Medicina de emergencia pedi�trica: <i>triage</i> y recursos

Gleaser, Peter

doi:10.5867/medwave.2009.10.4218

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Medwave 2009 Oct;9(10):e4218 doi: 10.5867/medwave.2009.10.4218

Medicina de emergencia pedi�trica: triage y recursos

Pediatric emergency medicine: Triage and resources

Peter Gleaser

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Resumen

Este texto completo es una transcripci�n editada de la conferencia que se dict� en el XLVIII Congreso Chileno de Pediatr�a realizado en Vi�a del Mar entre el 26 y el 29 de Noviembre de 2008. El congreso fue organizado por la Sociedad Chilena de Pediatr�a bajo la presidencia de la Dra. Lidya Teller�as C.

Introducci�n

Los objetivos de esta conferencia son:

Definir la Medicina de emergencia.
Describir la funci�n y metas del triage.
Revisar la variedad de sistemas de triage que se usan hoy en d�a en el mundo.
Comentar el proceso que se utiliza en Alabama.
Apreciar la necesidad de aplicar la evidencia en el dise�o de las instalaciones y la asignaci�n de recursos.

Medicina de emergencia

Seg�n el Merriam-Webster Dictionary, la Medicina de emergencia se define como aquella especialidad m�dica que se dedica al tratamiento y cuidado de pacientes con enfermedades o lesiones agudas que necesitan atenci�n m�dica inmediata. Tambi�n se ha convertido en la red de seguridad para todas las necesidades de atenci�n sanitaria.

Los datos epidemiol�gicos indican que en los Estados Unidos se generan alrededor de 30 millones de consultas pedi�tricas anuales en los servicios de urgencia, la mayor parte de las cuales se resuelve en hospitales generales, que efect�an atenci�n combinada de casos adultos y pedi�tricos; alrededor de 30% de los pacientes de los servicios de urgencia de los hospitales generales son ni�os, la mayor�a de ellos menores de tres a�os. Cerca de 50% de los servicios de urgencia atiende menos de 10 pacientes pedi�tricos por d�a; 75% atiende menos de 20 por d�a; y en los hospitales remotos el promedio de atenci�n es menor de dos pacientes pedi�tricos diarios. El contacto poco frecuente con los ni�os hace que sea muy dif�cil desarrollar y mantener competencia en su cuidado (1).

Funci�n y metas del triage

Triage es una palabra francesa que significa clasificar, seleccionar o elegir; por lo tanto, se denomina triage al proceso de seleccionar a las personas con base en la necesidad de recibir tratamiento m�dico inmediato, cuando los recursos son limitados y se deben distribuir para maximizar el n�mero de sobrevivientes. Sin embargo, el uso rutinario de los departamentos de emergencia hospitalarios para problemas de salud que no son urgentes ha hecho que se desarrolle una definici�n m�s amplia del t�rmino debido a ya no se trata de �maximizar el n�mero de sobrevivientes�, puesto que la mayor�a de los consultantes no tiene un problema que amenace su vida. El nuevo concepto de triage se orienta a distribuir recursos limitados dando prioridad a la atenci�n de los pacientes con mayor compromiso; si a esto se asocia el gran n�mero de personas que acude a los servicios de urgencia es esperable que se produzcan tiempos de espera prolongados y que eventualmente algunos pacientes se agraven durante esta espera. Un ejemplo es el informe noticioso de Nueva York en el que se ve c�mo una mujer jamaiquina de 49 a�os muere en la sala de espera de un hospital psiqui�trico sin recibir ayuda: la mujer cae de la silla con el rostro hacia abajo y permanece en el suelo, donde sufre convulsiones durante media hora hasta quedar inerte. La hab�an llevado contra su voluntad un d�a antes al hospital por �nerviosismo y psicosis� y no la hab�an registrado, por lo que qued� en la sala de espera. Despu�s la cl�nica falsific� el acta de la mujer para encubrir lo ocurrido.

