Resumen

La idea de hacer un estudio sobre el cambio de las características de la personalidad en pacientes depresivos, en distintas épocas, surgió de una discusión con grupos japoneses. Estuve hace un par de años en Japón y pude conocer a dos grupos de investigadores de las características de la personalidad typus melancolicus (tipo melancólico), común entre los pacientes depresivos. Hay cierto paralelismo entre la literatura alemana y la japonesa, respecto de las características de la personalidad de tipo melancólico en los depresivos y una de las más llamativas es su altruismo desusado y patológico.

A comienzos de los años sesenta, para entender este tipo de personalidad, se habló de vivir “para otros” y Alfred Kraus, quien elaboró un concepto social mundial, habló de comportamiento hipernómico hacia las normas sociales.

Los dos grupos japoneses observaron una correlación de edad en este tipo de personalidad, esto es, que el altruismo patológico aumentaba con la edad y se preguntaron si esto sería un reflejo de la madurez personal, de un cambio desde una adolescencia o adultez joven de carácter rebelde hacia una edad madura más conservadora, que procura cumplir con las normas sociales, o bien si esto reflejaría un cambio relacionado con la época, en el sentido de que la generación de más edad tenga otros valores, más altruistas, y que la generación más joven viva en un mundo en que se valora más el logro personal.

Se intentó resolver esta interrogante: si se trata de un cambio de valores debido a la época o si es un proceso de maduración personal el que lleva a determinar esta correlación entre la edad y el altruismo patológico.

La revisión de la literatura internacional sobre la personalidad premórbida e intermórbida de los pacientes depresivos revela un perfil doble, una dicotomía, y el conjunto de características de estos distintos perfiles señala que ambos tienen un alto nivel de auto-expectativa, cierta tendencia al perfeccionismo que, en el perfil altruista, determina una tendencia a esforzarse por seguir las normas sociales, a servir a los demás; hay cierta dependencia del hecho de ayudar, recibir atención. Estos pacientes quieren contar con seguridad emocional y recibir atención por ser altruistas. En cambio, en el otro perfil, se observa una dependencia del logro, los pacientes necesitan admiración, reconocimiento y confirmación. Es decir, tenemos más dependencia de la recompensa en la personalidad altruista, más búsqueda de novedad en el perfil egocéntrico, una actitud más concienzuda, más presuntuosa. Según Kraus, se tiene un énfasis excesivo en los roles sociales con el perfil altruista y un énfasis excesivo en la aspiración personal con el perfil egocéntrico.

Los dos conceptos de personalidad que mejor engloban estas distintas personalidades son los conceptos de typus melancolicus de Tellenbach y la personalidad narcisista, que han descrito varios autores.

En la realización del estudio fue difícil separar las influencias de época y las personales. En su desarrollo hubo que tener cohortes de tiempo que permitieran comparar durante períodos más largos de antecedentes. Se revisó retrospectivamente fichas antiguas de pacientes del Hospital Psiquiátrico de Weinsbergen, del estado de Baden-Würtenberg, al sudoeste de Alemania. Es un hospital psiquiátrico grande que presenta la ventaja de estar ubicado en una zona de derivación donde no existe otra institución psiquiátrica que se ocupe del sector, luego sus archivos constituyen una población representativa de pacientes hospitalizados.

Se quiso contar con dos cohortes de distintas décadas y se escogieron las décadas de 1950 a 1960 y de 1990 a 2000; se buscaron pacientes depresivos cuyo primer episodio hubiera ocurrido en dichas décadas y se quiso tener dos cohortes en cada década: una con inicio precoz de la depresión y otra con inicio tardío, con un límite de edad a los 40 años; el inicio antes de los 40 años era precoz, después de los 40 años era tardío..

El análisis abarcó inicialmente 1.350 fichas; luego se hizo una selección con aplicación de criterios diagnósticos del Manual Estadístico de Desórdenes Mentales (DSM-IV), correspondientes a depresión grave; tenía que ser el primer episodio depresivo; se debía contar además con información completa de la personalidad premórbida del paciente; se fijó una distribución entre mujeres y hombres de 2:1, como se describe en la literatura; y luego se tomó un extracto de las fichas. Nos detuvimos cuando obtuvimos 20 fichas de pacientes en cada cohorte, número que estimamos suficiente para nuestros cálculos, según nuestro análisis anterior. Hicimos un estudio piloto con diez u once pacientes, con el fin de evaluar si el estudio era viable y si las fichas nos proporcionaban datos suficientes y precisos para evaluar la personalidad.

La base de la evaluación fueron estos dos perfiles de personalidad. Se concluyó que, para la forma altruista, la escala F de Von Sessen era la que mejor describía las características del tipo melancólico y. para los perfiles egocéntricos narcisistas, optamos por el inventario narcisista de Dineckendirckenshock. Los dos inventarios abarcaban los campos de temperamento y carácter, contactos sociales, infancia, relaciones primarias, desarrollo escolar, trabajo y profesión, riñas y conductas domésticas. Para obtener la información de las fichas seguimos el procedimiento descrito por Detafaunsiersen, en su trabajo acerca de personalidades premórbidas de depresivos, esquizofrénicos y neuróticos.

