Resumen

Introducción

Quisiera introducir el tema de la resonancia nuclear magnética (RM) con las siguientes salvedades:

1. La RM ya no es una técnica que esté en fase de desarrollo, sino que es una técnica que hoy en día es sólida, robusta y con suficiente desarrollo tecnológico como para que permita fijar indicaciones. Como ustedes saben, es una técnica que se describió en 1986 y desde entonces ha sido capaz de entregar grandes beneficios.
2. La RM es una técnica que no puede vivir sola. Esto significa que debe integrarse en un entorno interprofesional orientado, no a las necesidades de quien practica una técnica determinada, sino a las necesidades del paciente a quien se va a someter a esta técnica y que reclama un beneficio potencial de ella.
3. El papel del radiólogo ha ido cambiando. No se precisan radiólogos orientados a una técnica, sino a una enfermedad o a un grupo de entidades patológicas. Los radiólogos, en mi país, estamos cambiando nuestro entorno profesional. Cada vez estamos menos ligados a los clásicos servicios de radiología y más integrados a las unidades del proceso asistencial.

De manera que, desde nuestro punto de vista, el diagnóstico de cáncer de mama implica dos tipos de grandes aproximaciones:

• Una basada en los dispositivos asistenciales, dentro de los cuales tenemos el trabajo con las unidades de procesos, y
• Una estrategia fundamental que se basa en el tamizaje o screening poblacional, como estrategia de acceso masivo a las mujeres, para poder detectar cuáles y en qué medida van a necesitar la aplicación de las tecnologías que disponemos.

Por lo tanto, en esta presentación veremos el papel de la RM en este grupo de mujeres y básicamente hablaremos sólo de cáncer, por tanto, cuando hablemos de indicación de RM, se referirá exclusivamente a su aplicación en cáncer de mama.

Es la técnica con mayor sensibilidad para detectar el cáncer. La anterior afirmación tiene niveles de evidencia suficientes en la literatura. Asimismo, en la literatura queda claramente reflejado que en función de la situación en que la apliquemos, los valores de especificidad para la caracterización lesional no son los adecuados para que la técnica, de modo aislado, permita la toma de decisiones sobre criterios de benignidad o malignidad.

La RM es una técnica útil sólo si es capaz de integrarse ordenadamente en el algoritmo del manejo de las pacientes con cáncer, “ni antes ni después”. Para eso es necesario tener una situación claramente definida. Siempre vamos a trabajar en la dicotomía de caracterizar lesiones versus detectar lesiones, es decir, el binomio especificidad y sensibilidad (véase diapositiva 5). En esta situación, el ámbito superior no es el de las técnicas de imagen diagnóstica. Este territorio es exclusivamente propiedad de la histología y, probablemente, de la biología molecular. Las técnicas de imagen sólo pueden dar soporte. Pero en la detección y con nuestra capacidad de encontrar, todavía hoy es donde las técnicas de imagen tienen su papel. Es en ese entorno donde nos vamos a mover.

Consenso multidisciplinario

Las tres grandes sociedades en mi país han alcanzado un consenso que ha sido copiado también por otras sociedades europeas: el consenso multidisciplinario sobre la aplicación de la RM en el entorno de la patología mamaria.

Nuestra aproximación es siempre la misma: mamografía, biopsia con aguja gruesa. Sólo en los casos en los cuales hay confirmación de que existe una lesión maligna empleamos la RM, intentando hacer un estudio de extensión para excluir lesiones agregadas y finalmente poder tener información, lo más precisa posible, sobre extensión de la lesión o sus características para ofrecer una estrategia de tratamiento (véase diapositiva 9).

¿Por qué RM después de pinchar?
Nuestra experiencia en los grupos europeos indica que no hay contraindicación. Inicialmente, nosotros descartábamos hematomas por medio de ultrasonido, pensando que el hematoma nos iba a molestar. No hemos detectado cambios en las lesiones posteriores a la punción. Como ejemplo se muestra la imagen de un corte coronal de la mama, en la que se ve un hematoma secundario a una biopsia con aguja gruesa, pero el hematoma después de la administración de contraste, sigue estando y el cáncer no modifica su comportamiento (véase diapositiva 11).

Técnica
Nosotros trabajamos con dos equipos que son de la línea de autocampo, con los que se describió la técnica, cuyos requisitos técnicos son:

1. Utilizar bobinas específicas; esto es fundamental.
2. Realizar estudio bilateral, que se considera imperativo.

La paciente se introduce en el resonador en decúbito prono, con las mamas en una antena de superficie y en esta posición vamos a realizar el estudio, por lo que va a haber muchas imágenes con la forma redonda de las dos mamas que están cortadas en el plano coronal (véase diapositivas 12 y 13).

