Resumen

El consenso para el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad, en el paciente inmunocompetente pediátrico, apareció en 1999 en la Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias (Rev Chil Enf Resp 1999, vol 15, Nº 2).

Quiero mencionar al destacado broncopulmonar de adultos, Dr. Alvaro Undurraga, que fue el encargado del consenso de adultos y trabajó en estrecha relación con nosotros en la organización del grupo de trabajo del consenso pediátrico.

Agradezco en forma especial a los Dres. Carolina Cruz, Ricardo Kogan, Viviana Lezana, Fernando Martínez, María Angélica Pérez y Francisco Prado, quienes coordinaron las comisiones de epidemiología, anatomía patológica, presentación clínica, diagnóstico y exámenes de laboratorio, tratamiento y seguimiento, junto a radiólogos, infectólogos y neonatólogos.

Epidemiología

La neumonía adquirida en la comunidad es la segunda causa de hospitalización en Chile y origina más o menos 50% de los egresos hospitalarios entre los 0 y los 23 meses de vida. La tasa de mortalidad por neumonía es, en promedio, de 1,38 por cada 1000 recién nacidos vivos (0,5 a 4 según la región).

A lo largo de la vida se aprecia una mayor incidencia en los dos o tres primeros años, luego hay una drástica caída y vuelve a aumentar después de los 65 años.

La población de alto riesgo está constituida por los niños menores de cinco años, los que tienen tres a cuatro veces mayor riesgo de presentar neumonía, en especial si se asocian factores como desnutrición, contaminación ambiental, tabaquismo materno, bajo peso de nacimiento, sexo masculino, asistencia a sala cuna y patología agregada.

El organismo tiene mecanismos de defensa frente a esta enfermedad: el filtro nasal, el reflejo de cierre de las cuerdas vocales, el reflejo de la tos, el transporte mucociliar, las secreciones bronquiales, la respuesta inmune local y la vía aérea permeable. Desde el filtro del aire a nivel nasal hasta la respuesta local hay distintos elementos que evitan que los microorganimos de esta zona produzcan enfermedad en la vía aérea distal.

Definiciones

Es importante definir los términos, aunque parezca obvio, pues los grupos de trabajo detectaron que en distintos lugares había distintas acepciones.

• Neumonía: afección inflamatoria aguda de origen infeccioso que compromete el territorio alveolar.
• Bronconeumonía: afección inflamatoria que se inicia en las vías aéreas y que compromete los alvéolos que dependen de ellas.
• Neumonitis: fue el término más discutido, debido a cierta confusión con informes radiológicos que interpretan como “neumonitis” algunos procesos inflamatorios que afectan fundamentalmente el intersticio. No es recomendable usar esta palabra como sinónimo de neumonía.

En un esquema muy simple del pulmón normal tenemos la vía aérea principal, la vía aérea periférica, los espacios alveolares y el intersticio, tanto de parénquima como subpleural. Veremos cómo están afectados en cada uno de estos términos.

En el caso de la neumonía, el exudado se encuentra fundamentalmente en el espacio intraalveolar, y se manifiesta en la anatomía patológica como un gran eritema y relleno de todos los espacios alveolares por exudado, inflamación y sangrado. Con el microscopio de luz se pueden observar finos tabiques intersticiales y gran cantidad de exudado en el espacio intraalveolar, con infiltrado polimorfonuclear.

En una radiografía de tórax frontal y lateral se puede observar una neumonía lobar evidente, que probablemente se consideraría sin discusión como una neumonía, con presencia de infiltración a|veolar.

En cuanto a las neumonitis y el compromiso intersticial, con el microscopio de luz se pueden ver los espacios alveolares sin infiltrado y la afección que engruesa los tabiques y el intersticio. En la anatomía patológica macroscópica se observa un infiltrado granular que básicamente compromete los intersticios y, desde el punto de vista de la radiografía de tórax, se muestra un infiltrado intersticial bastante difuso, perihiliar y un poco más distal, sin presencia de relleno alveolar; lo mismo sucede en la placa lateral.

Etiopatogenia

La vía de ingreso y diseminación del agente es canalicular, broncogénica, descendente en 90% de los casos, debido a microaspiración. Solamente en un porcentaje muy inferior la vía es hematógena.

