Resumen

Introducción

Hoy, como médicos intensivistas, tenemos grandes desafíos en relación a como mejorar la calidad del cuidado de nuestros pacientes. Debemos estar más involucrados en la distribución de los recursos, aumentar nuestro conocimiento científico y en nuestro quehacer científico debemos manejar potenciales conflictos de interés entre la industria y la ciencia médica. Debemos trabajar en colaboración para elevar al máximo el cuidado del paciente, ser respetuosos entre nosotros y participar en la autorregulación. Hoy la medicina basada en evidencia nos obliga a evaluar cual es la forma óptima de hacer medicina, la más costo eficaz y la que mejore los resultados de los pacientes. Actualmente existen varias amenazas para nuestro trabajo, tales como el financiamiento profesional, institucional o de la industria. Para ir avanzando hacia el futuro debemos convertirnos en expertos en manejo de poblaciones, no solamente tenemos que guiar, sino que también construir, debemos liderar los equipos que están a cargo de los pacientes, tenemos que integrar el manejo de los sistemas de información en soluciones de manejo de los pacientes y debemos conocer también como manejar mejor los recursos clínicos.

Antecedentes

Todos debemos redefinir métodos apropiados de la medicina de cuidados críticos. Enfrentamos también algunas dificultades técnicas, pero también es necesario considerarlas en el marco del ejercicio ético y en la atención que, en algunas sociedades, puede de hecho aparecer inconveniente. Por último, es importante que nos concentremos en la justicia social y entendamos que una distribución justa de recursos de salud debe formar parte integrante de nuestra responsabilidad como médicos y proveedores de atención crítica. Es obvio que debemos eliminar toda discriminación social, ya sea de raza, edad, sexo, situación social o visión política, en el cuidado de los pacientes que nos son confiados y quedan a nuestro cuidado por cualquier motivo.

Las tareas son grandes y nuestras responsabilidades aumentan y se vuelven más onerosas, incluso, más emocionantes, a medida que el tiempo avanza. Todos debemos restablecer una base de conocimientos, mejorar la práctica y entender la nueva ciencia, lo que garantiza nuestra competencia profesional.

A la mayoría de nosotros nos gustaría pensar que somos honestos en nuestros tratos con los pacientes y que tenemos un compromiso firme con el decoro humano y con los mecanismos y formas que usamos para tratar con los pacientes y sus familias. Pero ¿qué hay del trato con otros proveedores en la UCI, quienes tienen una responsabilidad particular en el cuidado de nuestros pacientes?

También debemos saber cómo guardar la confidencialidad del paciente en una época de registros electrónicos de datos. En los Estados Unidos existe hoy una inmensa oportunidad electrónica y legislativa, una ley que se llama Health Insurance Portability and Accountability Act, que ocasionará grandes costos hasta que aprendamos a asegurar la confidencialidad del paciente.

Debemos comprometernos a mejorar la calidad de la atención. Como ya se dijo, debemos participar más en la distribución de los recursos, que son finitos. Además, debemos aumentar nuestro saber científico y, en nuestro quehacer científico, debemos mantener la confianza del paciente y del público frente a potenciales conflictos de interés en la relación creciente y cada vez más importante entre la industria y la ciencia médica.

Por último, debemos aceptar nuestras responsabilidades profesionales, que son externas al mero cuidado del paciente y son inherentes a nuestro quehacer como médicos y al ejercicio de la medicina, no solamente en una unidad de cuidados intensivos. Se espera que trabajemos en colaboración para elevar al máximo el cuidado del paciente, respetarnos entre nosotros, participar en la autorregulación, incluso en la corrección y disciplina de los miembros que no cumplen las normas profesionales. Es importante notar que una de nuestras obligaciones es participar en la evaluación interna y el escrutinio externo de todos los aspectos de nuestro desempeño profesional. Parece extraño que hace poco fuera necesario publicar estas recomendaciones en el JAMA y en otras publicaciones de los Estados Unidos. Creo que este hecho confirma algunos de los argumentos acerca de la falta de apoyo y confianza públicos que han venido ocurriendo durante las dos últimas décadas en la profesión médica; creo también que podemos reorientarnos y recuperar esa confianza; además, pienso que el cuidado intensivo es una rama singular de la medicina, que es emocionante y ofrece una oportunidad para iniciar el proceso.

Demos una mirada a cómo tomamos las decisiones. Una buena decisión exige conocer bien las interdependencias causales entre opciones y resultados. Sentimos que podemos sopesar los resultados en términos de metas personales y, si miramos esas metas, aumenta la complejidad de la decisión. Así, si comenzamos a mezclar lo que deseamos para un paciente con los deseos que percibimos de parte del propio paciente, en cuanto al desenlace, entonces la complejidad de las decisiones aumenta cada vez más. Es importante, además, observar que las mejores decisiones tienen componentes objetivos y subjetivos; es fácil ver cómo las buenas relaciones con familias, amigos y líderes religiosos pueden ayudar a objetivar nuestras decisiones en la unidad de cuidados intensivos.

