Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco de las XX Jornadas Chilenas de Salud Pública, Chile Saludable:"Derecho de Todos, Deber de País", realizadas en Santiago entre los días 18 al 20 de octubre de 2000. El evento fue organizado por la Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, U. de Chile.
Antes que todo, quiero agradecer la invitación que me han hecho para dirigirme a esta audiencia. Es también un placer estar con ustedes en esta importante ocasión y quiero, a continuación, compartir algunos de mis pensamientos sobre la Promoción de la Salud y las Reformas en Salud.
Antes de esto, me gustaría reconocer el gran compromiso que existe en este país con la promoción de la salud. El Centro en el que trabajo ha tenido el privilegio de trabajar con vuestro Ministerio de Salud durante los últimos dos años, en la implementación del Programa Nacional de Promoción de la Salud, con algún apoyo financiero de la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional. Debo decir que me siento encantado de la calidad del pensamiento, la voluntad y el deseo de implementar iniciativas de promoción de la salud que beneficien a la población de Chile.
Sin exagerar, puedo decir que nosotros hemos aprendido mucho más de ustedes que ustedes de nosotros. Realmente ha sido una sociedad de mutuo beneficio y modelo de cómo dos países pueden trabajar juntos. Esperamos poder continuar desarrollando esta sociedad por muchos años más. También esperamos establecer una alianza con el sector académico en Chile, especialmente con la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile y creo que en este viaje se han establecido fuertes cimientos para esta asociación.
De modo que esta tarde les hablo como un amigo, como un colega interesado en fortalecer nuestra amistad y nuestras relaciones profesionales. Ahora entonces, tal como me lo pidieran, hablaré sobre la promoción de la salud y las reformas en salud.
Este es un tema cuyo interés ha ido creciendo en los últimos años, tanto para mí como para mis colegas de Canadá. Esto no debería sorprendernos, pues hemos sentido vientos de cambio en nuestro sistema de cuidados de la salud, tal como lo han sentido ustedes y muchos otros países en el mundo. En particular, y tal como lo dice Michael Decter, el anterior Vice Ministro de Salud de Ontario en su último libro, hay cuatro “fuertes vientos” que soplan en nuestros sistemas de salud. El hecho que él sea marinero le permite usar esta metáfora que seguramente les parecerá conocida a aquellos de ustedes que también lo son, pero el punto es que hay, en esta visión, cuatro importantes fuerzas de cambio en nuestros sistemas de salud, tanto si vivimos en Canadá o en Chile. Estos son:
Seguramente hay otras, como el envejecimiento de la población y la transformaciones de los perfiles epidemiológicos, pero ciertamente las cuatro antes mencionadas son las más críticas, que están presentes en mayor o menor grado en todos los países.
Las presiones financieras están ciertamente presentes en todos los países. Esto viene desde fines de la década de los ’80 y principios de los ’90 cuando las deudas de los gobiernos y los déficits alcanzaron niveles insostenibles en los países industrializados, los cuales lideraron la contención de costos en salud junto con el deseo de mejorar la capacidad de gasto y el valor del dinero. Esto llevó a la racionalización en la entrega y administración de servicios en muchos países, incluidos los nuestros.
Los fuerza del segundo “viento fuerte”, los cambios en las expectativas del público, quizás no se ha dejado sentir con tanta fuerza en la mayoría de los países, pero ciertamente tendrán un impacto en el largo plazo en la naturaleza de nuestros sistemas de salud, con consumidores empoderados por el acceso a las nuevas tecnologías de la información, incluyendo la Internet. Esto llevará inevitablemente a una demanda por más rapidez y calidad en nuestros sistemas de salud. Combinados con los cambios en los perfiles demográficos y epidemiológicos, estas crecientes expectativas actuarán presionando fuertemente a nuestros sistemas de salud en el futuro.
El tercero de los “fuertes vientos”, que he llamado nuevas tecnologías basadas en el uso del chip, también actuará como una importante fuerza de cambio en nuestros sistemas de salud. Estas tecnologías, además de dar acceso a la información a los consumidores, permitirán mejorar el almacenamiento y la distribución de información al paciente y mejorar las opciones de diagnóstico y tratamiento, algunos con más y otras con menos costos.