Otra de las consideraciones importantes es que no todas las técnicas de RM son valederas. Hoy en día hay sólo un protocolo con el nivel suficiente de experiencia, que es el que describe la Dra. Silvia Heywang. Consiste en una secuencia sin contraste y luego cinco secuencias consecutivas después de la administración de contraste paramagnético. Tiene muchos requisitos técnicos a los cuales no me referiré. Posteriormente, evaluamos las 640 imágenes.

Con respecto a las técnicas empleadas, en la literatura existe mucha variabilidad en las técnicas que se emplean, pero, en principio, el protocolo que ha descrito el grupo europeo es el único que ha demostrado que puede llegar a tener valores de sensibilidad superiores a 90%, y valores de especificidad, dependiendo del entorno en que se emplee, de alrededor de 80%.

Los criterios de valoración de la captación del medio de contraste son: la intensidad de señal, cómo se comporta durante todo el estudio dinámico, que dura nueve minutos; la morfología, forma, márgenes de la lesión y el patrón de realce.

Con eso vamos a confeccionar un puntaje compuesto y tendremos modelos de curva con diferentes puntuaciones. En general, dos van a ser las curvas características de lesión maligna: una curva con lavado precoz y una curva con un comportamiento bimodal, más frecuente en tumores que tengan histología mixta o en el carcinoma intraductal.
Con eso confeccionamos un puntaje que se intenta correlacionar con las que serían las categorías BI-RADS (véase diapositivas 16 a 20).

Indicaciones de la RM

Después de hacer, en cierta medida, una introducción a cómo sería el comportamiento de las lesiones, quisiera comentar las situaciones clínicas prácticas, en que estamos empleando la RM:

1. Básicamente, en el estudio preoperatorio del cáncer, en el que incluimos a todas las pacientes con nuevo diagnóstico de cáncer de mama; no hay criterios de exclusión. Los únicos criterios de exclusión van a ser la imposibilidad de someter a la paciente a un estudio de RM, por ejemplo, por ser portadora de clips no ferromagnéticos, de marcapasos o por tener contraindicación importante.
2. La monitorización de la respuesta a la quimioterapia, básicamente, en los grupos que se someten a quimioterapia primaria.
3. La práctica de procedimientos quirúrgicos, guiados por RM.
4. De manera prospectiva, todas las pacientes de nuestro hospital se someten a un estudio cada dos años, mediante RM, una vez que han terminado su tratamiento conservador. Es decir, hacemos un seguimiento bianual de las pacientes con tratamiento conservador, intentando detectar la recidiva local de manera precoz.
5. El estudio de las prótesis es más bien anecdótico.
6. Algunas situaciones especiales.

RNM en el estudio preoperatorio
Ya se ha enunciado su criterio de inclusión universal y amplio. Los tres objetivos básicos son comunes para toda la unidad:

1. Evitar tratamientos incompletos.
2. Disponer de información exacta respecto del tamaño tumoral.
3. Ofrecer un tratamiento conservador con la máxima seguridad posible que no hemos dejado lesión residual o que no hemos dejado otro foco de tumor en la misma mama o en la mama contralateral.

Existe un esquema sacado de un trabajo clásico, del Dr. Roland Holland, que corresponde a un estudio de 2.000 piezas de mastectomía, en que hace cortes seriados y busca a qué distancia del tumor primario aún existen focos tumorales, tanto de carcinoma intraductal como de carcinoma infiltrante. Dos centímetros podrían ser un margen razonable para el tratamiento conservador; todavía hay un porcentaje muy alto de otros focos, fundamentalmente de carcinoma intraductal, que pueden representar el componente intraductal extenso, asociado a estas lesiones, y hay un porcentaje no despreciable de focos tumorales de carcinoma infiltrante (véase diapositiva 27).

Esta aproximación nos llevó a evaluar los resultados de nuestra serie. En 1999 disponíamos ya de 450 pacientes que tenían seguimiento superior a dos años. El seguimiento superior a dos años permite presentar los resultados, puesto que todas las pacientes a quienes se había hecho diagnóstico de benignidad necesitaban ese intervalo para asegurarnos de que no habíamos dejado lesiones como falsos negativos.

