Resumen

La sospecha de abuso sexual en un menor pone al médico en una situación complicada, ya que a nuestra sociedad le ha costado mucho asumir este problema, a diferencia de los países desarrollados, que lo hicieron hace 20 ó 30 años. En estos países se describen altos índices de abuso sexual, a tal punto que según la Academia Americana de Pediatría es el problema emergente de mayor impacto y volumen en la edad pediátrica.

En Chile, si se considera que una de cada tres familias vive en un ambiente de violencia intrafamiliar, es probable que existan más casos que los que se diagnostican. Los datos disponibles indican que 57% de las víctimas de violación tienen entre 5 y 15 años de edad, y que 70% de las violencias contra niñas y adolescentes ocurren en el entorno familiar.

En un trabajo de Florenzano, en el que se encuestaron más de 365.000 adolescentes en Santiago, se observó que 14,4% de las niñas y 2,1 % de los varones había sufrido abuso sexual. Por otra parte, en nuestra unidad, alrededor de 10% de las consultas nuevas en el transcurso de un año corresponden a abuso sexual.

Estos antecedentes dan a entender que sólo se está detectando la punta del iceberg, y que una gran parte de estos graves hechos pasa frente a los ojos de los médicos y de la sociedad sin que nadie los vea. La única manera de evitar que esto siga ocurriendo consiste en tomar conciencia de que el problema realmente existe.

Diagnóstico
El diagnóstico es muy complejo, pues generalmente plantea un verdadero enigma y para resolverlo se necesita un trabajo multidisciplinario. No basta la acción de un solo profesional, porque se trata de un asunto secreto entre la víctima y el abusador, que ocurre dentro del ambiente familiar y en el cual todos tratan de ocultar la situación para evitar la destrucción de la familia.

Es importante reunir los elementos anamnésticos preguntando con mucha cautela, porque si se realiza la entrevista en mala forma se puede perder la oportunidad de hacer el diagnóstico. Existen técnicas para preguntar adecuadamente.

Se ha dicho que muy pocas veces existen en el examen físico elementos específicos que permitan diagnosticar con certeza el abuso sexual, pero existen elementos de laboratorio que pueden apoyar el diagnóstico y que generalmente no se utilizan, sea por problemas técnicos o porque se piensa que la incidencia de pesquisa de bacterias es muy baja. Es necesario cambiar este punto de vista y pensar que cuando se pesquisa una bacteria se está solucionando el problema de un niño.

Antes se creía que el abuso sexual no era frecuente y sólo se diagnosticaba aquello que era tan evidente que ya no se podía evadir el problema.

Motivos de consulta
En el año 1996 se hizo un análisis retrospectivo de 28 pacientes en las que se había diagnosticado abuso sexual; se observó que la mayoría de las veces el motivo de consulta era por otras causas.

En el año 2000, a pesar de tratarse de una unidad especializada, 40% de los casos consultaron por vulvovaginitis, de modo que frente a este diagnóstico siempre se debe tener presente la posibilidad de abuso sexual. Hay casos evidentes por señales de violación, embarazo y trastornos de conducta.

En el año 2001 hubo más genitorragias en las que se llegó al diagnóstico de abuso sexual, pero no es lo habitual.

También se ven con cierta frecuencia pacientes derivadas desde nefrología por disuria con urocultivos reiteradamente negativos. En la casuística de 1996 hubo un caso, pero en los años 2001-2002 parece que hay más pacientes que llegan por estos síntomas.

Examen físico
La mayoría de los autores señala que los hallazgos del examen físico son inespecíficos y que en la mayoría de las pacientes no se encuentran evidencias físicas.

La Academia Americana de Pediatría clasifica los hallazgos de la siguiente manera:

• Inespecíficos: erosiones, vulvovaginitis, himen amplio.
• Sospecha de abuso sexual: cicatriz himenial, escotadura, himen adelgazado, lesiones de la horquilla o enfermedad de transmisión sexual.
• Casos de certeza de abuso sexual: embarazo, hallazgo de semen, espermios, fosfatasas ácidas, gonorrea, que se considera 100% de certeza, presencia de VDRL positivo más allá del período de recién nacido, VIH positivo.