Finalmente, las ideas nuevas y poderosas constituyen el cuarto “viento fuerte”. Decter sugiere respecto de esto, que la idea de “promoción de la salud”, que surgió en el mundo internacional hace casi un cuarto de siglo atrás, cuando Marc Lalonde, el Ministro de Salud y Bienestar de Canadá en ese entonces, y actual Presidente de la Cámara de Comercio Chile-Canadá, dio a conocer un informe llamado “Una nueva perspectiva para la salud de los canadienses”, en el que revolucionó nuestro pensamiento acerca del rol de la organización de la salud como determinante de la salud de las poblaciones. Su concepto de “campo de la salud” ha sido muy claro en señalar que hay otras determinantes de la salud igualmente importantes que la atención médica, incluyendo:
Y, de hecho, el conocimiento científico, desde entonces, sólo ha servido para reforzar este punto de vista, que ha sido aceptado crecientemente en los círculos políticos, en el sentido que estas determinantes claves de la salud de las poblaciones superan con mucho al sistema de atención médica.
Asociado con el informe de Lalonde se identificó la “promoción de la salud” como una de las cinco estrategias para mejorar la salud de las poblaciones. Las otras son:
Tal como señala Decter, hay otras “poderosas ideas”, como que la construcción de una buena política de atención de salud incluye la noción de competencia para mejorar la eficiencia, la regionalización y la idea de mayor integración en la entrega de servicios.
No voy a detenerme en analizar las ideas recién expuestas, en lo que pueden ser o han sido, pues posiblemente seguirán siendo una poderosa fuerza en la construcción de las reformas en salud y de los sistemas de atención médica, sino que seguiré analizando las otras tres corrientes señaladas por Decter.
Voy a limitarme a una de estas ideas, llamada promoción de la salud y dedicaré el resto de la presentación a describir qué es, cómo puede influir en la reforma en salud tanto en vuestro país como en el mío, y cómo podríamos asegurarnos que ello ocurra.
¿Qué queremos decir con Promoción de la Salud?
Ustedes pensarán que es algo que no necesitamos discutir porque hay completo acuerdo en la materia. Sin embargo, hay muchas visiones distintas de lo que es la promoción de la salud entre aquellas personas relacionadas con el trabajo en promoción.
Nuestro Grupo de Trabajo OMS-EURO en Evaluación de la Promoción de la Salud que he dirigido en los últimos cinco años encontró más de una docena de diferentes definiciones del término “promoción de la salud” en la literatura. Después de una considerable discusión, el Grupo decidió adoptar la definición de la Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, de 1986, en parte porque esa es la definición más ampliamente aceptada y usada en el mundo hoy. Para recordarlo, la Carta de Ottawa define la promoción de la salud como:
“el proceso que permite a las personas aumentar el control sobre su salud y mejorarla”.
Entre otras cosas, esta definición sugiere que la promoción de la salud se relaciona con el “control” y con el “aumento” de la salud a través de un “proceso”. Pero, ¿ el control hecho por quién, sobre qué y a través de qué proceso?
Una reflexión sobre esta definición sugiere algunas respuestas. Específicamente, esta elaboración hecha por Don Nutbeam agrega un par de frases aclaradoras:
“el proceso que permite a individuos y comunidades aumentar el control sobre los determinantes de la salud y, a través de esto, mejorar su salud”
Particularmente, control sobre “los determinantes de la salud” y por “individuos y comunidades”. Esto sugiere que la promoción de la salud se verifica fundamentalmente “empoderando” individuos y comunidades para aumentar el control sobre los “determinantes de la salud”.