Entre 450 pacientes con cáncer, encontramos que en12% de ellas había más de un foco tumoral; en 4% encontramos lesiones bilaterales; en 5%, lesión oculta. Con respecto a este último resultado, es necesario hacer una salvedad, ya que ese 5% está más incrementado por ser nuestro hospital un centro de referencia, debido a lo cual recibimos muchas pacientes con ganglio positivo y tumor no visible. Por lo tanto, la RM es capaz, en este grupo de pacientes, de encontrar el tumor primario y el protocolo de nuestra unidad de patología mamaria lo considera, en principio, tumor visible con ganglios positivos. En 0,6% de las pacientes encontramos extensión regional, fundamentalmente, compromiso de la cadena mamaria interna, con ganglios macroscópicamente patológicos (véase diapositiva 29).

Pero el dato más importante en esta serie es, quizás, que en una tercera parte de las pacientes existía una discordancia entre tamaño radiológico y tamaño tumoral real; es decir, la RM era capaz de definir mucho mejor el tamaño tumoral global y demostrar crecimiento intraductal de los tumores.

Pusimos los datos en una matriz de impacto e intentamos ver qué había pasado con nuestras pacientes. En 24% fue preciso modificar la oferta terapéutica inicial, por los hallazgos de la RM, tanto en pacientes en que, por multicentricidad, se planteaba únicamente tratamiento conservador, y hubo que hacer doble conservación, como en pacientes que, por tener más de una lesión, debieron pasar al grupo de la mastectomía. En los casos de carcinoma bilateral, conseguimos hacer doble conservación en 11 pacientes, aunque hubo seis casos de mastectomía. Los casos de lesión oculta se valoraban, inicialmente, como de eventual mastectomía, por la alta prevalencia de tumor homolateral en el lado del ganglio positivo, y se trataron como tumor visible con afectación ganglionar. En 44 casos, de los 142 en que había discordancia de tamaño, hubo que plantear la mastectomía por la gran extensión tumoral. En los casos de extensión regional, como mamaria interna, el protocolo de nuestro hospital contemplaba intensificación quimioterapéutica.

Presentación de casos clínicos
Se muestra el caso de una paciente con un grupo de microcalcificaciones BI-RADS 5, aisladas, situadas únicamente en el cuadrante superoexterno. La biopsia con aguja gruesa dio el diagnóstico de carcinoma intraductal con focos de microinfiltración. El estudio con RM demuestró que la lesión era muchísimo más extensa de lo que hacía pensar la imagen mamográfica y la lesión llegaba hasta el complejo pezón-aréola, por lo que a esta paciente no se le podía plantear un tratamiento conservador.

En otro caso, se muestra una agrupación de microcalcificaciones malignas que parecen estar en una sola zona. Estudiamos a la paciente con ultrasonido y doppler color en un intento de detectar las lesiones y guiar la biopsia con aguja gruesa. Veíamos la lesión, pero no éramos capaces de detectar su extensión con el ultrasonido; con el estudio de RM en la lesión extensa, con patrón de crecimiento del carcinoma intraductal, es decir, a lo largo de una unidad ducto-lobular y de forma salteada, resultaba muy difícil que se pudiese plantear tratamiento conservador. En otra de las reconstrucciones, hay una unidad lobular de la mama completamente afectada por tumor. Ese grupo de microcalcificaciones, al que podíamos haberle dado un tamaño 2 cm, es una lesión superior a los 6 cm y afecta el complejo pezón-aréola.

En otra paciente tenemos una lesión nodular, de contornos más delimitados, BI-RADS 4 o 5, en el entorno de una mama que no era densa. Parece una lesión única, un carcinoma infiltrante, con la biopsia con aguja gruesa. El estudio con RM nos permitió ver la lesión, medir su diámetro transversal, pero en los cortes más anteriores había otro pequeño nódulo y cuando reconstruimos estas imágenes en tres dimensiones, para tratar de seguirlas en toda la extensión del lóbulo mamario, formaban parte de una extensión anterior de este tumor infiltrante; tienen algún foco salteado y cuando observamos cortes mucho más mediales detectamos que esa lesión tenía un extenso componente intraductal que hacía difícil su tratamiento, a pesar de que, por la imagen radiológica, esta paciente se hubiese podido tratar de modo conservador y hubiésemos encontrado posteriormente el margen anterior positivo. El problema no es quizás sólo el margen anterior positivo, sino el gran trozo de tumor intraductal que hubiese quedado en el interior de esa mama.

