Resumen

Se sabe que la hipertensión arterial (HTA) importante aumenta el riesgo de sufrir un episodio fatal en la edad media de la vida, aunque lo peor es sufrir un episodio no fatal a una edad temprana, como un accidente cerebrovascular, para quedar hemipléjico por diez ó quince años y morir después.

La hipertensión arterial acorta la expectativa de vida de las personas, de manera que su tratamiento tiene un doble objetivo; aunque no se logre modificar la mortalidad, al menos se debería reducir el tiempo de vida con enfermedad clínica, es decir, la morbilidad. En suma, el objetivo del tratamiento antihipertensivo es lograr la reducción de la morbilidad y de la mortalidad cardiovascular.

Para conseguir esto, se debe evaluar el riesgo global del paciente, para así comenzar a tomar decisiones. La primera de ellas es cuándo se debe iniciar el tratamiento, es decir, se debe determinar el umbral de presión arterial a partir del cual se debe empezar a tratar, lo que debe ir en conjunto con la decisión de saber por qué se inicia tratamiento y cuáles son los niveles de presión que se desea alcanzar y mantener con éste.

Para facilitar estas decisiones, existe la tabla de evaluación y estratificación del riesgo de la Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología, publicada en junion de 2003 en Journal of Hipertension, que no es imperativa, es decir, no es obligatorio saberla de memoria, y apunta a cosas de sentido común, ya que establece que la decisión de tratar no depende sólo de las cifras de presión arterial, sino también de los rangos de presión normal y normal alta y de la existencia de otras condiciones asociadas, como la lesión de órganos blanco y procesos clínicos asociados.

En esa tabla aparece el riesgo que se añade a la situación de referencia mediante colores, de modo que los individuos que tienen la presión normal o normal alta y no tienen factores de riesgo tienen el riesgo de referencia de la población general y no se los debe tratar, mientras que en otro extremo, un individuo con presión normal, pero que ya ha tenido un proceso clínico asociado, como un infarto de miocardio, tiene un riesgo añadido alto, lo que implica una decisión terapéutica, y frente a un paciente con hipertensión severa o grado tres, no se requiere de la presencia de factores de riesgo para tomar decisiones.

Con esto, la Sociedad Europea de Hipertensión quiere enfatizar la importancia de la evaluación global, porque para sujetos con hipertensiones ligeras, el riesgo dependerá de los factores de riesgo adicional; el concepto se refiere al riesgo bajo añadido, porque al riesgo de referencia se les añade un bajo riesgo, que significa algo menos de 15% de probabilidad de padecer complicaciones vasculares a 10 años, según las tablas de Framinghan, por lo tanto, este paciente requiere una toma de conciencia y un cambio en su estilo de vida, pero no necesita tratamiento farmacológico. Si este paciente fuera diabético, tendría un riesgo alto y requeriría tratamiento farmacológico; por lo tanto, la tabla de estratificación es importante para la toma de decisiones.

En la tabla de estratificación mencionada hay dos novedades: primero, se ha incluido la proteína C reactiva como un marcador inespecífico de riesgo general, y en segundo lugar, se ha introducido el concepto de obesidad abdominal o androide, definida por un perímetro de cintura superior a 102 cm en el hombre y a 88 cm en la mujer. Siguen incorporados el sexo y la edad, ya que el hecho de ser hombre mayor de 55 años ya es un factor de riesgo adicional.

La edad es un problema muy serio en el mundo occidental; en España, las tasas de natalidad han caído en casi un 50% y, según las predicciones estadísticas, se van a mantener estables hasta el año 2021, lo que significa que la población española no va a crecer en los próximos años y que se va a generar un riesgo cada vez mayor, porque la prevalencia de los factores de riesgo asociados es muy alta en los rangos de edad mayores; por ejemplo, la diabetes tipo 2 es más prevalente a mayor edad, afectando a 25% de los mayores de 65 años en España, grupo que generará 3 millones de individuos diabéticos en el año 2021 (ya que habrá 8 millones de personas mayores de 65 años).

Además, a medida que aumenta la edad, también se produce un aumento progresivo de las cifras de presión. En un estudio clásico, se demostró que, en hombres y mujeres de cualquier raza o etnia, la presión diastólica se mantiene estable a partir de la década de los cincuenta, mientras que la sistólica sigue aumentando en forma progresiva. Este aumento en la presión de pulso es un factor de riesgo cardiovascular por sí mismo.

Según datos recientes publicados en JAMA, para todas las razas, a medida que aumenta la edad también lo hace la prevalencia de HTA, y por encima de los 60 años, más de 60% de los norteamericanos son hipertensos con criterio de 140/90. Lo mismo que sucede en España, a expensas del componente sistólico.