Y, ciertamente, el Grupo de Trabajo y otros sienten que el “empoderamiento” consiste en ayudar a la gente a asumir poder sobre los factores que afectan su salud, es un principio fundamental o valor central de la promoción de la salud, y un criterio primario para identificar las iniciativas de promoción de la salud. Los criterios para identificar las iniciativas de promoción de la salud son:
La existencia de estos criterios sugiere que la promoción de la salud complementa o mejora las tradicionales iniciativas de prevención y tratamiento de enfermedades. Es decir, la prevención y tratamiento de enfermedades pueden incluir valores e ideas de la promoción de la salud que le den poder a los individuos y comunidades, alentando la participación ciudadana, teniendo una visión amplia de la salud, enfatizando la justicia social y la colaboración intersectorial, y mejorando la salud. De esta forma, la promoción de la salud puede ser aplicada a lo largo de un continuum que va desde la prevención primaria al tratamiento, la rehabilitación y la atención a pacientes postrados.
Sin embargo, la promoción de la salud es mucho más que este grupo de ideas. Consiste, también en una serie de estrategias y destrezas asociadas que pueden ser aplicadas en una variedad de áreas, incluyendo la atención médica.
Las principales estrategias de la promoción de la salud son:
Educación y comunicaciones son dos estrategias que tienen una larga historia en promoción de la salud, y han sido adoptadas tempranamente desde el campo de la educación en salud.
Ambas son estrategias que están dirigidas principalmente a individuos, en un esfuerzo por informarlos y convencerlos de cambiar sus estilos de vida en una dirección positiva. Estas son las principales estrategias que usamos para desarrollar “destrezas personales” como se describe en la Carta de Ottawa de Promoción de la Salud.
El desarrollo comunitario y la abogacía fueron adoptados más tardíamente en la promoción de la salud, influenciadas por el uso de algunas estrategias del trabajo social en países en desarrollo. En este caso, el énfasis está en tratar de trabajar con comunidades para mejorar las circunstancias que afectan la salud. Estas son las principales aproximaciones utilizadas en el “fortalecimiento de la acción comunitaria”.
El cambio organizacional es una estrategia que fue adoptada desde las ciencias administrativas y desde la experiencia del mundo de los negocios: junto con el “desarrollo de políticas”, es una estrategia que contribuye a “crear ambientes de apoyo”.
Finalmente, el desarrollo de políticas es una poderosa estrategia que adoptamos desde las ciencias políticas y de la experiencia gubernamental. Junto con la abogacía, es una aproximación clave que usamos en la “construcción de una política pública saludable”.
Pueden notar que todas estas estrategias han sido adoptadas desde otros campos de trabajo. Lo que es único es la tensión en su uso combinado en la promoción de la salud.
Podrán notar, también, que hay una considerable evidencia desde la investigación y la experiencia que estas estrategias, particularmente en combinación, contribuyen significativamente al cambio individual,, comunitario y social. Aunque no tengo tiempo ahora para presentar esa evidencia, quisiera recomendarles que obtengan una copia de una reciente publicación de la Unión Internacional para la Promoción y Educación en Salud, titulada “Evidencia de la Efectividad de la Promoción de la Salud” que es la síntesis más reciente de la evidencia de la efectividad de la promoción de la salud, diseñada de forma de convencer a los decisores políticos. Hay muchas otras, incluyendo la síntesis que nuestro propio Centro hizo, basado en la evidencia presentada en el Simposio sobre Efectividad de la Promoción de la Salud, realizado hace cuatro años atrás. Y están en camino otros intentos de sintetizar esta evidencia, incluyendo el trabajo de Cochrane Collaboration y el trabajo que estamos haciendo en preparar nuestro Segundo Simposio sobre Efectividad de la Promoción de la Salud, a realizarse en Mayo del año próximo (2001).
Pero todas estas revisiones nos dan confianza en que el uso apropiado, y combinado de estas estrategias, constituye un soporte técnico muy poderoso para la promoción de la salud que puede contribuir significativamente a la atención de salud y a las reformas a los sistemas.
Además, hay otras tecnologías adicionales o herramientas operacionales a disposición de la promoción de la salud que podrían ser aplicadas. Las principales son:
De nuevo, estas son tecnologías que hemos adaptado desde otros campos. No obstante, dentro de la promoción de la salud, ellas han adoptado un perfil único.