Triage, en esencia, significa �colocar en el lugar correcto� al paciente; sin embargo, dado que existe la posibilidad de que el estado de los pacientes cambie durante la espera, se debe desarrollar un m�todo de reevaluaci�n constante para pesquisar a aquellos que evolucionen con deterioro cl�nico e indicar a los pacientes que deben notificar a la persona a cargo en caso de que sus s�ntomas empeoren. Por desgracia muchas personas insisten en ser atendidas de inmediato sin importar la gravedad de los otros pacientes y no entienden lo que significa la priorizaci�n de recursos.

Sistemas de triage

Existen varios sistemas que utilizan clasificaciones de tres, cuatro o hasta cinco niveles de gravedad. En la mayor�a de los servicios de urgencia de los Estados Unidos se usan sistemas con menos de cinco niveles, pero existen estudios limitados sobre la validez de los sistemas que se utilizan actualmente en las unidades pedi�tricas. Se sabe que es com�n la tendencia a realizar un sobre-triage o triage hacia el lado seguro, en el cual se ubica a los pacientes en niveles de gravedad mayor que el real lo que aumenta el consumo de recursos; pero tambi�n es posible encontrar el sub-triage, en el cual se clasifica a los pacientes en un nivel de gravedad menor que el que realmente presenta, lo que prolonga el tiempo de espera de los pacientes graves.

El sistema de triage de tres niveles divide a los estados de gravedad en: emergencias, urgencias y no urgencias; el de cuatro niveles los clasifica en: estados cr�ticos, emergencias, urgencias y no urgencias; y el de cinco niveles incluye: resucitaci�n inmediata, emergencia, casos muy urgentes, urgentes, menos urgentes y no urgentes. En los Estados Unidos, en 2005, luego de varios estudios realizados por el Colegio Americano de M�dicos de Emergencias (ACEP) y la Asociaci�n de Enfermeras de Emergencias (ENA) se emiti� la recomendaci�n de utilizar los sistemas de triage de cinco niveles debido a su validez y confiabilidad. Entre estos sistemas se encuentran:

La escala canadiense de triage y gravedad (Canadian Triage and Acuity Scale) CTAS.
El �ndice de gravedad de emergencias (Emergency Severity Index) ESI.
El Australian Triage Score.
El Manchester Triage Score, que se usa en casi toda Inglaterra (2).

Se debe recordar que los ni�os no son adultos peque�os, que las enfermeras de triage tienen una experiencia variable en el cuidado de los pacientes pedi�tricos y que es importante que ellas est�n familiarizadas con los rangos de normalidad de los signos vitales seg�n la edad y con las distintas etapas del desarrollo de los ni�os, su dependencia de los cuidadores y sus habilidades para comunicarse y cooperar.

Los estudios realizados en Canad� sobre estos sistemas demostraron que el sistema de cuatro niveles supera al de cinco; las enfermeras estuvieron de acuerdo en que las dos �ltimas categor�as del sistema de cinco niveles, menos urgente y no urgente, no son �tiles y significan una p�rdida de tiempo en la toma de decisiones; por ello en este pa�s se recomend� mantener el sistema de cuatro niveles. Por otra parte la Academia Americana de Pediatras (AAP) hizo un estudio del ESI en su cuarta versi�n, en el cual se encontr� una alta correlaci�n entre los niveles de triage y el consumo de recursos desde que el ni�o es admitido en el hospital. Asimismo, existe un estudio publicado en el que se compar� el sistema de cinco niveles de Manchester con su est�ndar de referencia y se concluy� que hab�a deficiencias; los resultados se resumen en la Tabla I, en la que se aprecia en azul oscuro a los pacientes clasificados en un nivel correcto y en colores m�s claros a los que se clasificaron en niveles de gravedad superiores o inferiores al que en realidad les correspond�a (Tabla I).

Tabla I. Sistema Manchester comparado con sistema de referencia.

El sistema ESI consta de cuatro niveles y la clasificaci�n es muy simple: si un paciente requiere atenci�n inmediata por peligro de muerte, se le tipifica en el nivel n�mero uno; si el paciente es de alto riesgo, se encuentra confuso o desorientado o sufre un gran dolor, se le asigna el nivel n�mero dos y luego se avanza hacia las otras categor�as con base en el n�mero extra de recursos que requiera el paciente, al mismo tiempo que se utilizan los rangos de signos vitales para decidir su gravedad (Fig. 1).

