Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción revisada y editada de la conferencia dictada en el XXIX Congreso Chileno de Gastroenterología, Santiago, 4 y 5 de diciembre de 2002.
Presidente Sociedad: Dr. Juan Carlos Weitz V.
Se analiza el diagnóstico y manejo de la hematoquezia, en especial, la hemorragia diverticular, del sangrado postpolipectomía y por angiomas. El manejo de la hematoquezia, descartado el sangrado de origen alto, incluye limpieza de colon con polietilenglicol oral, seguida de colonoscopía de urgencia o rectoscopía, que son de alto rendimiento diagnóstico (93%).
Las causas de hematoquezia son múltiples; la más frecuente es de origen diverticular. El sangrado por esta causa puede ser definitivo, presuntivo o incidental. El sangrado diverticular activo se debe tratar con terapia combinada endoscópica (alta tasa de resangrado con tratamiento médico); este tratamiento, que también se indica en divertículos que presentan coágulos, da buenos resultados, con bajas tasas de resangrado. El sangrado postpolipectomía, que ocurre en promedio a los 9 días, es cada vez más frecuente (uso más extendido de esta técnica) y se presenta en especial en casos con úlceras de más o menos 1 centímetro. En la endoscopía de urgencia la mayoría de los casos tienen estigmas mayores de sangrado (80 %) y la tasa de resangrado es baja.
El sangrado por angiomas o angiodisplasias se presenta en mayores, co~ patología agregada importante y son de mayor frecuencia en el colon derecho. El tratamiento endoscópico (coagulación) es eficaz en controlar la hemorragia en 70% de los casos y el resangrado es significativo (30 %).
Además, se señalan las indicaciones de cirugía en casos de hematoquezia: shock refractario a tratamiento médico y sangrado persistente sin diagnóstico.
Finalmente, se destaca que el enfoque con colonoscopía y endoscopía alta han significado una disminución de los costos y un aumento de la eficiencia en el manejo de estos pacientes.
Esta exposición trata el tema de la hemorragia diverticular y del sangrado postpolipectomía y secundario a angiomas.
La hematoquezia grave no es quizás tan frecuente como la hemorragia digestiva alta y se recomienda el manejo en equipo entre un gastroenterólogo y cirujano, aunque la mayoría de estos casos no son quirúrgicos.
La base del diagnóstico es la historia y el examen físico. Es importante asegurarse de que no haya un foco de sangrado alto en un paciente que no haya presentado hematemesis. Lo primero es la resucitación.
Después del manejo inicial y la resucitación, en un paciente que no tenga un foco alto aparente, se puede dar polietilenglicol como purgante oral. Posteriormente se realiza una colonoscopía de urgencia y también, por lo general, una rectoscopía, las que, frecuentemente, revelan la causa del sangrado. En pacientes cuyo foco es menos obvio se realiza un cintigrama con glóbulos rojos marcados con tecnecio o bien, aunque raras veces, una angiografía.
En algunos casos, los pacientes van posteriormente a cirugía; en nuestra experiencia, van con diagnóstico precisado. Este es el enfoque general que se adopta con estos pacientes.
La sonda nasogástrica (SNG) documenta si el contenido gástrico es sangre o bilis. También es útil en los casos en que el paciente no puede beber el purgante. Alrededor de 30 minutos antes del purgante se puede dar un prokinético; el único que se tiene disponible es la metoclopramida, que se puede dar en forma endovenosa antes y repetirla a las cuatro o seis horas.
La única precaución que se debe tomar se refiere a los pacientes con insuficiencia renal crónica, o que están en diálisis, porque puede que se necesite una diálisis después del purgante, antes de la colonoscopía, debido a retención de líquidos.
Hace poco se evaluó el diagnóstico definitivo en un grupo de 235 pacientes que consultaron en el hospital de la UCLA con el diagnóstico de hematoquezia grave. Casi 75% de ellos tenían un diagnóstico colónico hecho con colonoscopía de urgencia, 18% tenían un foco alto, a pesar de no haber presentado hematemesis, menos de 1% sangraban desde el intestino delgado y en 7% no se hizo diagnóstico con este enfoque.
El sangrado diverticular puede presentarse con dolor, hematoquezia y mareos. Una colonoscopía de urgencia realizada después del lavado del colon puede mostrar varios orificios distintos. Como el colon está limpio, con una sonda bipolar que se usa para lavar, se observa si hay algún orificio diverticular que sangre activamente. Como tratamiento puede realizarse inyección con epinefrina y si el divertículo es profundo el mejor tratamiento es la instalación de clips.
En el análisis de las causas de hemorragia digestiva baja en el grupo señalado de 235 pacientes, por etiología, la enfermedad diverticular o diverticulosis fue la más común, seguida por hemorroides, colitis isquémica, úlceras rectales solitarias, úlceras postpolipectomía relacionadas con colonoscopías y remoción de pólipos sésiles, y otras causas como angiomas, etc. Los pólipos ulcerativos y el cáncer presentaron una incidencia de 5%, y la EII es un diagnóstico poco común.