Contamos con dos investigadores. El primero escribió un extracto libre de la descripción de personalidad que figuraba en la ficha, pero eliminó de la descripción todas las pistas que pudieran causar sesgos, como, por ejemplo, pistas relativas a la edad del paciente, la década de hospitalización y otras. Luego, un segundo investigador leyó estos extractos y usó los datos para llenar el formulario de los inventarios amalgamados, los inventarios de personalidad, del typus melancolicus y del narcisismo. Este segundo investigador no conocía el propósito del estudio e ignoraba los conceptos de personalidad y toda la base teórica correspondiente.

De esta manera se obtuvo cuatro cohortes: inicio precoz e inicio tardío, en los años 50 y en los años 90. En los de inicio precoz, en los años 50, los primeros episodios fueron hospitalizados por primera vez en 1958, los otros en 1990.

Respecto al año de nacimiento de los pacientes de inicio tardío, de la década de los cincuenta, el año fue 1904 y 1927 en los más jóvenes; en los de la década de los noventa, 1934 y 1955, respectivamente. Como se puede ver, los inicios precoces en la década de los cincuenta y los inicios tardíos en la década de los noventa se aproximaron, en cuanto al año de nacimiento; pero confiamos en que, como el cambio al nacional socialismo en Alemania ocurrió en 1933, las dos cohortes se hubieran criado en dos sistemas de valores sociales suficientemente diferentes.

Las cohortes de inicio precoz muestran un grado más alto de egocentrismo que las de inicio tardío. Respecto a las características melancólicas, se observó lo contrario: son más pronunciadas en las cohortes de inicio tardío, tal como se esperaba.

Un argumento contra la validez de las conclusiones sobre el narcisismo, el aumento del cambio entre épocas, fue que el concepto de narcisismo fue publicado y muy discutido en la comunidad científica, en los años setenta y ochenta. Por este motivo, los médicos del Hospital Psiquiátrico de Weinsbergen pudieron haber estado más atentos a estos problemas de personalidad narcisista y haber escrito con más frecuencia y detalle al respecto. Con el fin de corroborarlo, dividimos los inventarios de personalidad en aspectos evaluativos y aspectos de hechos o de facto. Un aspecto de facto sería, por ejemplo, el número de matrimonios del paciente y un aspecto evaluativo sería, por ejemplo, que el paciente quisiera ser el centro de atención en una fiesta. Se puede apreciar que el aspecto evaluativo puede aumentar la pendiente del aumento respecto a la época y permite sospechar que podría reflejar tal efecto debido a algún aumento de atención de los médicos; pero, si se miran los aspectos de facto, tenemos prácticamente lo mismo que antes. Las cohortes de inicio temprano tienen un nivel egocéntrico más alto y hay un aumento significativo, aunque no tan pronunciado, en el aspecto de facto.

El siguiente paso fue realizar una clasificación categórica para complementar la categoría dimensional. Se sabe, por unos cinco estudios, que la personalidad typus melancolicus se encuentra en alrededor de 50% de los pacientes psiquiátricos hospitalizados por depresión grave. Tomamos el 50% que tenía el puntaje más alto del typus melancolicus en nuestra muestra y se definió como personalidad typus melancolicus. Se sabe que la personalidad narcisista se da en alrededor de 20% de los pacientes hospitalizados por depresión grave. Se tomó el 20% de los pacientes con depresión grave que, según las fichas, presentaban el puntaje narcisista más alto y se definieron como personalidad narcisista. Esta clasificación dio 40 pacientes calificados de typus melancolicus, 16 calificados de egocéntricos o narcisistas, 24 que no calzaban con ninguna de las clasificaciones y sólo uno que calzaba en ambas clasificaciones.

Si agrupamos las cohortes de acuerdo a este enfoque categórico por épocas, se observa nuevamente que, con la edad, el typus melancolicus disminuye y el narcisismo aumenta. Tenemos una edad que es el efecto principal, pero no en el análisis de varianza de dos factores, un efecto de época, pero si analizamos el typus melancolicus por separado, en un análisis de varianza de un factor, vuelve a adquirir significación a nivel de 5%, de modo que es igual al enfoque dimensional. En el tipo narcisista tenemos varios efectos de importancia: el efecto principal de época y el efecto principal de edad, igual que en el enfoque dimensional. En la agrupación por edad al inicio, tenemos varios efectos significativos, como el efecto principal de edad. En el typus melancolicus se observó una relación con el efecto principal de edad que resulta interesante porque es la única que difiere del enfoque dimensional. No hubo diferencias en la comparación de los casos de inicio precoz entre las dos décadas. En la agrupación por edad de inicio del tipo narcisista se observó una relación significativa con ambos efectos: el de época y el de edad.

