Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es una transcripción editada y revisada de la conferencia que se dictó en el XLVIII Congreso Chileno de Pediatría realizado en Viña del Mar entre el 26 y el 29 de Noviembre de 2008. El congreso fue organizado por la Sociedad Chilena de Pediatría bajo la presidencia de la Dra. Lidya Tellerías C.
Los niños pueden enfermar gravemente de varios tipos de enfermedades, siendo las más frecuentes las siguientes: respiratorias, infecciosas, neurológicas, accidentes (traumáticos, intoxicaciones) cardiocirculatorias y metabólicas. Todas ellas se manifiestan por alteraciones en aspectos fundamentales del niño que siempre se deben vigilar estrechamente: frecuencia y características de la respiración; temperatura corporal; frecuencia cardíaca; coloración de la piel; estado de hidratación; interés en alimentarse; actividad y estado de conciencia.
La evaluación pediátrica del niño gravemente enfermo se realiza en cuatro etapas: evaluación inicial o general y evaluación primaria, secundaria y terciaria.
La evaluación general consiste en la búsqueda de claves auditivas y visuales dadas por la apariencia, trabajo respiratorio y circulación del paciente, para determinar si hay amenaza inmediata para su vida y por lo tanto, si necesita manejo inmediato o reanimación. Estas claves son:
Si la evaluación general demuestra que el paciente no tiene una condición que necesite una reanimación inmediata, se procede a realizar la evaluación primaria, en la cual se determina el estado de las funciones cardiovascular y neurológica con el objetivo de categorizar al paciente para implementar una acción o tratamiento. Recién en este momento se necesita tocar al paciente con las manos para aplicar el ABCDE que enseña el PALS:
A: airway, salvaguardar la vía aérea
B: breathing, conservar la respiración y ventilación
C: circulation, mantener la circulación y controlar las hemorragias
D: déficit neurológico, valorar el estado neurológico
E: exposición y control ambiental, prevenir la hipotermia
A continuación se analizará el manejo ABC del paciente pediátrico críticamente enfermo.
La A implica determinar si la vía aérea está permeable; para ello se debe observar los movimientos de tórax y abdomen y escuchar los sonidos respiratorios, incluyendo la salida y entrada de aire por la nariz y/o la boca. Según esto se aplicarán las medidas necesarias, como colocar al paciente en posición de confort o permeabilizar la vía aérea mediante tracción de mandíbula para obtener la posición de olfateo; o bien puede ser necesario aspirar orofaringe y nariz a través de la sonda Yankauer, que jamás puede faltar en un servicio de urgencia (Fig. 1).
Podría ser necesario aplicar técnicas de liberación de obstrucción por cuerpo extraño, como la maniobra de Heimilich en el niño mayor o la técnica de compresión torácica y dorsal, en el lactante (Fig. 2).
En casos más graves se necesitará de medidas avanzadas para mantener la vía aérea permeable, sea intubación del paciente, remoción de cuerpo extraño a través de una laringoscopía o aplicación de presión positiva (Fig. 3). En situaciones extremas se podría recurrir a la cricotirotomía, pero en pediatría esto es excepcional.
Figura 3. Técnicas avanzadas para permeabilizar la vía aérea. A: Laringoscopía. B: Cricotirotomía.
La B significa evaluar la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio, el volumen corriente, los sonidos pulmonares y de la vía aérea y la oximetría de pulso.
En la frecuencia respiratoria se debe estar alerta a:
En cuanto al esfuerzo respiratorio:
El volumen corriente se puede evaluar observando cómo excursiona el tórax y cómo entra el aire hacia distal; puede estar disminuido por aumento de la resistencia de la vía aérea, por presencia de respiración superficial (por ejemplo por compromiso de conciencia), o por rigidez pulmonar.
La oximetría de pulso es un método no invasivo que permite detectar la hipoxemia en forma precoz, antes de que se presenten elementos clínicos evidentes como la cianosis. Se debe obtener una curva de pulso adecuada para considerar que la medición de la saturación es confiable.
Con los elementos descritos se puede reconocer precozmente el distrés respiratorio o insuficiencia respiratoria e instaurar una terapia oportuna, la cual inicialmente consiste en:
La circulación se evalúa a través de función cardiovascular y de la perfusión hacia los órganos distales:
Es fundamental manejar adecuadamente el shock en el ámbito prehospitalario o intrahospitalario, en sala de urgencias o en la unidad de cuidados intensivos (UCI). El shock se define como un estado de disfunción circulatoria con alteraciones en la macro y la microcirculación, que provoca una falla en la entrega de oxígeno y nutrientes para suplir las demandas de los tejidos, resultando en hipoxia tisular.
El shock en el niño puede ser con gasto cardíaco normal, elevado o disminuido. Asimismo puede ser “compensado” o temprano, que se define por la presencia de presión arterial normal, o “descompensado”, como se define al estado clínico caracterizado por una perfusión tisular inadecuada para proveer las demandas metabólicas, más hipotensión, definida como presión arterial menor del percentil 5 para la edad (Tabla I).
Tabla I. Hipotensión en la edad pediátrica.
