Introducción

La imagenología funcional mediante NeuroSPECT permite efectuar estudios cuantitativos funcionales en los trastornos del ánimo y otras patologías, como las demencias, déficit atencional y trastornos penetrantes del desarrollo, traumatismo encefálico, efecto de drogas neurotóxicas, etc. En los trastornos del ánimo puede contribuir eficazmente al diagnóstico diferencial entre depresión monopolar, depresión bipolar y otras patologías psiquiátricas.

En Clínica Las Condes, Neurospect se efectúa mediante una cámara Siemens de dos cabezales y colimador de alta resolución, empleando HMPAO. Con técnica convencional, la adquisición tridimensional de HMPAO se normaliza al máximo de la corteza o del cerebelo mediante un protocolo estándar; posteriormente la imagen se normaliza a volumen mediante la técnica de Talairach y se compara voxel por voxel con una base de datos normativos para la edad del paciente. Los resultados se entregan en una escala de colores, con los siguientes significados:

• Color gris: más menos 2 desviaciones estándar, sobre o bajo el promedio normal. Es lo que corresponde al rango normal.
• En variaciones de colores rojo y blanco: áreas de aumento de concentración de HMPAO cerebral, a 2, 3 y 4 desviaciones estándar sobre el promedio normal.
• Variaciones de colores azul y verde: corresponde a áreas hipoperfundidas, a -2, -3 y -4 desviaciones estándar bajo el promedio normal (Fig. 1).

Figura 1. Neurospect normal. Mujer, 70 años de edad.

Neurospect en depresión

Los hallazgos de Neurospect en la depresión son característicos: en la visión interactiva se observa disminución de función en la región órbito-frontal bilateral y en la región inferior de ambos lóbulos temporales; también se observa hipoperfusión muy marcada en ambos cingulados anteriores y en la región subgenual, en el hemisferio izquierdo, en este caso (Fig. 2).

Figura 2. Neurospect en paciente con depresión.

Si se aplican las plantillas de las áreas de Brodmann para localizar mejor estos resultados, se observa que las áreas de hipoperfusión corresponden, en los cortes parasagitales, a las áreas 24 y 32 de Brodmann, cingulado y precingulado respectivamente; hay hipoperfusión en el área 10 y en las áreas 45 y 9 de Brodmann. También se ve hipoperfusión en el área subgenual o área 25 de Brodmann, en los cortes parasagitales (Fig. 3).

Figura 3. Neurospect en paciente con depresión.

A nivel de los ganglios basales, se observa en ambos tálamos aumento de perfusión en la región dorso-ventral anterior, aumento discreto del núcleo lentiforme izquierdo y en la cabeza de ambos núcleos caudados. El corte entre rojo y blanco está a 85% del máximo, lo que corresponde a más de dos desviaciones estándar (Fig. 4).

Figura 4. Neurospect en paciente con depresión (3D Tailarach inner structure perfusion report)

En el siguiente paciente se observan hallazgos similares: hipoperfusión marcada órbito-frontal bilateral, que se ve mejor en la vista interactiva, sin cerebelo, en ambos lóbulos parietales en segmentos inferiores, en ambos cingulados anteriores y en la región mesial temporal bilateral. El análisis mediante las áreas de Brodmann demuestra que la hipoperfusión está localizada en área 12 de Brodmann, área 10 de Brodmann, ambos cingulados anteriores, área 24 y pre-cingulado, área 32 e, igualmente, en la región temporal mesial. En las estructuras subcorticales se ven hallazgos similares a los del paciente anterior: aumento de perfusión marcadísimo en tálamo derecho y tálamo izquierdo, en región dorso-ventral anterior, en cabeza de ambos núcleos caudados y en ambos núcleos lentiformes.