Histología
Los hallazgos histológicos dependen de la etapa:

• Etapa 1: de congestión, caracterizada por hiperemia acentuada
• Etapa 2: hepatización roja, con hiperemia e infiltrado leucocitario polimorfonuclear
• Etapa 3: hepatización gris, con infiltrado fibrinoleucocitario
• Etapa 4: de resolución, en donde queda escaso infiltrado inflamatorio, detritus celulares y macrófagos.

Etiología
Es muy importante tener en mente los agentes etiológicos más frecuentes de la neumonía en las distintas edades, ya que hay pocos exámenes de laboratorio que ayuden a tomar las decisiones terapéuticas y quizás los elementos más importantes sean las características y la edad del paciente que está cursando la enfermedad.

En el caso del recién nacido, los microorganismos más frecuentes son el estreptococo grupo B y la Escherichia coli; menos frecuentes, otros gramnegativos y el Staphylococcus aureus.

En el niño de uno a tres meses, que por sus características propias fue tema especial de una de las comisiones, los agentes más frecuentes son el Streptococcus pneumoniae, que ya comienza a aparecer, y el VRS, y, con menor frecuencia, Chlamydia trachomatis, Haemophilus tipo B, Bordetella, ADV y virus parainfluenza; después vienen otros menos frecuentes.

Se hizo una separación entre los cuatro meses y los cinco años de edad, ya que en el menor de dos años lejos el agente más frecuente es VRS, seguido por las bacterias Streptococcus pneumoniae y H. influenzae B, que se ve hasta los 24 meses y es raro después de los tres años; probablemente estos agentes son los que acaparan el mayor interés en este grupo etario, lo que se va a manifestar en las decisiones terapéuticas. Otros agentes frecuentes son los virus parainfluenza, influenza y ADV. En forma menos frecuente aparecen otras bacterias, como el Micoplasma, que es menos frecuente a esta edad pero que comienza a adquirir cada vez mayor preponderancia.

La separación de agentes etiológicos entre los cinco y los diez años es artificial. A esta edad los más frecuentes son Streptococcus pneumoniae y Micoplasma, y depende de la serie, si es extranjera o local, que se encuentre con más frecuencia uno u otro. Sin embargo, es preciso insistir en que hay numerosos problemas para lograr el aislamiento del agente y que muchas veces se decide la etiología sobre la base de elementos clínicos sospechosos. El virus influenza adquiere bastante importancia en este grupo etario y hay otros agentes menos frecuentes.

En neumonías, en niños mayores de diez años, nuevamente Streptococcus pneumoniae y Micoplasma se consolidan como los más frecuentes; menos frecuentes son Chlamydia, Staphylococcus y otros.

Los agentes etiológicos se pueden ver en detalle en la siguiente tabla:

Por esto, nuestro consenso recomendó el uso de amoxicilina en los menores de cinco años con elementos clínicos de sospecha de neumonía neumocócica. En el niño mayor de cinco años o mayor de diez años, dependiendo de la presentación clínica, se recomendó el uso de amoxicilina o eritromicina o sus derivados, concretamente claritromicina.

Clínica

El cuadro clínico depende de la edad del paciente, de la extensión de la enfermedad y, básicamente, del agente etiológico.

En la neumonía del lactante, los síntomas son conocidos: fiebre, rechazo alimentario, palidez, decaimiento, molestias abdominales; al examen físico se encuentra aleteo nasal, cianosis, taquipnea y alteraciones en el examen pulmonar, como crepitaciones, broncofonía y respiración soplante.

En el preescolar y escolar hay síntomas como fiebre, calofríos, cefalea, decaimiento, vómitos, dolor torácico, tos con expectoración. Es conveniente hacer hincapié en que muchas veces el examen físico pulmonar puede esconder la signología y puede ocurrir que el niño presente sólo dolor abdominal; algunas neumonías basales pueden simular cuadros de abdomen agudo y muchas veces puede haber una gran condensación sin manifestación al examen pulmonar, lo que se ve fundamentalmente en los escolares.

Exámenes
El gran examen diagnóstico de apoyo es la radiografía de tórax en dos posiciones, anteroposterior y lateral. Esto lo precisamos porque hay muchos lugares donde es difícil conseguir radiografía en dos posiciones.