Clasificación
La diverticulosis, como causa de hematoquezia grave, se divide en tres subgrupos distintos:
Manejo
El manejo general del sangrado diverticular grave se resume en resucitación, corrección de la coagulopatía, purgantes, verificación del vaciamiento rectal antes de la colonoscopía. Se usa un endoscopio con agua para irrigación y, al igual que en la hemorragia digestiva alta, lavado y aspiración de coágulos. Tal como en el tubo digestivo alto, se puede usar un tratamiento endoscópico combinado en las zonas con estigmas mayores de sangrado y luego marcar la zona con tinta china.
En cuanto al sangrado diverticular activo, la incidencia, según la presencia de estigmas mayores, es de 38%; es lo que se ve con más frecuencia. Si se deja evolucionar solo y no se trata con endoscopía, como se hacía en el pasado, la incidencia de resangrado con tratamiento médico es de 67%; se debe encontrar el punto de sangrado, en el cuello del divertículo más bien que en la base; puede o no haber vaso o coágulo asociado y se debe considerar el tratamiento combinado, como se recomienda en las úlceras pépticas.
En un paciente con hemorragia grave debida a un vaso visible, es relativamente fácil de tratar por el cuello, más que por la base. Se puede usar termoterapia de baja potencia para coagularlo; el objeto es eliminar el vaso visible.
En aquellos casos en que el divertículo tiene un coágulo que no se puede lavar y sangrado activo, se puede movilizar al paciente, darlo vuelta para que la sangre salga del campo y se pueda lavar para cerciorarse de que ese sea el origen del sangrado.
La incidencia de coágulos adheridos en los divertículos es de alrededor de 31%. Si se tratan médicamente, en 43% de los casos habrá resangrado; por tanto, convendría tratarlos en forma endoscópica. Si se ven los coágulos con sangrado activo, se deben tratar como si fuesen coágulos adherentes, es decir, como en las úlceras: se inyecta epinefrina y si el coágulo no se puede sacar por aspiración u otros medios, se puede usar un asa y luego coagular el pequeño pedículo, que es, generalmente, un vaso.
Resultados
En cuanto a los resultados, las cifras siguientes corresponden a pacientes con sangrado diverticular definitivo. Diecisiete se trataron médicamente, otros 17 se trataron con hemostasia colonoscópica. La edad media de los pacientes era entre 60 y 70 años, todos tenían patología agregada de corazón, pulmones, riñones u otra; hay una proporción creciente de enfermos que habían tomado AINE o Aspirina® últimamente, hasta 29%, y las transfusiones durante la reanimación tuvieron un promedio de 5 unidades. Son pacientes similares, pero lo que no es similar es la proporción en que los pacientes volvieron a sangrar. En el grupo quirúrgico, hubo resangrado durante la observación en 53% de los pacientes y hubo necesidad de transfusiones (más de tres unidades) y cirugía en 35%.
En el segundo grupo de pacientes, que se trató en forma endoscópica (17) sólo uno tuvo un sangrado tan grave que se reconoció como resangrado y fue necesario operar. El tiempo medio al alta fue mucho menor en el grupo endoscópico; esto se parece mucho a lo que se podría prever a partir de la extrapolación del manejo de la hemorragia digestiva alta, por lo que se pueden usar las mismas pautas. La diferencia está en el uso de enema, porque el colon tiene que estar limpio, y se debe disponer de gastroenterólogo para que haga el procedimiento.
Otras condiciones generales del manejo: después de la hemostasia es preciso asegurarse de que el paciente no tome AINE, porque la co-terapia no funciona en el colon. No administrarle al paciente AAS ni ginkgo; ambas son sustancias comunes que se administran con frecuencia al adulto mayor y que son inhibidores plaquetarios. Se debe controlar la constipación con compuestos de fibra y, si es necesario, con laxantes y ablandadores de deposiciones.
Si se comparan los resultados con la literatura, es interesante observar que los pacientes que tuvieron una hemorragia diverticular definitiva y no estuvieron sometidos a cirugía o bien tuvieron hemostasia, 26 de ellos, a los que se siguió hasta tres años, no han resangrado. En el grupo con hemorragia diverticular presunta, que eran 35, dos de ellos resangraron en el largo plazo por terapia con anticoagulantes, y hubo que operarlos. En el grupo con diverticulosis incidental, cuyos diagnósticos eran muy heterogéneos, 33% resangraron. Parecería, entonces, que el buen control a largo plazo es más bien un asunto de manejo médico y no quirúrgico, particularmente si hay patología agregada o son pacientes añosos.
Este cuadro es un problema cada vez más frecuente en los Estados Unidos, con la resección de grandes pólipos sésiles o pediculados que producen grandes úlceras. Hay un número considerable de casos de sangrado postpolipectomía.
Las características clínicas de estos pacientes se parecen a las de los anteriores: pacientes al término de la sexta década, en su mayoría del sexo masculino, y un grupo numeroso que tomaba fármacos que inhiben la coagulación como la Aspirina® (62%), AINE (8%) o cumarínicos. Después de la polipectomía, 75% a 80% de estos pacientes reiniciaron el tratamiento con estos medicamentos, debido a su patología de base, y debieron volver al hospital donde recibieron transfusiones con un promedio de dos unidades antes del enema.
