Resumen

Abordaré este tema según como ha evolucionado la mortalidad y la morbilidad a través de los años, hasta el día de hoy. Antiguamente, la institución quirúrgica estaba en manos de una persona considerada héroe, todo lo que hacía estaba bien y si algo salía mal, el culpable era el paciente. Las personas que rodeaban a este héroe sólo observaban, incluso por años. Cuando éste moría su cargo era ocupado por el más antiguo; los demás eran observantes no participantes y si algo realizaban lo hacían de la misma manera que el jefe.

Lamentablemente este concepto de jefatura absoluta continuó durante el siglo XIX en Europa. En Filadelfia, el Dr. Graseri que se entrenó en Europa, volvió a los Estados Unidos con la misma ideología sobre la educación, la docencia y el entrenamiento médico, en la cual el jefe del Servicio de Cirugía era omnipotente, él era el único que decidía a qué paciente operar, qué tipo de intervención efectuar, quiénes lo operarían etc. En ese tiempo, e incluso hoy, en algunos países, no era ni es posible que los cirujanos jóvenes digan “doctor, usted está equivocado, o doctor, no hicimos las cosas bien”. Una observación de este tipo sería la razón de expulsión inmediata del servicio y posiblemente significaría el fin de la carrera quirúrgica.

El concepto actual de la reunión de morbilidad y mortalidad tiene su origen a principios del siglo pasado. En Estados Unidos se produjeron una serie de cambios sociales y económicos que culminaron en un cambio también de la práctica médica y con ello en un cambio de la educación médica. Por un lado, el país era enorme y la gente debía trasladarse en trenes y aún así no se podía transportar a los pacientes desde ciudades muy alejadas. Por esta razón, se debió expandir geográficamente los servicios sanitarios y quirúrgicos. Por otro lado, se produjo un aumento en el número de procedimientos y también su complejidad comenzó a ser mayor.

En ese tiempo, también, comenzaron a aparecer personas de gran envergadura quirúrgica todos ellos formados en Estados Unidos y con la visión de que el modelo europeo debería cambiar, puesto que no satisfacía las necesidades quirúrgicas de ese país y se pensó en una residencia de cirugía.

Así, desde 1920, luego de terminada la I Guerra Mundial, se iniciaron las residencias de Cirugía. Se persigue una filosofía pedagógica que tiene como base la adquisición progresiva de responsabilidades clínicas; en ese momento era difícil entender cómo una persona, en 365 días, podría realizar un periodo de capacitación y adiestramiento establecido y una vez que éste finalizara se le promoviera al siguiente nivel, en el cual debería a su vez adquirir nuevas responsabilidades clínicas y luego en forma sucesiva hasta lograr la capacitación requerida.

A diferencia de las especialidades médicas, en que varios estudiantes pueden aprender examinando un paciente, en el caso de la cirugía sólo uno puede operar una vesícula, por ejemplo, de manera que el desafío en la educación quirúrgica es que ésta debe abordar no sólo la parte cognitiva, sino también una parte práctica que es la más importante. Los cirujanos deben dar la oportunidad a la persona joven de practicar para que pueda adquirir la preparación técnica suficiente. Por otra parte, el residente de cirugía debe pagar con una absoluta dedicación personal y profesional a esta tarea, puesto que son cinco años durante los cuales la persona prácticamente vive en el hospital.

Hoy en día, los residentes pasan en el hospital casi 110 horas a la semana; no todo ese tiempo trabajan directamente con pacientes, pero sí participan de una manera u otra en el proceso de toma de decisión, en los diferentes niveles del acto quirúrgico. Existe más obligación personal en el caso de aquellos residentes que tienen inquietudes académicas y que desean participar en investigaciones científicas, no sólo por los resultados positivos o negativos del experimento, sino por la habilidad de entender y poder comprender e interpretar el trabajo.

En la primera parte del siglo pasado y hasta varios años después de terminada la II Guerra Mundial la carrera de residencia de cirugía era muy competitiva, y se estructuraba como una pirámide. Se aceptaba en primer año a un número determinado de residentes, en segundo año uno o dos salían, y así hasta el quinto año en que sólo quedaba uno. Como se puede suponer, cada residente trataba de impresionar al sistema para poder llegar a ser el jefe de los residentes, mientras que otros salían del programa. El jefe de residentes de ese año pasaba a ser la mano derecha del jefe de cirugía, y era “glorificado” durante 365 días, pero al día 366 bajaba nuevamente para volver a crecer.

Existía otro sistema donde a los cinco años se consideraba que la persona estaba suficientemente entrenada y podía mantenerse en el medio académico o podía migrar hacia otras ciudades en las cuales existiera un programa de residencia y practicaban la cirugía en esos lugares.

¿De qué manera se les enseñaba? Además de las actividades en el quirófano, se realizaban clases magistrales y reuniones en las cuales los estudiantes y profesores discutían los casos clínicos, analizando las ventajas y desventajas de lo que se realizó o de lo que no se realizó a un determinado enfermo, sin embargo dudo mucho que en aquella época se haya preguntado la opinión a la audiencia, algo que se hace hoy en día frecuentemente..

Este es un sistema muy público, se habla de cualquier tema: anestesia, cáncer, etc. El confesionario es el aula privada del departamento de Cirugía, donde las cosas realmente se discuten o donde deberían discutirse. El John Hopkins University participó hace un año y medio con la cadena de televisión ABC en un programa que duró 3 horas: una hora dedicada a cirugía, otra a medicina interna y la tercera a algo que no recuerdo. La hora dedicada a cirugía se dividió en tres partes. La primera parte a cirugía de trauma, lo mismo que vemos todos los días en nuestro hospital, gente corriendo en la sala de emergencia. La segunda correspondió a diferentes procedimientos que realizaba un cirujano pediátrico; y en la tercera parte, que fue realizada en directo, filmaron la conferencia de morbimortalidad del John Hopkins, algo que yo creo que es un lujo y no se lo daría a una cadena de televisión.