Recordando a Pierre Boulez debemos reconocer que el conocimiento insuficiente nos vuelve incompetentes para enfrentar el análisis de decisiones complejas. Los que saben más toman mejores decisiones. No podemos pronosticar el futuro, pero al menos debemos tratar de anticiparnos a él. Es importante entender que solamente una pequeña proporción de la información pertinente se usa en nuestras mejores decisiones; por cierto, vemos el uso creciente de sistemas cada vez más complejos e inteligentes, y modelos computacionales para mejorar nuestras decisiones. Es importante también notar que, cuando un experto toma una decisión compleja, ésta parece más sistemática, casi como si estuviera escrita en un guión, que las decisiones que toman los novatos.

La Organización Leapfrog es bastante conocida. Leapfrog es el nombre de un juego de niños, pero la Organización Leapfrog no es en absoluto infantil, tampoco son triviales sus consecuencias ni sus recomendaciones. Se ha concentrado en tres aspectos de la atención hospitalarias que estima importantes para mejorar la calidad y el desenlace en las instituciones estadounidenses de atención de salud. La Organización Leapfrog se compone de las quinientas empresas más grandes de los Estados Unidos, según la revista Fortune, las que controlan cientos de miles de millones de dólares en recursos de salud. La organización estima que, en aquellas instituciones que manejan sistemas computacionales de órdenes médicas, la probabilidad de que existan errores médicos se reduce significativamente. Además, estima que debe haber criterios de derivación hospitalaria basados en la evidencia y han detectado que estos procedimientos exigen ciertos niveles de experiencia. Este aspecto se tratará más adelante.

La Organización Leapfrog ha recomendado y apoya el concepto de que un equipo de médicos intensivistas de tiempo completo en las unidades de cuidado intensivo no solamente tiene una buena relación costo-beneficio, sino que también mejora los resultados de los pacientes.

Las bases de datos que analizó fueron las de unidades de cuidados intensivos de los Estados Unidos, con más de 4.000.000 de ingresos anuales; se mantiene una mortalidad de 10% a 20% (alrededor de 54.000 pacientes mueren cada año). Lo lamentable es que la evidencia apoya el hecho de que hay gran variación en nuestras unidades de cuidados intensivos, en cuanto a calidad y resultados. El grupo Leapfrog observó que las publicaciones en la literatura comprueban que la morbilidad y mortalidad son significativamente más bajas en aquellas unidades de cuidados intensivos donde los médicos son de jornada completa o están a disposición inmediata. En los Estados Unidos, este concepto y el apoyo de la fuerza industrial frente al uso de médicos intensivistas han sido muy significativos y, de hecho, están comenzando a cambiar el ejercicio de la profesión.

Estas son las condiciones que conocíamos antes.

Hoy, la derivación basada en la evidencia indicaría que, si uno va a recibir un injerto de bypass coronario, es mejor que vaya a una institución en la que se hagan más de 500 injertos cada año; más de 400 si es angioplastía coronaria; más de 30 si es una triple A. Nótese que en la pediatría de alto riesgo (bebés de bajo peso, pacientes con malformaciones congénitas múltiples) se recomienda que la institución tenga una UCI neonatal regional con un censo promedio diario mayor de 15.

Independiente del propio estilo de ejercicio profesional y de si se estima o no que estas cifras son correctas, las consecuencias de esta información son significativas para nuestra labor, pues ayudan a definir cómo manejamos las unidades de cuidados intensivos y cómo enfrentamos las tareas futuras y determinamos de qué manera se cuidará a nuestros pacientes. Hay unidades de atención de emergencia, en las cuales ejercemos un efecto inmediato; muchas unidades de cuidados intensivos están fragmentadas; hay multiplicidad de funciones; múltiples vías para tomar decisiones; ausencia de un enfoque claro. Me parece que el tipo de unidad al que todos aspiramos es una en que tengamos un equipo organizado de cuidados intensivos que pueda concentrar sus esfuerzos en los cuidados del paciente.

Actualmente se ha popularizado más, en la formación de pregrado, dar a los estudiantes de medicina la oportunidad de trabajar juntos para facilitar las decisiones y lograr mejores soluciones. Ahora podemos simular ambientes de atención de salud y ampliar las posibilidades de formación de las personas antes que lleguen a ver a un paciente. Podemos tener también evaluaciones de desempeño en equipo, por medio de simulaciones y entender mejor la importancia del enfoque de equipo, a la luz de la evaluación de los resultados clínicos. Por último, debemos tomar decisiones más específicas acerca de cuáles son los objetivos que vamos a estudiar; que sean incluyentes y que tomen en cuenta las características ambientales.

Somos una profesión extraordinariamente fuerte, tenemos bases estructurales, alianzas naturales, mucho apoyo profesional y vamos desarrollando cada vez más interfases con los pacientes. En este país y en otros, se han ido forjando identidades nacionales, pero también podemos mostrarnos débiles por basarnos en la unidad, sin tomar en cuenta las necesidades de nuestras instituciones. Debemos cuidarnos mucho de no extralimitarnos en las prerrogativas de cada profesión y desconocer la fortaleza de las alianzas, debemos también limitar nuestra propensión a los celos profesionales.