Este fenómeno se produce porque el envejecimiento y la hipertensión van por el mismo camino. Así, un hipertenso de edad media es un viejo precoz, porque sus arterias son las de un individuo de 70 años, debido a que en el envejecimiento y en la hipertensión se produce un fenómeno de disfunción endotelial, seguido de lesión estructural del endotelio y de la pared, conocida como remodelado vascular, que consiste en una reorganización de las capas musculares medias en la arteria sin aumento de su número o tamaño, lo que reduce el tamaño externo e interno del vaso. Esto empeora si el sujeto es diabético, porque el remodelado es hipertrófico; en cualquier caso, existe un remodelado arterial que hace más rígida y menos distensible la pared.

El remodelado se puede cuantificar mediante la ultrasonografía carotídea, que permite ver la placa de ateroma y medir el grosor íntima/media (remodelado) gracias a un sistema computarizado que analiza muchos cortes y saca un valor promedio, lo que es muy importante, porque el valor que se obtiene tiene un valor predictivo de futuros episodios adversos en la esfera cerebral y cardíaca.

Los individuos con menor grosor íntima-media son los que tienen la mayor tasa de sobrevivencia libre de eventos, mientras que los que tienen mayor grosor tienen la menor tasa. Por eso, en la guía europea se incluye como un factor de riesgo cardiovascular, en la lesión de órgano blanco, además de la hipertrofia ventricular izquierda, que ya estaba considerada, el engrosamiento arterial por encima de 0,9 mm en la ecografía, como un factor más a considerar en la estratificación de riesgo cardiovascular.

Una vez evaluado el riesgo, se deben tomar decisiones. Puede que no sea necesario hacer intervenciones, sino sólo recomendar cambios en el estilo de vida, como puede ser necesario indicar un tratamiento farmacológico inmediato, en algunos casos.

Los factores clave en la reducción de la morbimortalidad asociada a HTA son aquéllos que reducen el riesgo cardiovascular global, porque tiene poco sentido invertir recursos en la reducción de la hipertensión de los pacientes y permitir que sigan fumando y sean obesos. La intervención debe ser global, y en la mayoría de los casos esto implica un tratamiento farmacológico prolongado, destinado a conseguir un control sostenido de las cifras de presión arterial.

La evidencia científica aportada por el metaanálisis de Collins, demuestra que la reducción sostenida de la presión diastólica en 5 a 6 mmHg,por un período de cinco años, reduce el riesgo de desarrollar un ictus en un 42 %. Por lo tanto, la clave es conseguir, de alguna manera, una reducción sostenida de la presión a lo largo de ese lapso (Collins R, Peto R, MacMahon S, Hebert P, Fiebach NH, Eberlein KA, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990;335:827-38).

De la misma manera, los datos del análisis de Staessen de hipertensión sistólica aislada, más reciente, muestran que es posible conseguir un reducción del 37 % del riesgo relativo para ictus si se consige una reducción sostenida, en 10 a 12 mmHg, del componente sistólico por un período de 3 a 5 años (Rof untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000 Mar 11;355(9207):865-72. Staessen JA,Department of Molecular and Cardiovasuclar Research, Univeristy of Leuven, Belgium).

Por lo tanto, es el control de la presión arterial a muy largo plazo lo que redunda en la prevención de eventos mórbidos o mortales.

Cumplimiento del tratamiento a largo plazo

En este control sostenido de la presión arterial entra en juego un evento muy importante; es el cumplimiento terapéutico a largo plazo, que es clave en el tratamiento adecuado. Así, el 50% de los pacientes atendidos en España por médicos de atención primaria no siguen en forma correcta las prescripciones del médico, lo que significa que se están invirtiendo mal los recursos sanitarios, porque el paciente no asume que su enfermedad es crónica y no cumple la terapia.

Para lograr que el paciente siga la terapia, también es importante buscar el equilibrio entre la eficacia y la tolerabilidad del medicamento; en este sentido, toda la investigación farmacéutica ha buscado este equilibrio, desarrollando fármacos de mayor potencia y con menos efectos colaterales, hasta llegar a la introducción de los antagonistas de los receptores de la angiotensina, que no tienen efectos secundarios específicos, sino que son los mismos del placebo, lo que permite incrementar las dosis sin que se pierda la máxima tolerabilidad, favoreciendo el cumplimiento terapéutico.