En una foto se mostró a los cirujanos del John Hopkins sentados, y ¿de qué discuten? Se preguntaban por qué se operó a un enfermo sin indicación quirúrgica; si se demoró una operación, ¿cuáles fueron las razones por las que se demoró? El cirujano debe justificar las decisiones tomadas dentro del acto quirúrgico, ¿por qué hizo lo que hizo?. Discuten de qué manera se produjeron las complicaciones postoperatorias y cómo pudieron haberse evitado. Y, por último, si existe mortalidad ¿por qué falleció el paciente, y qué se podría haber hecho? Esto se hace en presencia de todos.

Finalmente se mostró el caso de un cirujano, John Komon, que había operado a una paciente que tuvo una acidosis metabólica intraoperatoria, que no pudieron identificar. La paciente, en el postoperatorio, hizo un cuadro de insuficiencia respiratoria, estuvo muchos días en el respirador. No hace falta describir la expresión del médico tratante cuando otros médicos le preguntaron por qué hizo esto y no lo otro. Está sufriendo y tiene que confesarse, de alguna manera extraer algo positivo y entregárselo a la audiencia para evitar que algo similar ocurra en el futuro.

Los participantes, que son los estudiantes, residentes y cirujanos, cumplen un protocolo de asistencia obligatoria. Los casos son presentados por los residentes, quienes deben estar totalmente involucrados con las decisiones que se tomaron con el enfermo en particular, lo que no quiere decir que él haya tomado la decisión final, ya que ésta fue tomada por el cirujano pero al haber participado comprende las razones por las que se hicieron las cosas. El moderador es el profesor titular o un cirujano designado. Participan todos, si un estudiante de medicina levanta la mano y dice: “no entiendo lo que están hablando”, esto resulta lógico, ya que está en su derecho puesto que está pagando 25.000 dólares y deben preguntar lo que no entienden.

El propósito de estas reuniones es realizar unmea culpa, reconocer la eventualidad de un error, no creo que haya algún cirujano que trabajando por cinco años pueda decir honestamente que no ha cometido ningún error. Si dice que no le ha sucedido, está psicológicamente alterado o en realidad nunca ha operado. Es muy importante la humildad, porque aunque sus últimos diez casos hayan salido fabulosamente bien, el próximo podría ser un desastre.

Antiguamente, la documentación no existía y sólo se hacía una lista de los enfermos y una lista de las personas que habían participado, pero la documentación completa como hoy la conocemos, no existía. Actualmente debemos documentar todo lo que hacemos para justificar que nosotros estamos entrenando adecuadamente al cirujano. Las Comisiones de Calidad exigen que toda la documentación esté completa. El Departamento de Salud Pública también supervisa y basta que un enfermo llame por teléfono y use cualquier argumento, como por ejemplo, “no me gustó el médico, no me saludó, la pieza estaba sucia” etc., para que esté habilitado para hacer una visita de inspección exhaustiva para la cual el establecimiento debe estar preparado con toda la documentación correspondiente.

En el caso de Trauma, existe un “Libro de Oro” de 250 páginas que señala las condiciones que se deben dar en un servicio para estar en el nivel Uno y Dos de Trauma.

También las compañías de seguros se interesan, porque ellos quieren saber cómo se está gastando el dinero. Asimismo, las industrias actualmente gastan mucho dinero en comprar servicios de salud y si uno quiere estar en el mercado, debe tener la documentación necesaria para poder vender el producto.

Es así como tenemos una serie de problemas como la mala práctica, muy bien conocida en los Estados Unidos. Algo que debemos considerar es que se discute sobre la mala práctica de la medicina en conferencias que no toman en cuenta la confidencialidad. Se debe tener en cuenta quién tiene acceso a los documentos.

En los Estados Unidos existen documentos hospitalarios de actuarios de calidad que no están disponibles para los abogados. Por ley, los documentos de una conferencia donde se hable que la falta de antibióticos en el preoperatorio, por ejemplo, fue la causa de la infección de una herida, no están disponibles para los abogados. Ellos pueden tener acceso a la historia clínica pero no a las conclusiones de estas reuniones.

Existen los problemas de competencia entre los centros, por ejemplo, cuando empezó a realizarse la cirugía laparoscópica de la colecistectomía, se le daba mucha importancia a las estadísticas con respecto al porcentaje de casos en que se debió “abrir”, y según esos resultados los internistas derivaban los enfermos a tal o cual centro o cirujano. Sin embargo no se tomaban en cuenta las razones por las cuales había sido necesario “abrir”, por ejemplo pudo haber una vesícula doble o el colédoco estaba transformado, en fin, todas aquellas cosas que justifican cambiar una cirugía laparoscópica en una abierta.

En el curriculum académico de nuestro departamento de cirugía, se incorpora cada semana una conferencia de morbilidad y mortalidad, donde discutimos los casos más graves; hay también conferencias semanales de intensivo, gastroenterología, vascular y oncología. También el profesor de cirugía pasa visita con los residentes un día por semana y yo hago la ronda de trauma otro día.

En el modelo actual entonces existe semanalmente una operación del servicio junto con actividades administrativas, clínicas y académicas. Hablamos de las complicaciones, de la mortalidad, se discuten los casos complejos y se seleccionan los más demostrativos para una reunión conjunta con los residentes buscando extraer enseñanzas y conclusiones que permitan mejorar la calidad..

Mensualmente se presenta una planilla para realizar todas las modificaciones necesarias que luego se incluyen en los archivos hospitalarios.

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