Figura 1. Algoritmo de triage de ESI, versi�n 4.

Dise�o del proceso situacional para disminuir el tiempo de espera

La mayor�a de las unidades de urgencias tienen una sala de triage, donde el proceso se lleva a cabo lo m�s r�pido posible. All� los pacientes obtienen su categor�a seg�n gravedad y se determina si requiere atenci�n en forma cr�tica y deben pasar a sala de resucitaci�n, o s�lo necesitan que se les registre y deben pasar a la sala de espera a aguardar su turno. El sistema es un proceso r�gido y lineal que se adec�a seg�n los recursos y la demanda en funci�n del tiempo, lo que incrementa los tiempos de espera en los pacientes con patolog�as no urgentes. Sin embargo, si existe disponibilidad de salas y personal m�dico no habr�a raz�n para completar el triage, bastar�a con registrar la informaci�n del paciente r�pidamente y llevarlo al box en forma inmediata, catalog�ndolo como �no urgente, triage secundario�. El registro m�s r�pido es el que hace la enfermera, que puede obtener una impresi�n del estado del paciente al observar su ingreso a la sala. En el triage secundario la evaluaci�n de los signos vitales, la reevaluaci�n por enfermer�a para redefinir la gravedad y los registros se efect�an al lado de la camilla, a veces despu�s de que se ha hecho la evaluaci�n m�dica y se ha determinado el plan a seguir.

En el sistema de dos niveles de triage se da la �bienvenida� al paciente y en ese momento se realiza la evaluaci�n pedi�trica inicial, con el objetivo de determinar la gravedad del paciente con base en un tri�ngulo compuesto por tres elementos fundamentales: aspecto general o apariencia del paciente, trabajo respiratorio o ventilaci�n y perfusi�n; con estos tres pilares se puede establecer si el ni�o est� o no enfermo en la primera aproximaci�n (Fig. 2).

Figura 2. Tri�ngulo de la evaluaci�n pedi�trica.

Despu�s de esto se realiza un r�pido registro de los datos del paciente, incluyendo nombre, fecha de nacimiento, enfermedad y tiempo de evoluci�n, registro que debe estar completo antes de que el paciente ingrese al box para tratamiento o para continuar con un triage secundario, seg�n lo agudo del cuadro y la disponibilidad de recursos. As�, el paciente que es catalogado como no urgente se deriva al �rea de triage secundario, donde recibe asistencia secundaria por la enfermera.

En los Estados Unidos la Unidad de Emergencia del hospital pedi�trico cuenta con una enfermera que determina el destino de los pacientes que ingresan. Adem�s existe una observaci�n constante de la sala de ingreso y la sala de espera a trav�s de c�maras, lo que permite realizar un screening permanente del estado de los pacientes. En otros lugares existe un bot�n que los pacientes pueden oprimir en caso de que su estado de salud se deteriore. Un sistema computarizado permite saber en qu� sala est� el paciente, el motivo de consulta, el nivel de gravedad seg�n el triage, si va a ingresar o no, si existen �rdenes pendientes por parte de la enfermera y en qu� momento el m�dico atender� al ni�o. Este sistema ayuda a descentralizar las tareas (Fig. 3).

Figura 3. Sistema computarizado de triage.

Adem�s del sistema electr�nico se han elaborado gu�as cl�nicas para el cuidado del paciente, que contienen los procedimientos a aplicar por parte del personal de enfermer�a con base en las enfermedades m�s comunes y el nivel de gravedad. De esta manera se logra un nivel m�s din�mico de atenci�n, ya que se facilita la entrega de cuidados sin que sea necesaria una evaluaci�n primaria por el m�dico. Algunos ejemplos de este sistema de atenci�n son los siguientes:

