Resumen

Como decía el gran clínico chileno Antonio del Solar, la diabetes mellitus es una enfermedad muy curiosa y de comportamiento silencioso e hipócrita. Su incidencia está aumentando día a día debido a los cambios demográficos y de los estilos de vida, que determinan un envejecimiento progresivo de la población.

El aumento del sedentarismo y la obesidad, y el desarrollo de hábitos alimentarios inadecuados, incluso comidas pobres en fibra y ricas en ácidos grasos saturados, han producido una verdadera explosión epidemiológica de la diabetes. Los epidemiólogos, especialmente los de los grupos australianos, han proyectado que en el año 2025 el número de pacientes diabéticos se duplicará, en relación con el nivel actual, y llegará a trescientos millones de personas en todo el mundo. Las regiones más afectadas serán los países en vías de desarrollo de África y la América morena, a la cual pertenecemos.

En Chile existen pocos estudios epidemiológicos acerca de la diabetes mellitus tipo 2; algunos de ellos son muy antiguos, como los que realizó nuestro grupo, aunque el estudio CARMEN de Valparaíso es más reciente; ambos dan una prevalencia de aproximadamente 5%. La proyección para el año 2025 en Chile indica que la cifra llegaría a 7,5%, a menos que seamos capaces de revertir esta tendencia.

Los únicos estudios de incidencia de diabetes tipo 1 realizados en forma adecuada y secuencial, publicados en América del Sur, son los que realizó nuestro grupo (Gloria López y el que habla), manejado y conducido por Elena Carrasco, y en ellos se demuestra que en los 12 últimos años la incidencia de este tipo de diabetes se ha duplicado.

Por otra parte, la industria farmacéutica está aprovechando el desarrollo científico biotecnológico para buscar constantemente nuevos medicamentos, mejores insulinas análogas y mejores drogas hipoglicemiantes, pero hasta ahora no se ha podido encontrar la droga hipoglicemiante ideal para el manejo de la diabetes tipo 2. O sea, aún no existe una droga capaz de simular la homeostasis de la glicemia, pero se la sigue buscando activamente.

Dos trabajos muy importantes en este sentido son el DCCT, en diabetes tipo 1, y el UKPDS, en diabetes tipo 2, aunque también están los de Kumamoto y otros. Estos dos grandes estudios han demostrado que el tratamiento intensivo de las diabetes tipo 1 y tipo 2 es capaz de prevenir y retardar, en cierta medida, la aparición de las complicaciones microvasculares, pero no de las complicaciones macrovasculares; en el UKPDS esto se ve muy bien.

En muchos lugares de América Latina se han hecho trabajos de este tipo y todos ellos han demostrado que, en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2, un importante porcentaje de los pacientes ya tienen daño macrovascular. Esa observación fue la base para plantear que la diabetes mellitus no es sólo una enfermedad metabólica, sino una enfermedad fundamentalmente vascular.

Diabetes, una enfermedad vascular

Más de 50% de los pacientes diabéticos tipo 2 mueren de enfermedad coronaria y, si se consideran además los accidentes vasculares cerebrales y la arteriosclerosis de las piernas, la proporción de afectados llega a 70%; o sea, los portadores de diabetes tipo 2 tienen un riesgo elevado de sufrir un infarto agudo miocárdico en algún momento.

La asociación positiva entre enfermedad coronaria o cardiovascular y glicemia postprandial, más que glicemia de ayuno, se describió hace muchos años. Este fenómeno se debe a un hecho fisiopatológico básico que se presenta muy precozmente en la patogénesis de la diabetes tipo 2 y que es la pérdida de la primera fase, o fase rápida, de la secreción de insulina, lo que se traduce en hiperglicemias postprandiales elevadas que hasta ahora no se han podido controlar. Este fenómeno se describió hace más de 30 años.

Varios estudios epidemiológicos han demostrado esta asociación entre hiperglicemias postprandiales y enfermedad coronaria; entre ellos están el DECODE, publicado primero en 1999 y luego en Archives of Internal Medicine hace pocos meses; el DIABETES INTERVENTION STUDY, con una observación y seguimiento de 11 años, y el artículo de Hanefeld publicado en Diabetología, en 1996. Todos ellos demuestran la asociación de las glicemias postprandiales con la enfermedad vascular.

Con respecto a la hemoglobina glicosilada, se cree que se asocia más con glicemias postprandiales. Un estudio del año 1997 también demostró asociación con glicemias de ayuno, pero la relacionó más con glicemias postprandiales, aunque no refleja con fidelidad todas las excursiones glucémicas e hiperglucémicas de las 24 horas.

Por esta razón, en los últimos años se han buscado activamente nuevos fármacos cuya acción sea distinta de la de las sulfonilureas y que actúen más bien como insulinosecretores, es decir, fármacos prandiales que, al ser ingeridos, produzcan en forma precoz una secreción insulínica capaz de controlar la hiperglicemia postprandial. Entre estas moléculas está la que ha desarrollado el laboratorio Novartis: la nateglinida.

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