En cuanto al significado de estos hallazgos, la disminución de perfusión en la corteza órbito-frontal, descrita por Cummings, demuestra que hay una disminución en un circuito que va del lóbulo frontal al núcleo caudado, al globus pallidus y al tálamo, lo que se traduce clínicamente por síntomas de irritabilidad, falta de tacto, inestabilidad emocional, impulsividad y familiaridad indebida, así como cambios en el estado de ánimo, tales como labilidad, manía y depresión. Las alteraciones del cingulado anterior significan, en primer lugar, alteraciones en un circuito directo al hipocampo, en la región interna de ambos lóbulos temporales; también hay alteraciones en un circuito que va al núcleo acumbens, globus pallidus y tálamo. En este caso, la sintomatología se expresa como motivación alterada, mutismo, aquinesia, apatía profunda, vacío psíquico y sobre todo, anhedonia, es decir, incapacidad para gozar o sufrir.

Trastorno bipolar

La utilidad del Neurospect en los trastornos del ánimo se centran en la posibilidad de definir la etiología, el diagnóstico diferencial psiquiátrico y, recientemente, en la evaluación objetiva de respuestas terapéuticas. En el caso del trastorno bipolar, el diagnóstico diferencial se debe hacer con una serie de trastornos siquiátricos, entre ellos: la depresión unipolar, el trastorno de personalidad limítrofe, el déficit atencional, la manía orgánica y la esquizofrenia; además, con las manías de origen farmacológico.

A continuación se muestran los resultados de 15 pacientes con trastorno bipolar de tipo I, de 6 a 25 años de edad, cuyo trastorno se clasificó como leve en 6 casos y grave, en 15. El primero es un hombre de 20 años, en el cual los hallazgos son claramente diferentes de lo que se mostró en depresión: presenta gran aumento de la perfusión frontal bilateral, de predominio a nivel del girus intermedio; aumento de la perfusión órbito-frontal bilateral y en la región parietal posterior, en este caso de predominio en el hemisferio derecho; aumento de perfusión en el cingulado posterior y disminución de perfusión en el cingulado anterior bilateral, más marcada en el hemisferio izquierdo. La proyección de la matriz de áreas de Brodmann demuestra que las alteraciones que consisten en aumento de la perfusión se centran en el área frontal ejecutiva, es decir, en las áreas 8, 9 y 10 de Brodmann y también en el área 39 de Brodmann, en la corteza parietal posterior. También se observan signos de disminución de función, como en la depresión, en las áreas 24 y 32 de Brodmann, cingulado anterior y pre-cingulado anterior, además de alteraciones en el lóbulo temporal, en la región mesial (Fig. 5). En los ganglios basales se observa una hiperperfusión muy semejante a la que se observa en la depresión mayor: aumento de perfusión del tálamo en el hemisferio izquierdo, en la región dorso-ventral anterior y discretamente en el hemisferio derecho, en este caso, a nivel de la región dorsal anterior. Se ve un marcado aumento de función en ambos núcleos lentiformes, en su segmento inferior y en el núcleo caudado izquierdo (Fig. 6).

Figura 5. Trastorno bipolar de tipo I. Paciente varón, 20 años de edad.

Figura 6. Trastorno bipolar de tipo I. Paciente varón, 20 años de edad.

En otro paciente, una niña de 16 años, los hallazgos fueron muy semejantes: gran aumento de perfusión frontal bilateral, gran aumento de perfusión parietal posterior bilateral, con disminución órbito-frontal de ambos cingulados anteriores, de predominio en el hemisferio izquierdo y compromiso temporal mesial bilateral. Esto, expresado a través de las áreas de Brodmann, demostró aumento de la corteza ejecutiva en las áreas 9 y 10 de Brodmann, gran aumento en la corteza de las áreas 39, 40 y 7 de Brodmann bilateral, con disminución de función en el cingulado anterior y pre-cingulado anterior, además de disminución temporal mesial. En cambio, los hallazgos a nivel de los ganglios de la base mostraron un aumento muy discreto de perfusión en el tálamo derecho, en la región dorsal anterior, con función normal en el núcleo caudado y discretísimo aumento de perfusión en el núcleo lentiforme derecho.

En este paciente, hombre de 17 años (Fig. 7), vemos discreto aumento de función frontal con gran aumento de perfusión parietal posterior bilateral y con disminución de función en ambos cingulados anteriores predominantemente, lo que se traduce en aumento de función fundamentalmente en el área 39, 40 y 7 de Brodmann en el lóbulo parietal posterior y disminución en los cingulados anteriores y precingulados, mientras en los ganglios basales vemos aumento función dorso-ventral anterior talámico y aumento de función en ambos núcleos lentiformes.

