Resumen

El abordaje del abuso sexual se realiza en fases muy específicas, que deben conocer todos los profesionales que se enfrentan a este problema en forma habitual, entre los cuales los más expuestos son los pediatras especializados en ginecología.

PREVIF es una fundación sin fines de lucro dirigida a la prevención de la violencia intrafamiliar. Tiene su domicilio en el Hospital Luis Calvo Mackenna, donde funciona con un equipo multidisciplinario y atiende sólo casos de maltrato grave. Por estar inserta en un hospital pediátrico, los profesionales pueden acudir a los servicios clínicos cuando es necesario, y a la vez brinda servicio a la población del área oriente de Santiago, que está agrupada en 8 comunas, cuando se pesquisan casos de abuso sexual.

La modalidad de trabajo incluye una primera entrevista con la asistente social y la discusión del caso en una reunión de equipo semanal. Se reciben casos con sospecha de maltrato grave de cualquier tipo, pero esta conferencia se enfocará sobre el abuso sexual.

PREVIF comenzó a funcionar en 1996; desde entonces han ingresado más de 600 casos, de los cuales casi 70% corresponden a abuso sexual. El hecho de estar domiciliada dentro de un hospital pediátrico favorece la derivación desde los profesionales, ya que la red de salud es una forma importante de pesquisa. Por eso, a diferencia de otros grupos que tratan maltrato grave, a PREVIF llega un enorme número de casos de abuso, de los cuales 70% corresponden a niñas y 30% a niños, proporción similar a la que se describe a nivel internacional.

Identidad del agresor
El estudio de la identidad de agresor sexual explica por qué este tema es tan difícil. De 48 casos ingresados a este centro, en 11 casos el agresor fue el padre; en 4, el padrastro; en 7, un pariente; y en 17, un conocido de la familia. Es decir, la gran mayoría de los abusos son cometidos por conocidos o parientes de la víctima. En el resto de los casos no se pudo determinar el agresor, lo que no significa que éste sea desconocido, sino que simplemente no se logró pesquisar, porque el niño o niña se negó a decirlo.

En 23% de los casos, los agresores (11 casos) son menores de edad, todos conocidos o parientes de los niños. Esta cifra es similar a la que aparece en investigaciones internacionales.

Indicadores de abuso sexual

Emocionales
Los indicadores emocionales que presentan los niños abusados son en su gran mayoría inespecíficos y, además, estos niños presentan una mezcla de indicadores. Es frecuente que consulten por síntomas inespecíficos, que muchas veces corresponden a somatizaciones; ésa es su forma de expresarse, ya que no pueden hablar como los adultos quisieran, de manera que la pesquisa es difícil y se logra con el tiempo.

Los síntomas más frecuentes son culpa, miedo, vergüenza y sentimientos negativos hacia los demás y hacia ellos mismos, que es lo primero que se produce y es una de las grandes razones por la que les cuesta tanto hablar sobre el abuso sexual. Esta sintomatología se presenta tanto en niños pequeños como en adolescentes.

Conductuales
Entre los indicadores conductuales no específicos se encuentran una serie de conductas que también se dan en niños o jóvenes con otros problemas: déficit atencional, baja del rendimiento escolar y conductas de desadaptación social. Un número importante de niños abusados sexualmente llegan a los servicios siquiátricos, sea por el abuso o por otras causas.

Los estudios realizados en adultos víctimas de abuso sexual son dramáticos. Un estudio señala que 70% de las pacientes con trastornos graves de personalidad han sufrido abuso sexual en la infancia. Como la pesquisa es baja cuando es un abuso actual, el daño psicológico que se produce es extenso, porque es acumulativo, ya que tarda varios años reconocerlo. A veces la persona lo cuenta sólo cuando se siente capacitada para hacerlo y eso ocurre cuando ya es adulta.

En el caso de la masturbación, si bien se da bastante en el abuso sexual, no es un indicador específico de éste, ya que también se presenta en trastornos ansiosos. La masturbación del niño o niña que ha sufrido abuso sexual ocurre en un contexto distinto.

Indicadores específicos
Se considera como indicador específico el relato coherente del abuso por parte del niño, el que generalmente se pesquisa en sesiones que ocupan entre 4 y 10 meses de trabajo.