Confirmamos primero la correlación entre la edad del typus melancolicus y el narcisismo con el altruismo patológico y el egocentrismo. Hay un aumento del altruismo con la edad y una disminución del egocentrismo con la edad, lo que se confirmó. Segundo, el aumento del egocentrismo con la época se confirmó, tanto en las cohortes más viejas como en las más jóvenes, con inicio tardío y con inicio precoz. Teníamos alrededor de 20% a 25% de diferencia entre los distintos grupos etarios. En el altruismo tuvimos alrededor de 50% de diferencia en el narcisismo y una gran diferencia entre épocas, de alrededor de 50%, y 15% de diferencia en cuanto a la declinación del altruismo. El altruismo mostró solamente una disminución en la cohortes más viejas de inicio tardío y no en las cohortes más jóvenes, pero se supone que las características de typus melancolicus deben encontrarse sólo en las cohortes mayores, lo que concuerda con nuestra hipótesis..

¿Qué significa todo esto? Primero, según mi punto de vista, significa que la formación de la personalidad typus melancolicus no es parte intrínseca de la depresión o melancolía, sino que es un patrón de comportamiento, una actitud que se da según influencias de valores sociales que pueden cambiar en el tiempo, y podemos prever que la sociedad ofrezca repertorios de actitudes sociales que pueden usar los miembros de la sociedad y algunos que se puedan utilizar como una actitud de sobrevivencia en pacientes melancólicos.

Revisé la literatura sociológica y psicológica sobre el altruismo en los diez a quince últimos años y es un panorama interesante. La literatura se basa en estudios empíricos de donantes de riñones y de sangre, e investiga sus motivaciones y las constelaciones de dónde vienen y en qué circunstancias hacen sus donaciones. Se observó algo muy parecido: un doble perfil, como lo vemos en las personalidades de los depresivos. Un perfil muestra una pugna por una recompensa, no tanto como una dependencia, pero sí pugna por la recompensa, personas educadas en tal sentido por sus familias o que lo han aprendido a partir de modelos o de sus padres, quienes han actuado de esta manera altruista. Es obvio de que buscan atención emocional, confirmación de sentimientos y sentirse cuidados por las actitudes emocionales de los demás. Esta fue la motivación principal y puede tender a exagerarse en pacientes depresivos, quienes se ven llevados a un altruismo patológico por pugnar aún más por recibir una recompensa emocional. El altruismo patológico se hace luego disfuncional con cierto grado de intensidad.

Hay otro perfil comparable al anterior, pero distinto, que se encuentra en la literatura sociológica y que yo llamaría altruismo responsable. Es un altruismo que no pugna por una recompensa emocional inmediata, sino más bien cooperación de parte de la persona que recibe la ayuda, con el fin de que esta persona se convierta por fin en autosuficiente. Creo que incluso una persona altruista responsable, en algún momento, esperará cierta reciprocidad, de una manera abstracta, como, por ejemplo, en el imperativo categórico del filósofo Immanuel Kant: alguien que se comporta así en una emergencia, ante una persona que necesita ayuda, puede esperar una reacción de parte de ella y de su entorno social inmediato, pero el aspecto decisivo es que la ayuda, en este caso, en este perfil altruista, no se dirige a una reacción emocional inmediata, no es una dependencia de la recompensa emocional. Entonces, creo que tenemos algo de esta actitud en personas sanas, actitud que puede tender a volverse disfuncional y pasar de orientarse hacia la recompensa a depender de la recompensa.

Creo que los resultados que hemos obtenido pueden tener interés desde el punto de vista sociológico. Si el altruismo disminuye en nuestra sociedad, como se ha medido en los depresivos, y si pensamos que lo mismo puede ocurrir también en personas sanas; surge la interrogante: si el altruismo, que sería como un adhesivo para la cohesión de la sociedad, desaparece y la sociedad se vuelve más egocéntrica, compuesta de personas egocéntricas, ¿qué tipo de reciprocidad garantizará la cohesión futura de la sociedad? Creo que esto tiene también una cara psicoterapéutica, para ver cuáles son las condiciones necesarias para obtener buenas relaciones y reciprocidad, si una persona se transforma de una actitud altruista a una actitud egocéntrica.

Quiero concluir con una frase del filosofo inglés David Hume, quien vivió entre 1711 y 1776 y describe, de manera muy sintética, lo que realmente hace el altruismo patológico en melancólicos y también, probablemente, el altruismo normal, pero que se exagera en los melancólicos:

“Como los hombres son egoístas por naturaleza, o están dotados solamente de una generosidad limitada, no se ven fácilmente inducidos a realizar ningún acto en favor de desconocidos, salvo en vista de alguna ventaja recíproca que no tienen ninguna esperanza de obtener, salvo con dicha actuación.”

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