Figura 7. Neurospect en trastorno bipolar de tipo I. Hombre de 17 años.

Figura 8. Neurospect en trastorno bipolar. Hombre de 17 años.

Las Fig. 9 y 10 corresponden a una mujer de 18 años, en la que se observa un marcado aumento de función parietal posterior bilateral con disminución de función de ambos cingulados anteriores, que se expresa claramente en la proyección de las áreas de Brodmann. Llama la atención que en los ganglios de la base se observa gran aumento de función talámica y de ambos núcleos lentiformes, con conservación de función en la cabeza de ambos núcleos caudados.

Figura 9. Neurospect en trastorno bipolar. Mujer de 18 años.

Figura 10. Neurospect en trastorno bipolar. Mujer de 18 años.

El análisis de la población muestra el promedio de la máxima desviación estándar, es decir, 2,5% mayor en cada región de Brodmann, que fluctúa entre 4 y 5 desviaciones estándar sobre el promedio normal en la corteza ejecutiva, mientras en la capa interna frontal, que corresponde al pre-cingulado anterior, área 24 y 32, esto baja a un máximo de 2,8 desviaciones estándar y en el área afectiva, que es el área 25 subgenual y 11 de Brodmann, baja aún más, llegando a valores dentro del rango normal; sólo en el área posterior parietal, a nivel 7, nuevamente aumenta a 4 desviaciones estándar el máximo de la concentración (Tabla I). En los ganglios de la base, el máximo se observa a nivel del tálamo, con 3 y 6 desviaciones estándar sobre el promedio normal y con variaciones significativas entre el putamen y el tálamo, con valores de p menor de 0,02.

Tabla I. Comparación entre pacientes con trastorno bipolar y controles normales, expresada en promedios de máxima desviación estándar, por área.

En la Figura 11 se expresan los resultados de un grupo de 11 pacientes, de 18,5 años de edad promedio. Se observa claramente que en la corteza ejecutiva, áreas 8, 9 y 10 de Brodmann, el máximo de perfusión está sobre 3 desviaciones estándar; lo mismo sucede en el área 7 de Brodmann, mientras que en el área interna frontal 11 y 32 de Brodmann baja a menos de 2 desviaciones estándar. En el área afectiva, órbito-frontal 24 y 25, el valor es -1 desviación estándar y en la región temporal lateral, área 21, 22 y 38, es de -2 desviaciones estándar. En un grupo de 22 pacientes de 38 años de edad promedio, no se encontraron diferencias significativas.

Figura 11. Hallazgos en Neurospect en un grupo de 11 pacientes con trastorno afectivo bipolar (Edad promedio 18,5 años).

Auto-mutilación y función talámica

En pacientes, la mayor parte jóvenes, que se infringen heridas sin ánimo de suicidio, sino como mecanismo de control de la angustia, el Neurospect demuestra aumento de función frontal a nivel de la corteza ejecutiva, 6, 8 y 10 de Brodmann, aumento de área 7 de Brodmann, parietal posterior y 39 y 40 de Brodmann, con hallazgos muy similares a lo que se describió en pacientes con trastorno bipolar: hipoperfusión órbito-frontal e hipoperfusión del cingulado anterior, área 24 y en área 32 de Brodmann. En el paciente de la Fig. 12 se observan hallazgos muy similares: aumento frontal, aumento parietal posterior con disminución de función órbito-frontal y de ambos cingulados anteriores, mientras en los ganglios de la base se observa aumento de función dorsal anterior talámico, aumento de función del núcleo lentiforme y aumento de función en el núcleo caudado. Por último, en este paciente se observa gran aumento de función frontal bilateral, con disminución de función en la región del cingulado, área 24 de Brodmann; en los ganglios de la base se observa aumento muy marcado de función de ambos tálamos, en región dorso-ventral anterior y del núcleo lentiforme izquierdo.

Figura 12. Neurospect en paciente con síndrome de auto-mutilación.