El relato es coherente cuando la conducta concuerda con lo que el niño cuenta que sufrió, y además existen indicadores emocionales y conductuales que hacen creíble la ocurrencia del abuso; no es que sea coherente en términos de ilación verbal, como se esperaría encontrar en un adulto. La coherencia del relato está dada siempre por el nivel evolutivo del niño, de manera que es necesario que la determine un evaluador especializado en abuso sexual.

Otro indicador específico es la presencia de prácticas o conductas sexualizadas que no se esperan a su edad. Lo que se ve con más frecuencia en los casos de abuso sexual son prácticas de coito, en general y con pares durante la niñez, introducción de objetos en la vagina o en el ano, masturbación con objetos, masturbaciones compulsivas, pololeo sexualizado precoz, erotización indiscriminada.

Esto es muy interesante, porque este tipo de conductas se encuentra en forma recurrente. Un estudio realizado en 1991 por Friederich, el investigador más conocido en este tema, en 800 niños sin sospecha de abuso sexual, coincide exactamente con las conductas más frecuentes de los niños que ingresaron a nuestro centro. La práctica sexuales orales en niños, sobre todo en menores de 12 años, se da en 0,1% de la población normal, realizar coito en 0,4%, y la introducción de objetos en ano o vagina en 0,9%, es decir, es bajísima. Otras conductas sexuales, como masturbación con la mano o tocarse los genitales, son más frecuentes, de modo que no son específicas para la pesquisa de abuso.

Frente a un relato coherente y a una descripción detallada de este tipo de conductas, ese relato es altamente sospechoso de abuso sexual. Cuando los psicólogos o los evaluadores de niños realizan informes en los que se transcriben descripciones de los niños sobre abusos sexuales, lo hacen con este nivel de especificidad.

Investigación del abuso sexual

Es muy amplia y compleja, y para llevarla a cabo en forma eficiente se necesitan algunos elementos indispensables, además de la evaluación psicológica del niño.

En primer lugar, es necesario que la derivación sea confiable y establezca claramente qué fue lo que llevó al profesional a sospechar que existe abuso, mediante descripciones textuales de lo que ha escuchado u observado, y, en lo posible, por escrito.

Otro elemento indispensable es que exista una buena comunicación entre los profesionales que trabajan en el caso. La gran dificultad de trabajar en este tema es que cuando el profesional se pone en contacto con un abuso, de inmediato entra a formar parte del círculo o red que se teje alrededor de éste, y se lleva el caso para la casa. La única posibilidad de que este trabajo sobreviva es que exista una buena coordinación, de manera que cada profesional pueda realizar adecuadamente la investigación en el área que le corresponda, sea médica, social, legal, psicológica o social, además de otras áreas muy especializadas.

Finalmente, es importante que la investigación sea concluyente, para que se puedan tomar las medidas pertinentes o desechar la sospecha. En algunos casos, la sospecha de abuso se mantiene durante meses sin que se pueda llegar a una conclusión, pero un caso sospechoso no debe cerrarse hasta que el equipo de salud tenga una razón realmente válida para hacerlo.

Evaluación sicológica en casos de sospecha de abuso sexual
La evaluación sicológica se apoya cuatro puntos básycos. El primero es el relato del niño, que muchas veces se entregado por partes, fragmentado, minimizado o en forma incompleta. Este relato se obtiene en 4 a 10 sesiones de trabajo.

Luego viene la evaluación psicológica, que sirve para pesquisar daño emocional. Es importante aclarar que las herramientas tradicionales o pruebas psicológicas con las cuales se evalúa no son instrumentos de pesquisa específicos para el abuso sexual, sino que se utilizan el test de Rorschach, pruebas gráficas y pruebas de personalidad que no son específicamente para pesquisar abuso, pero ayudan en la evaluación.

El tercer aspecto muy importante es que se debe obtener la información necesaria para las medidas legales. Cuando se obtiene el relato de un niño abusado, el profesional debe tener presente que está trabajando en un hecho que conlleva la penalización de un delito, de modo que este relato constituye una evidencia que se puede utilizar en el ámbito legal y, además, en cuarto lugar, que la información obtenida se puede utilizar en el área de reparación terapéutica. La confección de los informes será de utilidad en estos dos sentidos.

