Resumen

Introducción

Pocos estudios avalan la resucitación hemodinámica con soluciones hipertónicas. Ni en trauma, ni en quemados ni en cirugía se ha observado mejoría en cuanto a pronóstico y mortalidad con el uso de solución salina hipertónica. Lo que sí está claro es que las soluciones hipertónicas son eficaces en reducir la presión intracraneana. El beneficio de una solución hipertónica depende del coeficiente de reflexión y de la indemnidad de la barrera. La solución hipertónica, clínicamente, tiene resultados positivos, con efectos muy similares al manitol, aunque aún no se sabe exactamente dónde actúa. El efecto sobre la presión intracraneana es transitorio y no es eficaz en todos los tipos de lesiones cerebrales. La solución hipertónica, además, podría tener efectos favorables sobre la respuesta inmune, incluso la proliferación de linfocitos T y la reducción de la translocación intestinal de bacterias, pero también se ha demostrado que podría aumentar o disminuir la citotoxicidad de los neutrófilos, según la dosis. En conclusión, todavía se debe tener precaución con el uso de soluciones hipertónicas y faltan más estudios al respecto.

Uso de soluciones salinas hipertónicas

El tema de esta exposición es el uso de soluciones hipertónicas en la unidad de cuidados intensivos. La mayor parte de mi trabajo se desarrolla en la unidad intensiva neurológica, pero también me referiré a sus usos en trauma, en quemados y en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Los datos que avalan la resucitación hemodinámica con soluciones hipertónicas no son buenos, a pesar de que se han hecho varios estudios sobre el tema, de manera que es preciso tomarlos con cautela.

Hay quienes dicen que la hipotermia, como nadar en un océano hipertónico, sería útil en gran cantidad de lesiones. Se reconoce la utilidad de la hipotermia posterior al paro cardiorrespiratorio, pero, pese a que hay muchos estudios sobre el uso de soluciones salinas hipertónicas, ninguno ha demostrado grandes beneficios en comparación con los controles, por lo que, antes de dejarse empujar y lanzarse a ese medio hipertónico frío, pido un poco de cautela.

La teoría que está detrás del uso de soluciones salinas hipertónicas parte de la observación de que, luego de la infusión de manitol endovenoso (que representa una solución hipertónica), se retira agua desde el compartimiento extravascular y disminuye el contenido total de agua en los tejidos. Lo anterior depende de la indemnidad de la barrera, en el caso del cerebro, la barrera hematoencefálica, o de otra barrera en cualquier órgano que la tenga. La solución salina hipertónica crea un gradiente de difusión para el agua. En un cerebro dañado, si la barrera hematoencefálica no está totalmente íntegra o en otros lechos vasculares en que las células endoteliales no estén bien juntas, por ejemplo el intestino, el efecto de este tipo de soluciones será menor; la mayor parte de los iones irán al espacio extravascular y tendrán el efecto opuesto, es decir, retirarán agua del plasma.

El beneficio potencial de una solución hipertónica descansa en el coeficiente de reflexión, este coeficiente indica la capacidad de un ión particular para extruirse a través de una barrera permeable o selectiva. El manitol, por ejemplo, tiene un coeficiente de reflexión de 0,9, es decir que 90% de la solución permanecerá en un lado de una membrana selectiva; la urea, 60%; el glicerol, 50%. En estos casos, muchas sustancias cruzarán la barrera y tendrán un efecto menor. La solución salina hipertónica tiene un coeficiente de 1, es decir, siempre que la barrera esté intacta, el ión se extruye por completo; tiene entonces el potencial de ser un mejor agente osmótico que algunos de los otros que se usan.

La solución fisiológica con NaCl al 0,9% tiene una osmolalidad de aproximadamente 300; la solución de Ringer, un poco menos; y luego hay un diversas soluciones hipertónicas al 3%, 7,5%, incluso 23%. Más adelante veremos algunos casos en que la hemos usado, en comparación con la osmolalidad del manitol. El manitol al 20 ó 25% es aproximadamente equivalente a la solución salina hipertónica al 3%.

Está claro que las soluciones hipertónicas son eficaces en reducir la presión intracraneana. En animales que han sufrido una lesión cerebral grave por congelamiento, con Ringer lactato aumenta la presión intracraneana, pero en animales tratados con Ringer lactato hipertónico, la presión intracraneana baja significativamente.

No se sabe exactamente dónde actúa. La mayoría de los tratamientos en lesiones cerebrales no actúan sobre la zona dañada, sino sobre la que está indemne. En un estudio, Zornow y sus colegas (Acta Neurochir Suppl 1990,51:324), en el que se indujo una lesión por frío en el cerebro de un animal, observaron distintas zonas del cerebro, tanto en el lado dañado como en el indemne, cuando los trataron con soluciones hipertónicas. En el lado sano, el peso específico es más alto con solución salina hipertónica. El peso específico más alto significa que existe menos agua en la zona; esto se observó en todas las zonas: frontal, central y posterior. El peso específico es mucho menos, es decir, hay más agua, cuando se usa ringer lactato simple. En el lado dañado, la acción de la solución hipertónica empeoraría la situación; hay más agua en esta zona que en animales tratados con ringer corriente. Esto conduce a pensar que quizás la solución salina hipertónica entra a la zona por donde la barrera hematoencefálica está dañada, y el edema aumenta.