Paciente menor de un mes de edad que consulta por fiebre, con aspecto sano: la enfermera le asigna un triage mediano, solicita hemograma, hemocultivo, muestra de orina para an�lisis y cultivo y ordena colocar v�a venosa, de modo que cuando el m�dico atiende al paciente ya tiene los resultados de los ex�menes.
Ni�o con laceraci�n menor en la frente y sin otro trauma asociado: la enfermera ordena radiograf�as cuando corresponda y aplica anestesia para preparar al paciente para la atenci�n m�dica.
Paciente con v�mitos y diarrea, con estado mental conservado: la enfermera comienza la terapia de rehidrataci�n oral con peque�as cantidades de fluidos cada 4 a 5 minutos.
Paciente con antecedente de asma que se presenta con sibilancias y dificultad respiratoria: se comienza la administraci�n de albuterol o Atrovent� en nebulizaciones.

En resumen, con el objetivo de orientar los recursos, en el Departamento de Emergencia Pedi�trica del Hospital de Ni�os de la Universidad de Alabama en Birmingham se ha establecido un sistema de triage de dos niveles y se han desarrollado gu�as cl�nicas de cuidados del paciente y sistemas de registro en la cabecera del paciente dentro del box, con lo que se puede dedicar m�s tiempo al cuidador del ni�o para entregarle informaci�n y manejar su ansiedad. A todo esto se suma el desarrollo de un sistema computarizado de seguimiento y documentaci�n de los pacientes, que ayuda a descentralizar a los proveedores de salud.

Sistema Fast Track

Debido a la gran demanda de pacientes no urgentes que acuden a los servicios de urgencia se cre� el sistema de agilizaci�n de la atenci�n Fast Track, en el cual se asigna �rea y personal, generalmente separados del resto de la unidad, para la atenci�n de los pacientes de menor gravedad con el objeto de movilizar el mayor volumen de pacientes, que necesitan menor cantidad de recursos.

Sin embargo al poco tiempo de aplicar este sistema surgi� el siguiente problema: si la meta es atender a la mayor cantidad posible de pacientes con los recursos disponibles, el sistema funciona; pero si la meta consiste en atender a los pacientes m�s graves primero y con recursos limitados, entonces el sistema no tiene sentido, porque incentiva a la gente a acudir a los servicios de urgencia por problemas no urgentes, de modo que se atiende el doble de volumen de p�blico. Los datos obtenidos en lugares en que se implement� este tipo de atenci�n mostraron que debido a los prolongados tiempos de espera, que a veces superaban las seis horas, m�s de 50% de los pacientes que presentaban patolog�as de urgencia se retiraron sin recibir tratamiento al darse cuenta de que los pacientes no urgentes eran atendidos de inmediato a trav�s del sistema Fast Track; por tal raz�n se decidi� detener el sistema, con lo que se observ� una reducci�n significativa del n�mero de pacientes con patolog�as urgentes que se retiraban sin tratamiento, mientras que el retiro de pacientes no urgentes se mantuvo en la misma proporci�n.

Dise�os que facilitan la atenci�n

Las salas de atenci�n pedi�trica deben ser de mayor tama�o que las de adultos, ya que siempre hay familiares acompa�antes; por ello que se ha dise�ado salas multiprop�sito de 16 m2 de superficie.
La entrada de ambulancias debe estar separada.
Se debe disponer de un equipo de esc�ner o radiograf�a regular en las salas de urgencias, ya que toma bastante tiempo trasladar a un paciente a radiolog�a.
Es necesario tambi�n contar con puntos para ex�menes de salud, provistos de la tecnolog�a necesaria para realizar ex�menes al lado del paciente con resultados en pocos segundos, como gases arteriales y electrocardiograma.
Debe haber un �rea de resucitaci�n cercana para enfrentar una posible descompensaci�n de un paciente cr�tico.
El desarrollo de un sistema de documentaci�n y seguimiento electr�nicos facilita el flujo y comunicaci�n con los pacientes y adem�s descentraliza el trabajo del personal.

Las gu�as para el cuidado de los ni�os en el departamento de Emergencia Pedi�trica se pueden encontrar en las p�ginas web www.acep.org y http://host.acep.org.tmp3.secure-xp.net/aapacep/.

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