En un estudio realizado en los Estados Unidos en una cohorte de sujetos asignados a monoterapia con cualquiera de los grupos farmacológicos y seguidos durante cuatro años, se encontró que la persistencia en el tratamiento a largo plazo está muy condicionada por el tipo de fármaco que se seleccione en primer lugar; así, la persistencia al cabo de cuatro años era mayor de 50 % en el grupo de los antagonistas de angiotensina, mientras que alcanzaba a sólo el 17% en caso de las tiazidas, debido a sus efectos secundarios. Por lo tanto, la toma de decisión del fármaco inicial puede ser muy importante para conseguir la persistencia en el tratamiento.

Inicio de tratamiento en población general y en diabéticos

Existe consenso mundial en que el umbral general para el inicio del tratamiento antihipertensivo es la cifra de 140/90, pero esto cambia según la evaluación del riesgo. Por ejemplo, en los pacientes diabéticos se debe iniciar el tratamiento con 130/80, y en pacientes con insuficiencia renal y proteinuria en rango nefrótico las cifras son aún más bajas, en el rango de 125/75.

Con respecto a las cifras que se deben alcanzar, existe consenso mundial en que el objetivo general, para toda la población mayor de 18 años, es reducir la presión bajo 140/90, siempre que sea posible. En pacientes menores de 55 años se recomienda intentar alcanzar la presión óptima, reduciendo las cifras a los niveles más bajos que el paciente tolere, porque la toma de decisión pretende que la expectativa de vida supere los 80 años.

En pacientes de alto riesgo, como los diabéticos, la presión se debe reducir bajo 130/80, y si tienen proteinuria e insuficiencia renal, se debe reducir aún más. Esto está avalado por múltiples estudios, por ejemplo, el estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) demostró con claridad que en los pacientes diabéticos del grupo asignado aleatoriamente a conseguir una presión diastólica bajo 80, la presión final alcanzada sólo varió en 4 mm con respecto al grupo asignado a menos de 90, y sin embargo, esta reducción fue suficiente para reducir el riesgo relativo de todos los eventos adversos cardiovasculares en un 51 %, con una reducción de la mortalidad cardiovascular en un 66 %. Por lo tanto, la evidencia apoya la indicación de que la presión debe reducirse a niveles muy bajos en los diabéticos, para preservar los órganos y la vida.

En la nefropatía diabética, dependiendo del objetivo de presión, el filtrado glomerular se deteriora más o menos. Si se mantienen las cifras de hipertensión en 140/90, la función renal se deteriora a razón de 6 ml/minuto/año; al reducir la presión bajo 130/80, se observa que la función renal se encuentra preservada.

Inicio de tratamiento en pacientes con historia de ictus

En los datos del estudio PROGRESS, de prevención secundaria de ictus recidivante, se encontró que, en pacientes con alguna enfermedad clínica de tipo ictus asignados aleatoriamente a monoterapia con un IECA o a terapia combinada, controlado con placebo, el tratamiento con el primero redujo la probabilidad de ictus recidivante en un 28%.

Sin embargo, al leer con cuidado el trabajo se ve que la reducción del riesgo en los pacientes tratados con monoterapia es inexistente (5%), porque en la rama de monoterapia la reducción de la presión no llegó a 5 mm de sistólica ni a 3 mm de diatólica, mientras que en la rama de terapia combinada, la reducción de la presión alcanzó a 12 mm para la sistólica y 5 mm para la diastólica, y en esa rama la reducción del riesgo fue de un 43%. La conclusión es que, reducir más la presión arterial previene el ictus recidivante, y eso es cierto tanto en pacientes hipertensos como en no hipertensos, que han tenido un ictus.

Inicio de tratamiento en pacientes que usan antiagregantes

La importancia del control de la presión, cuando se usa antiagregación plaquetaria, se refiere a que existe cada vez más evidencia sobre la necesidad de usar esta medida en prevención primaria y secundaria, ya que salva órganos y vida, siempre y cuando la presión de los pacientes se mantenga bien controlada.

Según un análisis del MRC (Medical Research Council) de Inglaterra, efectuado en 5.500 hombres de 45 a 69 años, para determinar la tasa de episodios por cada mil pacientes tratados al año, según las cifras de presión, terapia antitrombótica y prevención de ictus, se encontró que los que recibieron Aspirina y tuvieron menos de 130 mmHg de sistólica inicial, tuvieron una tasa de eventos menor que los que no la recibieron, encontrándose una reducción del riesgo relativo del 60% (Determination of who may derive most benefit from Aspirin in primary prevention: subgroup results from a randomised controlled trial. BMJ 2000 Jul 1;321(7252):13-7. Meade TW; Brennan PJ. MRC Epidemiology and Medical Care Unit, Wolfson Institute of Preventive Medicine, London) . Entonces, la antiagregación es muy útil en la prevención primaria, en estos pacientes.