La solución hipertónica, clínicamente, tiene resultados positivos, con efectos muy similares a los del manitol. Al comparar solución fisiológica con manitol o con solución salina hipertónica, se nota que la solución hipertónica logra una disminución de la presión intracraneal parecida a la que se obtiene con el manitol. El efecto es transitorio.

Muchos estudios en animales han demostrado un efecto positivo de la solución salina hipertónica sobre la presión intracraneana y el edema cerebral; también se han encontrado efectos positivos en el flujo sanguíneo cerebral y en el transporte de oxígeno al cerebro. De estos estudios, pocos se han realizado en seres humanos y muy pocos se han controlado.

En uno de los primeros estudios sobre el efecto de la solución hipertónica en niños con traumatismo encéfalo craneano, se administró solución fisiológica o solución salina hipertónica al 3% (10 cc/kg) y se midió la presión intracraneana. En el grupo control, que recibió solución fisiológica, no hubo grandes cambios en la presión endocraneana al inicio y al final, pero, en muchos de los pacientes que recibieron solución salina hipertónica al 3%, se observa una notable disminución de la presión intracraneana.

¿Cuál es el margen de tiempo para el tratamiento? En un paciente con hipertensión endocraneana se administra un bolo de solución salina hipertónica y en pocos minutos se ve una disminución dramática de la presión intracraneana, efecto que a veces se puede mantener durante muchas horas.

En un estudio clínico del hospital Johns Hopkins, se intentó administrar solución salina hipertónica al 23% a pacientes que tenían hipertensión endocraneana refractaria a manitol, hiperventilación e, incluso, a coma barbitúrico. Posterior a la administración de un bolo de solución salina hipertónica al 23%, se observó que la presión endocraneana disminuyó en forma notable en casi todos los pacientes, aunque la duración del efecto no fue uniforme. En algunos pacientes, la reducción duró hasta 6 ó 7 horas; pero este estudio no es un estudio controlado.

Radiológicamente se observan diferencias y correlaciones con el tratamiento. En un paciente con hemorragia frontal y accidente isquémico frontal, además de edema y una desviación de la línea media, después de tres días de tratamiento con solución salina hipertónica hubo una disminución de la desviación, se abrieron los espacios de líquido cefalorraquídeo y no hubo aumento aparente del edema perilesional.

Se ha notado una relación inversa entre la concentración de la solución salina y la presión endocraneana; al disminuir nuevamente la natremia, hay un nuevo aumento de la presión. Si posteriormente se aumenta la natremia, la presión vuelve a bajar. Lo anterior quiere decir que hay un potencial efecto de rebote si se detiene la terapia con solución salina hipertónica. Un ejemplo de esto se vio en un paciente traumatizado que presentaba edema cerebral y una desviación de la línea media; se le trató con solución salina hipertónica. Entre tanto, se formó un hematoma, pero hubo resolución del edema y de la desviación, y se despejaron los espacios de LCR que antes no se observaban. En este punto del tratamiento, se suspendió la infusión de solución hipertónica y la natremia disminuyó. En la tomografía de control, a las 24 horas, se volvió a observar la desviación, el edema y una disminución de los espacios de LCR, es decir, un efecto de rebote potencialmente peligroso.

El tratamiento con soluciones hipertónicas no tiene la misma utilidad en todos los tipos de lesiones cerebrales. En un estudio se concluye que, en lesiones traumáticas y edema post quirúrgico, hay una relación inversa entre la natremia y la presión intracerebral a lo largo del tiempo. En cambio, en las hemorragias intracerebrales no traumáticas y en lesiones isquémicas, la natremia no influiría en la presión intracraneana. De lo anterior se deduce que en ciertos casos no convendría el uso de solución hipertónica.

Se cree que las soluciones hipertónicas actuarían de muchas maneras. Aumentarían la presión arterial media y podrían tener también un efecto en las células endoteliales que mejoraría la perfusión cerebral. Tanto el aumento de la presión endocraneana como la disminución en el edema pueden aumentar la presión de perfusión cerebral por medio de dos mecanismos: el aumento de la presión de perfusión y la disminución de la resistencia o la presión intracraneana. También puede haber un efecto sobre la función celular debido al uso de solución hipertónica. Todo lo anterior mejoraría la función cerebral y el pronóstico. Otros estudios en curso están dirigidos a estudiar el pronóstico de pacientes tratados con soluciones hipertónicas, pero son muy pocos los estudios controlados.

