En 8% de los casos hubo hepatitis bien identificable desde el punto de vista bioquímico o al efectuar biopsia hepática. Otras formas de presentación fueron la citopenia y la neumonía y también hubo infección asintomática.

El tratamiento actual se basa en la administración de ganciclovir endovenoso durante 2 a 4 semanas; también se está utilizando ganciclovir oral, pero aún no se ha determinado su eficacia. La presencia de enfermedad poco después de suspender la profilaxis y la falta de respuesta a tratamiento con ganciclovir endovenoso debe hacer sospechar que se trata de una cepa de CMV resistente y se debe efectuar el estudio correspondiente; si se confirma, se debe tratar al paciente con foscarnet.

Infecciones micóticas

Las infecciones fúngicas ocupan el tercer lugar, pero: son más graves; son la mayor causa de mortalidad asociada con trasplante de órgano sólido; su diagnóstico es dificultoso; el tratamiento puede ser subóptimo y no llegar al foco y se asocia a toxicidad, en especial la anfotericina. Entre los factores predisponentes a este tipo de infección están: el grado de inmunosupresión previo al trasplante, que es mayor en la cirrosis y en la hepatitis autoinmune; la exposición epidemiológica y el tipo de trasplante. El trasplante hepático ocupa el segundo lugar después del pancreático y llega hasta 30%, aunque en la Argentina las cifras son menores.

Las infecciones por hongos se clasifican en dos tipos: oportunistas y endémicas. Entre las primeras, el agente causal más frecuente es Candida, pero Aspergillus es el que produce los cuadros más graves y Criptoccocus, los más tardíos. Entre las micosis endémicas, que son frecuentes y propias de los países sudamericanos, están la histoplasmosis, la coccidomicosis y la paracoccidomicosis. En relación con la frecuencia de presentación, como ya se dijo, Candida ocupa el primer lugar (37%), seguida de Pneumocistis Carinii, si se l,o clasifica como un hongo, Criptoccocus (11%), Aspergillus (5%), que por fortuna es poco frecuente porque es en extremo grave, etc. Candida causa mayoritariamente infecciones menores, pero en algunos casos puede causar candidemia, que tiene una mortalidad muy elevada; es el hongo que produce con mayor frecuencia infecciones postrasplante hepático y puede causar micosis invasiva. Aspergillus es menos frecuente, pero mucho más grave, con incidencia entre 1% y 18% y cifras menores en Argentina; infecta con mayor frecuencia el pulmón, pero puede pasar al sistema nervioso; aparece después del primer y segundo mes y, en la forma diseminada, su mortalidad se acerca a 100% de los casos; hasta hoy, hay muy poca respuesta al tratamiento; algunas formas se diagnostican por hallazgos específicos en la radiografía de tórax o tomografía de alta resolución; los hemocultivos son siempre negativos, por lo que no constituyen un método diagnóstico confiable; por lo general se debe realizar biopsia transbronquial o quirúrgica. Pneumocistis Carini se presenta con frecuencia, pero con la introducción de la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol durante el primer año (2 tabletas de Cotrimoxazol Forte cada 12 horas, sólo los domingos), la infección ha desaparecido; su mortalidad también es baja y la forma pulmonar, que es la más frecuente en la Argentina, se ha presentado sólo en un caso en los cinco últimos años.

Infecciones parasitarias

Las infecciones parasitarias son muy poco frecuentes, pero es importante mencionar la Enfermedad de Chagas, que se presenta en Argentina, Chile y Brasil. Entre los receptores de trasplante hepático, 3% son Chagas positivo y de 23 casos con esta característica, sólo uno presentó una reactivación grave; por lo tanto, los receptores Chagas positivo se pueden trasplantar, pero antes se debe buscar la parasitemia. El seguimiento se debe realizar dos veces por semana en el período postrasplante inmediato; en caso de reactivación se puede ver compromiso de piel, sistema nervioso central y miocarditis y la biopsia muestra infiltración por parásitos en la hipodermis. El medicamento de elección para el tratamiento es el benznidazol, que puede producir toxicidad hepática, pero con una incidencia razonable.

Recurrencia de Hepatitis C

La recurrencia de la hepatitis C es el principal problema actual de la trasplantología hepática, junto con la falta de órganos, más que el rechazo, las infecciones y los problemas quirúrgicos. La principal causa de trasplante hepático es la cirrosis por virus C; la reinfección ocurre en 100% de los pacientes, pero, a 5 años, sólo 30% de ellos desarrollan cirrosis nuevamente. Si se compara la sobrevida de los pacientes trasplantados por hepatitis C con las demás causas, no se encuentra diferencia en el primer año, pero la mortalidad a 5 años es mayor en el primer grupo; es más, la principal causa de trasplante y retrasplante hepático en la actualidad es la infección por virus C.

En pacientes con virus C, la sobrevida es intermedia entre el cáncer hepático y las otras etiologías. La incidencia de hepatitis C ha aumentado de 17% a 33% en los últimos años y en un tercio de los casos se va a necesitar un retrasplante de 2 ó 3 hígados. No se ha podido lograr que estos pacientes se vuelvan negativos para el virus, tal como se ha logrado con los casos de hepatitis B, ya que tienen mala tolerancia al interferón.

Conclusiones

• La infección es una causa importante de morbimortalidad en el trasplante hepático.
• El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno aumentan la sobrevida.
• El mayor problema es la hepatitis C, pues aún no tiene solución satisfactoria.