En cambio, en pacientes con presión sistólica no controlada (sobre 145), el uso de Aspirina no otorgó protección y, además, la tasa de episodios fue superior a la de los que no recibieron Aspirina, por el problema de la hemorragia cerebral. En resumen, la terapia antiagregante será más eficaz mientras mejor sea el control de la presión, porque se evitarán gran parte de las complicaciones hemorrágicas asociadas al mal control.

En España se están realizando tres estudios patrocinados por la Sociedad Española de Hipertensión, de los cuales soy el coordinador, que fueron iniciados en el año 95 y se realizan cada tres años. Son estudios transversales que se hacen en atención primaria, en los que se ha encontrado que se controla un tercio de los pacientes tratados, lo que significa que dos tercios están tratados, pero no están controlados.

El problema está en que se ha ido aumentando hasta 60% el control de la diastólica, de manera que 60% de los pacientes tratados tienen menos de 90, pero el problema está en el control de la sistólica, que sólo está bajo 140 en 32% de los pacientes, lo que hace que, al considerar en forma simultánea los dos componentes, se llegue a 30 %.

En los diabéticos ocurre un situación similar, lográndose el control estricto en 23 % de ellos, lo que no es tan distinto a lo que ocurre en otros países; así, en los Estados Unidos, el control de los hipertensos tratados alcanza a 53%, con cifras de 140/90, y a 25% en los diabéticos, pero la diferencia es que en este país sólo recibe tratamiento el 58% de los hipertensos detectados, porque por el sistema de salud, los grupos más necesitados son los que están peor tratados. En el control general de todos los hipertensos de este país, la cifra es de 31%, similar a las cifras de Europa, lo que traduce la enorme dificultad en el tratamiento de la presión.

En todos los estudios se ha encontrado reducción del componente sistólico y diastólico y en algunos se observó una baja desde 194 hasta 159 de sistólica, pero si se analizan los dos componentes, en todos estos estudios se consigue una reducción bajo 90 de la diastólica, sin embargo, no se ha conseguido reducir el componente sistólico bajo 140. Sólo en el estudio VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation) la tasa de control es excelente (VALUE trial: Long-term blood pressure trends in 13,449 patients with hypertension and high cardiovascular risk. Am J Hypertens 2003 Jul;16(7):544-8. Julius S; Kjeldsen SE; Brunner H).

El componente sistólico no se logra reducir con la monoterapia; los estudios de intervención demuestran que hay que utilizar terapia de combinación para conseguir un control de un 62%, en promedio. En el estudio INVEST (International Verapamil-Trandolapril Study) se ha requerido terapia combinada en 82% de los pacientes, que en este caso, son portadores de cardiopatía coronaria e hipertensión arterial (A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. JAMA 2003 Dec 3;290(21):2805-16. Pepine CJ; Handberg EM; Cooper-De Hoff RM).

¿Existe un límite inferior de la presión arterial?

Lo único que se sabe procede de un estudio post hoc derivado del estudio SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program) , un estudio norteamericano de hipertensión sistólica aislada, en el cual se analizó el efecto del uso de diuréticos (clortalidona) asociados sucesivamente a betabloqueadores y otros fármacos, frente a placebo, encontrándose que, de los pacientes que tuvieron episodios, tanto los pacientes con placebo como los tratados tenían presiones sistólicas más elevadas que los que no presentaron episodios; por lo tanto, con respecto al componente sistólico, aparentemente se puede alcanzar con seguridad, en pacientes ancianos, las cifras de presión de 140.

Con respecto al componente diastólico, como en este estudio eran pacientes con HTA sistólica aislada, las diastólicas iniciales eran bajas (menores de 90), y se encontró que, de los pacientes que presentaron episodios, los tratados tenían presiones diastólicas más bajas, mientras que en el grupo placebo no había diferencias, lo que significa que se debe tener precaución al bajar la presión diastólica en pacientes ancianos.

Reuniendo todos estos datos, en base al estudio SHEP se puede afirmar que es posible disminuir la presión diastólica con un margen de seguridad hasta los 65 mmHg, pero a partir de ahí, mayores reducciones aumentan más el riesgo cardiovascular.

Resumen

• El control de la presión es una condición absolutamente necesaria para reducir el riesgo cardiovascular de los pacientes hipertensos.
• Mientras mayor sea el riesgo de estos pacientes, más esfuerzos se deben hacer para reducir la presión, porque es más difícil conseguir un resultado, debido a las lesiones estructurales propias del alto riesgo cardiovascular.
• La estrategia siempre debe acompañarse de la reducción de los otros factores de riesgo cardiovascular, desde una perspectiva de control integral de dicho riesgo.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.