En 1996 no se pesquisaban estas alteraciones. En 2000 la pesquisa mejoró bastante, gracias a la incorporación de un colposcopio y a un mayor interés y experiencia en la búsqueda de elementos sospechosos. En 1996, la mitad de las pacientes tenían un examen físico normal; en cambio, en 2000 sólo 30% de los casos estaban normales; en el resto se encontró algún grado de alteración, específica o inespecífica.

Microbiología en abuso sexual
La Academia Americana de Pediatría establece que la presencia de las bacterias de la gonorrea y la sífilis serían de certeza diagnóstica de abuso sexual más allá del período de recién nacido.

La presencia de Chlamydia también es diagnóstica, pero no de certeza. Las Tricomonas, el condiloma y el herpes genital también son indicios sospechosos de abuso sexual.

Entre los años 1996 y 1998 se hizo un estudio de algunas bacterias que no están dentro de las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, como los Micoplasmas urogenitales. Estas bacterias no son difíciles de pesquisar, su detección no tiene un costo tan elevado y los cultivos son relativamente fáciles de realizar.

El estudio abarcó a 125 niñas prepuberales y 103 niñas puberales. En el primer grupo de niñas 25% tenían antecedentes de abuso sexual, y en el segundo grupo, 31% habían sufrido abuso o tenido actividad sexual.

En las niñas prepuberales, la presencia de Ureaplasma urealyticum fue significativamente mayor en el subgrupo con antecedente de abuso sexual, en comparación con el subgrupo sin este antecedente, en el cual se detectó sólo en una niña, lo que sugiere que la presencia de esta bacteria en niñas prepuberales tiene un alto valor predictivo de abuso sexual.

En cambio, en las niñas puberales hubo diferencias porcentuales, pero no estadísticamente significativas. No está claro lo que pasa con estos microorganismos en la pubertad; quizás al cambiar el ambiente biológico se da la condición para que aparezcan, o quizás el estudio no se hizo bien en cuanto a la pesquisa de la actividad o abuso sexual.

Con respecto al Mycoplasma hominis, éste se encontró sólo en las niñas prepuberales que habían sido abusadas. En las pacientes puberales apareció en 7 de las niñas abusadas, pero la diferencia no fue significativa; sin embargo, en el seguimiento posterior, 2 pacientes que negaron el abuso, cuando se encontró el Micoplasma decidieron contar que sí les había ocurrido.

Con respecto a Chlamydia, en el mismo estudio con 100 pacientes prepuberales que habían consultado por vulvovaginitis, algunas con hallazgos sospechosos de abuso sexual, se tomaron muestras para PCR, que fueron positivas en 3% de los casos. Las tres niñas tenían ocho años de edad en ese momento y negaron el abuso sexual, pero éste después se confirmó en dos de ellas. Por lo tanto, ante la presencia de un microorganismo sospechoso es necesario seguir insistiendo y eventualmente estudiar el aspecto psicológico de las pacientes, para obtener la información en casos muy difíciles.

Se concluyó que el Ureaplasma urealyticum se aislaba significativamente más en niñas puberales que prepuberales, sin que se lograra precisar la causa, y que en las niñas prepuberales su presencia estaba relacionada con la probabilidad de abuso sexual, al igual que el hallazgo de Mycoplasma hominis.

En cuanto al estudio de laboratorio, en el año 1996 sólo había pesquisa de gonorrea, que da sintomatología clínica evidente, y de Trichomona vaginalis, con lo que se encontraba 25% de pacientes con enfermedades de transmisión sexual (ETS). En 2000, en cambio, la pesquisa de ETS alcanzó a 51,8% de las niñas abusadas. La incorporación de los Micoplasmas urogenitales aumentó la pesquisa de ETS, y a través de ésta, del abuso sexual.

En 1996 hubo 35% de pacientes con historia positiva de abuso, la que en 2000 alcanzó a 48%. Hubo hallazgos específicos en el examen físico en 21% de los casos en 1996, y en 55% de los casos en 2000. En cuanto a las ETS, la pesquisa aumentó de 25% a 51,8 % en 2000.

Siguiendo las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría, si hay historia de trastornos de conducta, con examen físico normal y laboratorio negativo, es decir, si el caso es más o menos sospechoso, pero no se encuentra nada claro, la paciente se deriva a psicología y se sigue controlando en busca de alguna evidencia.

Si no hay historia, el examen físico es inespecífico y la sospecha es muy baja, no va a psicología, pero se sigue controlando.