En el diagrama de auto-mutilación se resumen los hallazgos en 29 pacientes, que son muy semejantes al trastorno bipolar en la corteza cerebral: aumento en la corteza ejecutiva, área 9 y 10 y también área 46; hay aumento en el lóbulo temporal, en la región superior, área 22 y en el área 17, área de asociación visual. Mientras tanto, en el sistema límbico, área 32, 24 y 33 de Brodmann, se observan áreas de disminución de función, en que el mínimo de actividad, es decir, el 2,5% menor, en la región de interés está en -4 desviaciones estándar y eso se observa, además en el área 20 y 4 Brodmann, en la corteza temporal y parietal respectivamente (Fig. 13).

Figura 13. Hallazgos en Neurospect en un grupo de 29 pacientes con síndrome de auto-mutilación.

Según los resultados de los valores mínimos en 29 pacientes con auto-mutilación, comparados con 20 pacientes con trastorno bipolar, los hallazgos en el área 23, 24, 25 y 32 no son significativos, excepto en el área 23 izquierda, en que los mínimos están a 41 y 45%, siendo lo normal 72 más menos 5. La comparación de los máximos en la corteza ejecutiva, áreas 9, 10, 17 de asociación visual muestra valores más elevados en pacientes con auto-mutilación, pero según el análisis estadístico, estos datos no son significativamente diferentes. En cuanto al tálamo, en un paciente con auto-mutilación se encuentra aumento talámico en la región dorso-ventral anterior y aumento en ambos núcleos lentiformes y también en la cabeza del núcleo caudado; en otro paciente con auto-mutilación se encuentran hallazgos semejantes, pero más severos, también con compromiso del núcleo caudado.

En la Tabla II se comparan ambos grupos: pacientes con auto-mutilación versus pacientes con trastorno bipolar y se observa que las cifras son significativamente mayores en el núcleo caudado, en el putamen y en el tálamo para los máximos, es decir, 2,5% superior en cada región de interés. Los valores de p son muy significativos, especialmente en ambos tálamos.

Tabla II. Comparación de núcleos basales y tálamo en pacientes con auto-mutilación versus trastorno bipolar.

Con respecto al significado de estos hallazgos, es importante recordar que el tálamo es, en primer lugar, una estructura que consta de alrededor de 50 subnúcleos y que la región posterior, el pulvinar, es un área de modulación y filtro de información de la corteza auditiva y visual, mientras que la región anterior, que en los pacientes con trastorno del ánimo tiene aumento de perfusión, presenta aumento de función en la región dorso-ventral anterior, en el núcleo anterior y en el núcleo ventral anterior. Estos núcleos envían impulsos inhibitorios, especialmente al cingulado anterior y ésa sería la traducción funcional de este aumento de función en ambos tálamos, en la región dorso-ventral anterior: traduciría una función inhibitoria sobre el cingulado anterior, con aumento del umbral del dolor en estos pacientes que sufren del fenómeno de auto-mutilación.

Conclusiones

• El estudio de Neurospect puede contribuir positivamente al diagnóstico diferencial entre depresión monopolar y depresión bipolar.
• En depresión monopolar los hallazgos son: disminución de función en la región órbito-frontal, área 11 y 12 de Brodmann, hipoperfusión subgenual, área 25 de Brodmann, hipoperfusión del cingulado anterior, área 24 e hipoperfusión temporal e hiperperfusión de los ganglios basales.
• En la depresión bipolar los hallazgos característicos son: aumento de perfusión frontal en la corteza ejecutiva, área 6, 8, 9 y 10 de Brodmann, aumento de función parietal posterior, área 7, hiperperfusión de los ganglios basales, segmento dorso-ventral anterior del tálamo e hipoperfusión temporal en línea 21, 22 y 38 de Brodmann.
• En la auto-mutilación, la hiperperfusión cortical es semejante al trastorno bipolar y hay hiperperfusión significativa del tálamo en el segmento dorso-ventral anterior, mayor que en el trastorno bipolar, pero menor que en la depresión, lo que se traduce por una inhibición de la función del cingulado anterior y de su control sobre el dolor.