En promedio, el sangrado postpolipectomía ocurrió alrededor de nueve días después del procedimiento, aunque con un rango muy amplio. El tamaño promedio del pólipo fue de dos centímetros y la configuración fue sésil o pediculado; la histopatología, en uno de los casos, dio un cáncer y, en la colonoscopía de urgencia, todos los pacientes presentaron una úlcera de alrededor de un centímetro de diámetro.
En cuanto a estigmas mayores, en estos pacientes hubo una alta frecuencia de estigmas mayores: sangrado activo (23%), vaso visible (23%), coágulo adherente (38%). Más de 80% de estos pacientes recibieron tratamientos endoscópico, porque presentaron estigmas mayores de sangrado en la colonoscopía de urgencia. De hecho, 92% tuvieron tratamiento endoscópico; la tasa de resangrado fue baja, de 8%.
La mayoría de los pacientes (80%) de nuestra serie (100 pacientes) eran mayores y tenían otras patologías agregadas graves, como cardiopatías (60%), la mitad de ellos con valvulopatías; nefropatía (30%), la mitad de ellos en hemodiálisis; y la conocida asociación de cirrosis y diversas enfermedades del colágeno.
La distribución de los angiomas o angiodisplasias, aparte de los síndromes hereditarios, mostró una alta preponderancia en el colon derecho.
A 70% de estos pacientes se les pudo controlar el sangrado con endoscopía y 30% de ellos resangraron después de la hemostasia. Entre los pacientes, 18% se sometieron a cirugía de colon; es el grupo peor. En 60% de los casos, los resultados fueron buenos, frente a 38% en que ocurrió lo contrario.
La frecuencia de complicaciones es baja en sí, pero se estima que 5 % es mucho. Las complicaciones fueron síndromes de tipo post-polipectomía o síndromes post-coagulación. La otra complicación fue el sangrado retardado, que es visible. Si se encuentran lesiones de este tipo en pacientes que no sangran, es recomendable no intervenir.
El mal pronóstico a corto plazo se asoció con mala perfusión colónica, que se ve en pacientes que no fueron transfundidos adecuadamente, tiempos de sangrado anormales y síndromes postcoagulación.
El mal pronóstico a largo plazo se asoció con casos de insuficiencia renal crónica en hemodiálisis, porque estos enfermos tienden a presentar lesiones recurrentes que exigen tratamiento o, por lo menos, observación; pacientes con cardiopatía grave o que tomaban anticoagulantes, que no evolucionan bien; y pacientes que tienen demasiados angiomas en el mismo segmento, hasta unos 25 angiomas en el colon derecho. En este último caso se debe pensar en una hemicolectomía.
Conviene documentar que los angiomas del colon sean la causa del sangrado y la mejor manera de hacerlo es con una colonoscopía minuciosa, si hay buena perfusión de la mucosa colónica, sin muchos narcóticos, con buena volemia. Si son pocos angiomas, se pueden coagular en la misma operación, y si el paciente no tiene insuficiencia renal crónica en hemodiálisis ni valvulopatía con anticoagulantes, tiende a evolucionar mejor.
Como se trata de un tratamiento paliativo, se debe citar a estos pacientes para una colonoscopía de control después de un intervalo personalizado.
El papel de la cirugía es limitado y las indicaciones, en todo paciente con hematoquezia, son las siguientes:
En nuestra experiencia, la indicación más frecuente de cirugía es el sangrado activo de lesiones segmentarias del colon, cáncer, angiodisplasia. Hoy no se operan con tanta frecuencia los casos de divertículos, porque se pueden tratar con endoscopía.
El manejo actual con colonoscopía de urgencia y endoscopía, si es necesaria, ha significado un ahorro de diez mil dólares por paciente, aproximadamente, en comparación con los métodos anteriores que exigían angiografía, observación y cirugía.
En resumen, recomiendo que se analice a los pacientes con hematoquezia grave así como se hace con los pacientes con hemorragia gastrointestinal alta, seguido de aseo colónico y colonoscopía de urgencia. Si la población local se parece a la de los Estados Unidos se podría prever que habrá diagnóstico de colon en más de 70% de los casos; alrededor de 18% con diagnóstico alto y habría que agregar endoscopía digestiva alta, en caso de sospecha o antecedente respectivo Las lesiones del intestino delgado, con este diagnóstico, son muy infrecuentes. Afortunadamente, es raro que con estos exámenes no se encuentre foco (sólo 7% de los pacientes).
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Este texto completo es la transcripción revisada y editada de la conferencia dictada en el XXIX Congreso Chileno de Gastroenterología, Santiago, 4 y 5 de diciembre de 2002.
Presidente Sociedad: Dr. Juan Carlos Weitz V.
Expositor:
Dennis Jensen[1]
Citación: Jensen D. Management of colonic diverticular bleeding. Medwave 2003 Ago;3(7):e606 doi: 10.5867/medwave.2003.07.606
Fecha de publicación: 1/8/2003
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