En un caso similar, que representa la lesión mamográfica, existe una clara discordancia de tamaño, con otro foco más, y hay crecimiento hacia la unidad ductolobular. Se tiene una mama densa, con una zona de distorsión parenquimatosa. Con el ultrasonido, pudimos verla e incluso reconstruirla en la dirección del ducto mamario; nos daba la sensación de que eso podía estar al interior de un ducto dilatado, que era una lesión sólida al interior de un ducto, y pensábamos que habíamos encontrado un pequeño carcinoma intraductal. Nuestra sorpresa fue que ese pequeño carcinoma intraductal correspondía sólo a uno de estos nódulos y que había un racimo de nódulos más, siguiendo la unidad ductolobular. Esta paciente, a pesar de este planteamiento, pudo hacerse cirugía del lóbulo.

RM en la monitorización de la respuesta a quimioterapia
El otro escenario clínico de aplicación de esta técnica es la monitorización de las pacientes sometidas a quimioterapia primaria. Los objetivos en este grupo son:

• valoración del índice tumoral;
• volumetría, puesto que nuestros colegas oncólogos van a medir la respuesta a su esquema quimioterapéutico en función de esos parámetros;
• monitorización de la respuesta quimioterápica "in vivo";
• diferenciación de hallazgos dudosos en mamografía / ecografía.

Otra de las ventajas de la RM es que permite monitorizar la respuesta a la quimioterapia in vivo e intentar ver cómo podría correlacionarse con la respuesta biológica del tumor al régimen quimioterapéutico: básicamente, aporta más información para el control de estas pacientes quienes, con las metodologías de imagen convencionales, son difíciles de valorar en cuanto a respuesta o en cuanto a existencia de tumor residual. Nos basamos para eso en la tesis doctoral de la Dra. Carla Huetes, que trabaja con el grupo de Nimega en resonancia, y su patólogo, el Dr. Roland Holland; ellos compararon, en un grupo de pacientes, los tamaños tumorales, entre las modalidades de imagen, y la patología. La mamografía infravaloraba, con diferencias importantes, el tamaño histológico; con el ultrasonido la situación era la misma, mientras que la mejor correlación se obtenía con los estudios de resonancia. Esto nos apoyó para empezar la serie de pacientes con monitorización de quimioterapia (véase diapositivas 50, 51 y 52).

Los resultados que se pueden obtener en el estudio previo y el estudio posterior son los siguientes: una de las ventajas que tiene la RM es que permite calcular volúmenes de pixel de un determinado nivel de señal, es decir, podemos calcular cuánto volumen tumoral tenía la paciente en el momento de empezar la qumioterapia y en los ciclos sucesivos. Por ejemplo, en la diapositiva 56 tenemos un carcinoma localmente avanzado. Estos tumores, no es que tengan dificultad en el dagnóstico, pero tienen dificultad en cuanto a la valoración de su respuesta, porque son lesiones muy grandes, con gran reacción desmoplástica, con afectación de la piel, en que la respuesta sobre viabilidad celular o reducción de la masa celular a menudo no se obtiene por el tamaño exploratorio, ni con la mamografía ni el ultrasonido. Con un estudio realizado en mayo de 2000, antes de iniciar la quimioterapia y en la mitad de la quimioterapia, podemos decir a nuestro colega oncólogo que hay una reducción del volumen tumoral de más de 50%. Podemos reconstruir eso en los tres planos del espacio, calcular el volumen de los pixel blancos, decir qué volumen tumoral ha quedado y cuánto era el volumen del que estábamos partiendo.

Nuestra experiencia nos indica que, a pesar de que la RM sea negativa, no podemos excluir enfermedad microscópica y a menudo no podemos descartar pequeños focos de carcinoma intraductal residuales. Lo que sí podemos descartar, en este grupo de pacientes, es enfermedad infiltrante macroscópica.

RM en el tratamiento conservador
Los objetivos son:

• Excluir lesión residual.
• Detectar precozmente la recidiva.
• Diferenciar cuadros complejos o dudosos.

Tiene limitaciones, en cuanto a su utilidad antes de los 18 meses de finalizado el tratamiento, básicamente, de radioterapia; para la cirugía, los cambios son mucho más estables, incluso antes de un año.

¿Qué significa esto? Significa que si a una paciente la hemos etapificado en el preoperatorio, sabemos la cantidad de tumor que tenía y sabemos que lo hemos sacado, antes de los 18 meses no debería haber pasado nada; por lo tanto, ese margen, para el estudio de la posible recidiva, podemos permitírnoslo; de hecho, nuestro protocolo contempla el primer estudio con RM, una vez terminado el tratamiento conservador, a los 24 meses. Las recidivas que deseamos detectar deben ser tan pequeñitas como una lesión inferior a 1 cm, que permiten la reconservación.