Hay estudios en humanos en los que se ha investigado el rol de la solución hipertónica fuera del cerebro, como una herramienta de resucitación en trauma y quemados en estados de hipotensión. Vassar y Holcroft han realizado varios estudios durante los últimos nueve años, usando solución salina hipertónica al 3% y 7,5% , y al 7,5% con dextran en pacientes con traumatismo encéfalo craneano o politraumatizados. Estos estudios han sido uni o multicéntricos y la mayoría fueron aleatorizados con un grupo control recibiendo ringer lactato. Todos estos estudios muestran una mejoría en la presión arterial en comparación al ringer, sin embargo no hay mejoría significativa en la sobrevida.

Un solo estudio ha tomando el pronóstico del paciente como medida de la eficacia de la solución hipertónica en traumatizados y no demuestra beneficios por el uso de solución salina hipertónica, frente al control. Muchos estudios se han centrado en trauma, quemaduras y cirugía, pero en ninguno se ve un resultado mejor con solución salina hipertónica, en cuanto a pronóstico y mortalidad.

La solución salina hipertónica sí tiene un efecto, según un estudio con pacientes sometidos a cardiocirugía, en quienes se usó solución salina hipertónica y sus efectos se compararon con control. Poco tiempo después de la infusión de solución salina hipertónica, se vio un aumento de la volemia, y lo mismo ocurrió con la combinación de solución salina hipertónica y dextrán. Este estudio también demuestra que si se administra la solución salina hipertónica sola, los efectos son transitorios, pero si se administra con dextrán, aquéllos son más duraderos. Se piensa que este resultado se debe a que la solución salina hipertónica, como todas las soluciones salinas, saldrá del vaso sanguíneo hacia los tejidos y que algo con dextrán se mantendrá en el intravascular durante un tiempo más prolongado.

Un estudio reciente demuestra un posible beneficio del uso de solución salina hipertónica, aparte de sus efectos en la volemia y de sus efectos como solución de resucitación. Tendría el potencial de aumentar la proliferación de linfocitos T, podría revertir la inhibición de células T, reducir la adhesión de neutrófilos al endotelio, reducir la translocación intestinal de bacterias y aumentar el potencial citotóxico de los neutrófilos sobre las bacterias.

En otro estudio se comparó la solución salina hipertónica con solución ringer como solución de rescate, en animales en shock y sometidos a endotoxina. Se estudió los niveles de pérdida de albúmina transpulmonar, que es un signo de síndrome de perdida capilar. En un animal de control o sham, lo mismo que en un animal que acaba de entrar en shock, las pérdidas son mínimas; si luego se agregan endotoxinas, hay una pérdida más elevada a través del territorio pulmonar. Con el uso de ringer lactato en la resucitación del animal, se obtiene un gran aumento de la pérdida pulmonar de albúmina; pero, al usar solución salina hipertónica, se pueden reducir estas pérdidas casi hasta el nivel del control. Por lo tanto, habría algún beneficio en el uso de la solución salina hipertónica, tal vez a nivel endotelial. No hay mejoría aparente en la fagocitosis leucocitaria y, de hecho, parece que la solución salina hipertónica puede inhibir la citotoxicidad de neutrófilos, según la dosis que se use.

En términos de adhesión leucocitaria, en un estudio, los animales recibieron un shock espinal y se obtuvo evidencia microscópica para cuantificar los leucocitos adherentes, que es un signo de trombosis post lesión. Los animales operados con un procedimiento sham (controles) mostraron pocos leucocitos adherentes, pero los animales sometidos a un shock espinal y no tratados tenían mayor número de leucocitos. En los animales tratados con solución salina hipertónica, los leucocitos adherentes fueron casi normales. Luego, puede existir un efecto en la adherencia de leucocitos a nivel endotelial que podría evitar que la reacción inmune lleve a trombosis.

El uso de una solución salina hipertónica puede inhibir la acción de las células T. Según un gráfico de la producción de IL2 a partir de los linfocitos T cultivados, comparando solución salina hipertónica con soluciones isotónicas, las hipertónicas aumentan inmediatamente su producción de IL2 y habría un efecto estimulante; si luego se agrega suero de pacientes traumatizados, se produce una reducción en la producción de IL2 por parte de las células control, pero, en presencia de soluciones hipertónicas, se puede preservar la producción de IL2. La producción de IL2 se mantiene en presencia de soluciones hipertónicas, comparada con las isotónicas, cuando las células se exponen a IL4. La producción de IL2 es más alta con las soluciones hipertónicas en células T expuestas a TGF beta, a IL10 y a prostaglandina E2. Habría, pues, un beneficio potencial de las soluciones hipertónicas en la función celular.

Como ya se dijo, faltan estudios reales que demuestren un descenso cualitativo en la translocación bacteriana intestinal; no hay mejoría aparente en la fagocitosis leucocitaria y, de hecho, la solución salina hipertónica podría inhibir la citotoxicidad de los neutrófilos, según la dosis usada. Todavía conviene mostrar cautela, debido al daño potencial que producen las soluciones hipertónicas, incluso a nivel celular.

Por ahora no está claro si debemos usarlas o no, y conviene tener cuidado e informarse sobre los futuros estudios al respecto.

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