Como administradores, y sé que esa es una palabra fea, también administramos un recurso y, por lo tanto, debemos interactuar y manejar interacciones, no actuaciones. Lo más importante es que debemos entender que los profesionales de la salud a quienes encabezamos son cada vez más capacitados e inteligentes, por lo que es preciso dirigirlos y no mandarlos. Con frecuencia, nuestros colegas pueden hacer el trabajo con más eficiencia que el propio jefe.

Hay varias amenazas, la mayoría tiene que ver con financiamiento profesional, institucional o de la industria, y a veces no estamos bien preparados para avanzar hacia el futuro.

Estamos en un mercado en evolución; ahora hay menos compradores que controlan una proporción creciente de los recursos. Debemos saber manejar esa circunstancia y trabajar en un mercado consolidado y competitivo.

La triple C suele ser el certificado de competencia clínica, pero triple C es en realidad el mundo financiero en el cual estamos inmersos. Las unidades en las que trabajamos son de los sistemas sociales más complejos que se encuentran en el mundo; conviene, pues, recordar que el producto de las interacciones no es lo mismo que las interacciones propiamente tales entre las partes. ¿Cuántas personas disfrutan de mirar un equipo ganador que lo hace todo mal? Es mucho más importante saber que aquellos que trabajan juntos como un equipo van a lograr sacar adelante mejor el trabajo.

Para resolver un problema, en un contexto histórico, miramos las soluciones anteriores y, en muchos casos, la resolución solamente sanciona los errores propios del sistema. La solución del problema es lo mejor que tenemos ahora y puede optimizar el desempeño en forma transitoria, pero la mejor manera de resolver un problema es disolverlo; en otras palabras, si podemos crear un sistema que elimine la tendencia a producir el problema, entonces surgirá una solución mejor. Por ejemplo, muchas personas fuman. Antes, en la caja de fósforos decía “cierre la tapa antes de encender el fósforo”; eso era para evitar que se prendieran todos los fósforos juntos. Se cambió el diseño de la caja y se disolvió el problema: la parte donde se prende el fósforo se colocó por detrás: una solución simple.

Si pensamos en los problemas y peligros que enfrentamos en el manejo del paciente, hoy los abordamos desde la perspectiva de la patología, pero el sistema de salud de mañana va a tender a la preservación del bienestar. A mi entender, la medicina intensiva tiene que ver con medicina, no con procedimientos ni ubicación; entonces, para ir avanzando hacia el futuro, debemos convertirnos en expertos en manejo de poblaciones, no sólo tenemos que guiar, también tenemos que construir, tenemos que liderar a los equipos que están a cargo de los pacientes, tenemos que integrar el manejo de los sistemas de información en soluciones de manejo de los pacientes y también debemos saber cómo manejar mejor los recursos clínicos.

El XIII Congreso de la Sociedad Europea de Medicina Crítica e Intensiva tuvo como título “Escuchar y mirar hacia el futuro”. En esa ocasión se evaluó el impacto de la genética en el futuro de la salud y hubo varias conferencias sobre los polimorfismos genéticos asociados con las evoluciones de la sepsis y los resultados clínicos. Pensemos en la gran tarea que esto significa en el manejo de los pacientes, en cuanto a dar recomendaciones genéticas correctas, no sólo a los pacientes, sino que también a sus hijos y familiares. Se habló también de varios otros temas, incluso de algunos antiguos conocidos, como los sustitutos sanguíneos y la insuficiencia respiratoria aguda.

Nuestras tareas son significativas: debemos proceder como es correcto, tenemos que alejarnos de lo novedoso como un fin en sí mismo. Debemos entender cómo determinar la mejor manera de trabajar en colaboración y actuar dentro de limites éticos. Debemos comprender la compasión, debemos efectuar la transición entre atención y curación, y mostrar sensibilidad ante las identidades culturales. Estas son las tareas de la medicina intensiva.

Quisiera tomar esta cita de Loa Tus y del Tao Te Cheng “Los maestros antiguos no trataban de educar a las personas, sino que con gentileza les enseñaban a no saber. Cuando creen que conocen todas las respuestas, las personas son difíciles de guiar; cuando saben que no saben, las personas van a poder encontrar su propio camino”.

Nuestra aspiración es poder llegar a entender qué es lo que no sabemos y explorar los confines de nuestro conocimiento, para poder encontrar nuestro propio camino.

Loa Tus también dijo “Unimos los vástagos en una rueda, pero la parte central es la que mueve toda la carroza; moldeamos la greda en un vaso, pero su vacío es lo que va a sostener lo que queramos; martillamos la madera y construimos una casa, pero el espacio interno es el que la hace habitable; trabajamos con ser, pero no ser es lo que usamos”.

El arte, la ciencia y el ejercicio de la medicina crítica es verdaderamente trabajar con el no ser.

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