Principios generales del manejo del shock:
Shock hipovolémico: La causa más frecuente de shock en pediatría es la asociación de diarrea y vómitos, que ocasiona shock hipovolémico al igual que cualquier otra pérdida significativa de fluidos. Es importante recordar que recién cuando se pierde 25% de la volemia empieza a aumentar la resistencia vascular y comienzan a fallar los mecanismos de compensación ocasionando la caída de la presión arterial y el gasto cardíaco. El cuadro clínico resulta del aumento de la resistencia vascular y se caracteriza por: taquipnea tranquila, taquicardia, presión arterial normal o baja con presión de pulso estrecha, pulsos periféricos débiles o ausentes, pulsos centrales normales o débiles, llene capilar lento, piel fría, pálida y diaforética, oliguria y cambios mentales. El shock hipovolémico se trata con: oxígeno 100%; manejo intensivo de fluidos tipo cristaloides por vía venosa periférica u osteoclisis; y monitorización estricta, después de cada bolo, de llene capilar, frecuencia cardíaca, nivel de conciencia y débito urinario. La osteoclisis es un procedimiento sencillo y fácil de realizar, aún en niños que mantienen cierto grado de conciencia; en la Fig. 4 se observa la clásica osteoclisis a nivel tibial anterior y la aguja especial de osteoclisis, que es de alto costo y se puede reemplazar por una aguja de mielograma.
Figura 4. Técnica y elementos para osteoclisis.
Shock distributivo: Actualmente la principal causa de shock distributivo, que hasta hace algunos años era la meningococcemia, es la sepsis por estreptococo beta-hemolítico. Este tipo de shock se acompaña inicialmente de disminución de la resistencia vascular sistémica, por lo tanto el paciente tiene las extremidades calientes y buenos pulsos: es la fase de shock caliente; posteriormente la resistencia vascular aumenta y disminuye el flujo hacia la piel, de modo que las extremidades están frías y los pulsos, débiles: es la etapa de shock frío, que en sus momentos finales se asocia a hipovolemia y caída del débito cardíaco. En ese momento es muy difícil revertir el proceso. En el shock distributivo habitualmente el paciente tiene vía aérea permeable a menos que tenga compromiso de conciencia, en cuyo caso requerirá intubación. Clínicamente el paciente está con taquipnea tranquila, taquicardia, presión arterial baja con presión de pulso amplio o presión arterial normal, pulsos saltones, buen llene capilar al inicio y después llene capilar lento, piel caliente y eritematosa y luego pálida y vasocontraída, oliguria y cambios mentales.
La meta clínica óptima temprana es conseguir: llene capilar igual o menor de dos segundos, que permitirá mantener un buen índice cardíaco (> 2 L/min/m2); pulsos centrales y periféricos similares; extremidades tibias, es decir, temperatura central y periférica similar; diuresis > 1 cc/kg/h; estado mental normal y saturación venosa mixta (SVC) sobre 70%. Se ha demostrado que la aplicación correcta de las recomendaciones del PALS se asocia a mejores resultados en cuanto a recuperación del índice cardíaco y a reducción de la mortalidad secundaria a trauma. Dentro de estas recomendaciones es muy importante la administración de volumen.
Shock séptico: Se caracteriza por el síndrome de reacción inflamatoria sistémica (SIRS), definido por la presencia de dos o más de los siguientes criterios: temperatura corporal > 38,5 o < 36ºC, alteración de frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria o alteración del recuento de blancos, más disfunción cardiovascular después de haber pasado 40 cc/kg de cristaloides en 1 hora. En la Fig. 5 se observa la bacteria grampositiva o gramnegativa, que a través del lipopolisacárido induce la liberación en cadena de gran cantidad de mediadores de la inflamación, los cuales provocan la mayor parte de los efectos inflamatorios propios del shock séptico.
Figura 5. Mecanismo de producción de la inflamación en el shock séptico.
Los mediadores de la inflamación inducen activación de los sistemas de complemento y coagulación, daño endotelial, salida de plasma hacia el extravascular y liberación de radicales libres de oxígeno y ácido araquidónico, entre muchos otros fenómenos; todo esto se traduce en una intensa reacción inflamatoria, con respuesta trombótica y a veces fibrinolítica frente a la infección.
El manejo del shock séptico comprende:
Figura 1. Medidas simples para permeabilizar la vía aérea. A y B: tracción de mandíbula. C: sistema para aspiración de nasofaringe. D: Sonda Yankauer.
Figura 2. Técnicas para permeabilizar la vía aérea. A: Maniobra de Heimilich. B: Técnica de compresión torácica y dorsal.
Figura 3. Técnicas avanzadas para permeabilizar la vía aérea. A: Laringoscopía. B: Cricotirotomía.
Tabla I. Hipotensión en la edad pediátrica.
Figura 4. Técnica y elementos para osteoclisis.
Figura 5. Mecanismo de producción de la inflamación en el shock séptico.
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Este texto completo es una transcripción editada y revisada de la conferencia que se dictó en el XLVIII Congreso Chileno de Pediatría realizado en Viña del Mar entre el 26 y el 29 de Noviembre de 2008. El congreso fue organizado por la Sociedad Chilena de Pediatría bajo la presidencia de la Dra. Lidya Tellerías C.
Autora:
Ida Concha Murray[1]
Citación: Concha I. ABCs in the critically ill patient. Medwave 2009 Jun;9(6):e3992 doi: 10.5867/medwave.2009.06.3992
Fecha de publicación: 1/6/2009
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