Cuando no hay historia y en el examen físico aparecen signos específicos, la sospecha pasa a ser alta, y la paciente se deriva al equipo encargado de buscar el antecedente.

Cuando la historia es positiva, se considera muy válido el relato de la niña, de modo que aunque los hallazgos sean inespecíficos y el laboratorio sea negativo la sospecha es alta, y se deriva de inmediato al equipo de PREVIF.

Cuando la historia es negativa, pero hay laboratorio de certeza, como en el caso de la gonorrea, la sospecha es muy alta, por lo que se deriva inmediatamente, al igual que cuando existe una ETS tipo Chlamydia, Mycoplasma o Trichomona.

El papel de los ginecólogos infantiles es aportar datos para que el tema se desarrolle y ofrecer elementos objetivos para la validación judicial de los casos, ya que no sirve de nada diagnosticar si los jueces no se convencen de que esto es cierto y si a la vez no se entrega apoyo al niño. Si se diagnostica abuso sexual, el niño o niña lo cuenta todo y después nadie le cree, se le causará un gran daño.

Desafíos futuros

El primer desafío para nuestro equipo y para todos los que trabajan en ginecología infantil, consiste en capacitarse para la entrevista del paciente, de modo de no provocar un cierre temprano de éste o su familia, ya que en ese caso lo más probable es que no se devele el abuso hasta llegar a la adolescencia o la edad adulta.

También es importante la capacitación en el examen físico. Incluso los especialistas en el tema todavía tienen mucho que aprender, pero también deben capacitarse los médicos generales, los pediatras y todos los médicos que trabajan en Urgencias, para saber hacer una observación precisa de los genitales externos y saber diferenciar de otras patologías ginecológicas. Suelen ocurrir errores, por ejemplo, cuando el médico de urgencia diagnostica siempre abuso sexual en caso de genitorragia, ya que no todas éstas se deben a esa causa. O bien, si el médico no conoce la forma del himen, al ver un orificio puede pensar que es una violación. A los especialistas les corresponde capacitar a los otros médicos.

También se debe desarrollar investigación sobre la anatomía de los genitales externos de las niñas a diferentes edades. Todos los autores que han desarrollado experiencia en otros países han tenido mucha dificultad con esto, y a nivel nacional no existe experiencia.

Es necesario desarrollar investigaciones microbiológicas en grupos más grandes de pacientes para establecer el valor predictivo de abuso sexual ante el hallazgo de algunos microorganismos. Por ejemplo, la presencia de Mycoplasma hominis es muy indicativa de abuso sexual, pero nuestro trabajo tiene un problema metodológico: el número de niñas prepuberales debería subir a 200 pacientes, que es lo recomendado por los estadísticos, para demostrar realmente el valor predictivo.

Se debe desarrollar nuevas técnicas de estudio microbiológico, como la técnica de PCR, ya que una PCR positiva de Chlamydia, por ejemplo, sería un elemento valioso para llegar al diagnóstico de abuso sexual y permitir el trabajo de los psicólogos y asistentes sociales. En este momento, para el juez sólo el cultivo es 100% diagnóstico. Con la técnica de PCR la muestra es mucho más fácil de obtener, se puede dejar guardada, no exige transporte inmediato ni necesita medio de transporte. El inconveniente es que es más cara.

Por último, es importante saber que todas las personas que trabajan en el tema de abuso sexual van a tener muchas dificultades. Lo primero es creer que el problema existe, para poder plantearlo, porque muchas veces la madre va a amenazar con demandarnos ante la justicia o ante la opinión pública por intentar destruir a su familia, o al menos va a decir que estamos equivocados y que no es verdad lo que estamos viendo. El médico debe estar preparado para hacer frente a la incredulidad, la hostilidad y el hostigamiento de la sociedad.

La gente no quiere creer en el problema, porque no le conviene, de modo que se corre el riesgo de sentir la indiferencia y el silencio de los demás. La sociedad no quiere saber del problema, porque es demasiado complicado y porque ocurre a nivel intrafamiliar, donde muchas veces el agresor es el padre, de modo que la denuncia causa un verdadero desastre. Por eso es frecuente que el profesional sienta que está haciendo daño si no está totalmente seguro del caso, pero siempre se debe considerar que dejar pasar un abuso sexual es más dañino que equivocarse y diagnosticarlo de más.

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