Informe de evaluación psicológica
El informe de evaluación que se entregará al juzgado se realiza mediante un protocolo de entrevista que se debe seguir fielmente para que sea validado. Esto no quiere decir que los jueces necesariamente lo validen, pero se está trabajando en este aspecto, ya que la confección de informes de este tipo es un trabajo pionero en Chile.

Con respecto al uso de la evaluación psicológica en el tratamiento de reparación, se sabe que el abuso sexual es sumamente traumático desde el punto de vista psicológico, pues deja a los niños muy dañados. Parte de la evaluación tiene que ver con evaluar la capacidad parental del adulto a cargo. La experiencia en el centro indica que para lograr avanzar con el niño se necesita la compañía de un adulto, cualquiera que sea, de hecho, con frecuencia no es ninguna de las personas más cercanas al niño.

Los niños y niñas que son abusados sexualmente no tienen buenas relaciones con sus madres. Con frecuencia el niño está al cuidado de terceras personas; en la práctica, la madre ha delegado el cuidado del niño; hay distancia afectiva entre ambos y la madre no confía ni en lo que dice el niño ni en su conducta, es decir, la relación madre-hijo es de baja calidad.

Alrededor de 60% a 70% de las madres se ajustan a esta caracterización; tienen una relación de baja calidad con sus hijos e hijas, su capacidad parental no es óptima y en algunos casos la relación está altamente dañada, lo que produce una distancia afectiva que deja al niño o niña más vulnerable al abuso. Otras veces, deteriora esta relación el mismo abusador al iniciar la práctica del abuso; el abusador se da cuenta de que existe un terreno débil, se introduce en él, escinde la relación y abusa al niño.

El tipo de adulto que está a cargo del niño con sospecha de abuso es uno de los motivos de la frustración de los profesionales que trabajan en este campo, los que sufren decepciones y se impacientan cuando el adulto acompañante no coopera, lo que constituye más bien la regla que la excepción.

Los adultos a cargo de estos niños generalmente son temerosos y tienden a negar o a minimizar el abuso, porque las consecuencias que tiene su reconocimiento en el plano psicológico, social y legal son muy temidas, de modo que no cooperan fácilmente y se muestran desconfiados frente a los profesionales que insisten en investigar lo que para ellos es un problema y que no quisieran mirar.

Buen número de estos adultos proviene de familias disfuncionales. En un estudio realizado en nuestro centro se encontró violencia en la pareja e historia de abuso sexual en un tercio, por lo menos, de las madres de estos niños. En estudios canadienses se describe que en 40% de las familias en las cuales hay violencia entre los padres hay problemas de maltrato grave en los niños.

Es necesario destacar la conducta que se debe seguir cuando se produce la sospecha de abuso en un niño. En primer lugar, debemos imaginarnos lo difícil que es para el niño hablar del asunto, cuando ya es difícil para los jóvenes hablar con los adultos, más aún de un tema tabú como es la sexualidad. Para que a un niño abusado se le escuche hay que sospechar, en primer lugar, y luego estar dispuesto a ir un poco más allá y averiguar qué pasa.

Existen prejuicios sociales muy fuertes sobre este problema y es necesario convencerse de que existe para poder pesquisarlo. Hay una especie de mecanismo de negación: “esto es muy feo, prefiero no verlo”, que lleva a las personas a poner en duda su percepción y a desechar la sospecha tempranamente.

Por otra parte, debemos tomar en cuenta que los niños no van a contar fácilmente este problema, y que sólo 16% de ellos tendría evidencia médica, según consta en el manual de la Asociación Americana de Pediatría. Esto significa que un alto porcentaje de los niños que sufren abuso sexual no tiene evidencia médica, lo que los psicólogos denominan “evidencia dura”, de manera que queda un amplio rango en el que sólo va a existir evidencia psicológica pesquisable en la evaluación.

Este problema lo deben abordar y tratar profesionales especializados en el tema dentro de un equipo multidisciplinario, por el bien de los propios profesionales que se ven enfrentados a un problema que no es bienvenido en ninguna instancia ni institución. Así se puede abordar el asunto desde distintos ángulos, aumentando las probabilidades de éxito en la pesquisa.

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