Los demás exámenes son de importancia menor y su utilidad tiene mucha sobreposición en la literatura. Es el caso del hemograma, la proteína C y la VHS. Obviamente, en valores extremos con leucocitosis y desviación a izquierda, VHS de 100 y PCR de 58, lo más probable es que se deban a una infección neumocócica, en el contexto de una radiografía de tórax con consolidación o condensación, pero en situaciones menos marcadas, el hemograma no tiene gran utilidad en el diagnóstico preciso y para etiologías como Micoplasma, Hemófilus o Estafilococo, no se ha demostrado en la literatura ningún elemento que tenga una clara utilidad al momento de tomar decisiones.

El aspirado nasofaríngeo para cultivo y detección de antígenos virales es importante para el diagnóstico del VRS, ADV y virus influenza; en los últimos años se ha avanzado bastante en este tipo de examen diagnóstico.

El examen directo de expectoración tiene alguna utilidad en pacientes hospitalizados en los que inicialmente el cuadro impresiona como una infección de tipo viral y después se sospecha una sobreinfección bacteriana, pero no tiene utilidad en el manejo ambulatorio o en la toma de decisiones iniciales. Lo mismo sucede con la detección de antígenos bacterianos en orina.

La serología específica para micoplasma ha demostrado que es útil, pero se sabe que la mayor parte de las veces no se toma como corresponde, ya que el método debería ser cuantitativo más que tener un punto de corte en las diluciones; además, en la literatura se recomienda tomar una segunda muestra después de una semana o diez días, pero por razones de costo y otras esto es difícil de lograr en nuestro medio.

Además, hay otros exámenes diagnósticos mucho más específicos.

Todo esto se refiere a la neumonía adquirida en la comunidad; no estamos hablando de situaciones más específicas, en que identificar el microorganismo es absolutamente crucial, como ocurre, por ejemplo, en los inmunosuprimidos.

Tratamiento
En colaboración con la Sociedad de Enfermedades Respiratorias se preparó un pequeño manual de 20-25 páginas que resume este consenso, con el objeto de poder llevar estas recomendacioes en el delantal. Contiene en forma muy resumida algunas tablas de manejo y algunos puntos importantes para los médicos generales y de la atención primaria.
Con la colaboración de los laboratorios, se repartieron alrededor de tres mil ejemplares en la atención primaria.

En el caso de la neumonía, en el menor de tres meses, se destaca que el manejo clínico parte por hospitalizar a ese niño, descartar la infección bacteriana invasora, realizar exámenes: hemocultivo, hemograma, examen de orina, radiografía de tórax y, si se estima necesario por la condición del paciente, efectuar punción lumbar.

En cuanto a la elección de antibióticos en el menor de tres meses, se recomienda un esquema antibiótico de amplio espectro, con ampicilina y cefalosporina de tercera generación, con el objeto de cubrir las bacterias más frecuentes, y agregar cloxacilina si hay sospecha de infección por Staphylococcus y eritromicina en caso de identificación de Chlamydia trachomatis.

La racionalidad del tratamiento empírico de la neumonía0se basa en que ni la clínica ni la radiología son específicas, los estudios de expectoración son poco seguros, el aislamiento del microorgansmo es infrecuente y los porcentajes de aislamiento por hemocultivo oscilan entre 15 y 20%, aunque se debe recordar que esto ocurre en niños que están hospitalizados o que consultan en servicios de urgencia con episodios de bacteremia, luego no se puede extrapolar y decir que 15 a 20% de la neumonías que están en la atención primaria tienen hemocultivos positivos.

Otros tipos de cultivos especiales son escasos y su realización es costosa. En la gran mayoría de los casos no se justifican los estudios invasivos y, además, es habitual el uso previo de antibióticos. El tratamiento específico es el ideal, pero es necesario encontrar lo que con más probabilidad vaya a ser eficaz en ese paciente.

Otra de las bases para el tratamiento empírico es que el pronóstico mejora con un tratamiento lo más precoz posible.

Con respecto a la situación del neumococo resistente, datos de 1999 (tal vez el Instituto de Salud Pública ha sacado informaciones más recientes) hacen presumir una frecuencia de alrededor de 10 a 15% de lo que se conoce como la resistencia más completa.

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