En la diapositiva 61 se puede ver la diferencia entre una mama y la otra, y los cambios que condiciona la radioterapia y la cirugía, con el engrosamiento cutáneo difuso.

Hay situaciones más complejas y en ese caso la RM sí puede ayudar muchísimo más, debido a que el seguimiento mamográfico y ecográfico es difícil. El estudio con RM puede detectar estas pequeñas lesiones nodulares, que correspondían a una recidiva bilateral (véase diapositiva 63).

En algunos casos, a pesar de que la paciente esté sometida a una mastectomía, nosotros incluimos siempre el muñón de mastectomía en el estudio con RM, puesto que en el muñón de mastectomía existe una alta frecuencia de parénquima mamario residual. En este caso, la paciente presentaba una recidiva en el muñón de mastectomía, en una zona muchísimo más amplia de la que, incluso con la radiología del muñón, podíamos haber alcanzado (véase diapositiva 64).

RM aplicada a prótesis
En las pacientes reconstruidas con prótesis, la recidiva local va a tener un comportamiento que siempre tendrá el mismo patrón: alrededor de la pseudocápsula de la prótesis vamos a encontrar una imagen nodular más o menos extensa y con mayor o menos crecimiento alrededor de la cápsula fibrosa de la prótesis. Esta sería una de las indicaciones claras del seguimiento, puesto que en estas pacientes la precisión del estudio mamográfico es menor.
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RM y situaciones especiales
Llamamos situaciones especiales a aquellas como las siguientes:

Paciente joven, 37 años, con adenopatías axilares positivas, con informe citológico que corresponde a cáncer de mama. La mamografía, el estudio con proyecciones compresivas no logró detectar la lesión; en cambio, el estudio con RM vio una lesión de 1 cm en la mama homolateral. Pero no les traigo este caso para que conozcan esto, sino para que vean la imagen nodular, que es igual a las adenopatías axilares, pero que corresponde a un ganglio aumentado de tamaño en la cadena mamaria interna (véase diapositiva 68). Si una paciente no tiene una enfermedad linfoproliferativa ni una enfermedad granulomatosa sistémica, y tiene un ganglio aumentado en la cadena, no se precisa otro diagnóstico diferencial: eso corresponde a enfermedad metastásica. Este era el caso y la paciente cambió radicalmente de etapificación.

Otro caso es el de una paciente que no remite, porque se la intervino por papiloma, pero en los márgenes de la cavidad quirúrgica aparece carcinoma intraductal con zonas de microinfiltración. Hicimos el estudio en el postoperatorio, los márgenes de la cavidad captan; eso nos lo había dicho el patólogo, por lo tanto el comportamiento es de tumor. Vimos el cambio de señal doppler en el fondo del seroma quirúrgico, correspondía con lo que ya conocíamos, pudimos encontrar una lesión maligna con señal doppler que correspondía con la unión de cuadrantes superiores en la mama derecha. Asimismo, se pudo puncionar la lesión de la mama izquierda, que correspondía a un carcinoma bilateral multicéntrico.

Lesiones incidentales
En estos casos no planteamos su estudio sólo con la imagen de RM, vamos a identificarlas todas. Si sólo las vemos con RM, lo que hacemos es buscarlas como sea; si el ultrasonido las ve, vamos a pincharlas, como en los casos que les he enseñado o, como en un caso en que colocamos un arpón en una lesión de menos de 5 mm. O si no, utilizando una técnica bastante sencilla: una antena de superficie, la paciente igual en decúbito supino, fijamos la mama con un apósito quirúrgico y, con una simple aguja de titanio, se puede poner en el interior de la lesión un arpón de localización, y se consigue localizar lesiones muy pequeñas.

El último aparato del que disponemos es la bobina de la Dra. Heywang, que nos va a permitir lo mismo, sólo que con agujas más grandes. Vamos a tener un sistema de estereotaxia guiado por RM, que nos permite colocar una aguja de mayor tamaño y obtener biopsias de este tipo de lesiones.

Conclusión

He intentado mostrarles las situaciones en que nosotros aplicamos la RM e insistir en el contexto en que la empleamos, contexto que intentamos resumir en esta frase: “el cáncer de mama es una enfermedad lo suficientemente importante para que no la trate un solo médico.” Para eso hemos elaborado este documento de consenso (véase diapositiva 84).

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