Por ejemplo, la planificación en promoción de la salud, aunque puede y debe utilizar herramientas generales de planificación desde otros campos, ha desarrollado herramientas propias que ayudan a planificar en intervenciones de promoción de la salud. Esto incluye el “Modelo Preceed/Proceed”, desarrollado por Larry Green y un modelo de planificación desarrollado por nuestro Centro que está diseñado para asegurar que los valores y principios centrales de la promoción de la salud estén reflejados en los programas de promoción.
De igual forma, en evaluación hemos reconocido ítems únicos en la evaluación de intervenciones de promoción de la salud y hemos comenzado a desarrollar herramientas para ayudar a direccionar esos ítems. Muchos de ellos se vieron reflejados en el libro que nuestro Grupo de Trabajo en Evaluación de la OMS ha producido y que será publicado en los próximos meses por la oficina europea de la Organización Mundial de la Salud.
Finalmente, la investigación en promoción de la salud tiene un perfil propio. Uno de ellos es el énfasis en la “investigación participativa” que es una aproximación a la investigación que se adecua extremadamente bien con los valores y principios centrales de la promoción de la salud. Las directrices fueron trazadas por Larry Green y sus colegas de la Universidad Británica de Columbia para identificar el alcance que proyectos de investigación adoptan en una aproximación participativa.
De modo que está claro que la promoción de la salud tiene mucho que ofrecer a los esfuerzos por reformar el sector salud. Para resumir, la promoción ofrece:
Si nos detenemos en el “desarrollo de capacidades”, la promoción de la salud ha desarrollado una cantidad considerable de estructuras y recursos para preparar a la gente. En Canadá esto incluye programas de post grado en investigación, programas de post grado profesional, diplomas, contenidos para entrenar a otros profesionales y también preparación de trabajadores y dirigentes de la comunidad. También incluye muchas oportunidades de educación continua como las Escuelas Anuales de Verano, pasantías y seminarios regulares. No conozco bien cuántas de estas alternativas existen en Chile en este momento, pero mi impresión que un gran avance está teniendo vuestro Ministerio de Salud, vuestras instituciones educacionales y el sector privado en su ámbito propio.
Finalmente, creo que la promoción de la salud tiene mucho que ofrecer al sistema de atención de salud en términos de capacidad para la reflexión crítica, porque tiene historia de reflexiones en sus propias actividades. Se plantean, entonces, ciertas preguntas claves, como:
Responder estas preguntas ciertamente que contribuirá al desarrollo de la reforma en salud.
Así, queda claro que la promoción de la salud está en condiciones de hacer una importante contribución a la reforma en salud y a la organización de los servicios de atención médica, ya sea en Canadá o cualquier otro país.
Pero, ¿hasta qué punto esta promesa ha sido cumplida?
Yo sólo puedo responder con confianza por nuestro país, pero estoy cierto que no puedo pretender que sea similar a lo que ocurre en otros países en este tema. Pero sospecho que lo que ocurre en Canadá puede reflejar lo que ocurre en cualquier parte, en mayor o menor medida.
En este tema, Canadá no ha tenido aún una gran ventaja respecto de las potenciales contribuciones que la promoción de la salud puede hacer a la reforma en salud y a la entrega de servicios de atención médica. Ha habido algunas contribuciones, pero hasta ahora, han sido principalmente en términos de reconocimiento, en densos informes de quienes han investigado la reforma en salud en Canadá, de que la promoción de la salud es indiscutiblemente una importante directriz a seguir en la reforma de la salud.
Sin embargo, actualmente hay sólo algunos pequeños ejemplos de promoción de la salud presentes en la reforma de todo el sistema de salud en todas las provincias del país. Una excepción puede ser la provincia de Saskatchewan donde se ha llevado a cabo un gran esfuerzo para aplicar los principios de la promoción de la salud en la reforma de su sistema de salud.
Debo hacer notar también que hay un número importante de programas innovadores que han sido aplicados en varias partes del país que reflejan los principios de la promoción de la salud.
Por ejemplo:
La Iniciativa de Salud Mental Comunitaria, en Manitoba, que entrega una atención continua con metas de empoderamiento de los individuos y de cambio social.
De igual manera, el proyecto Compartiendo Fuerzas, una estrategia para niños y jóvenes dirigida a la colaboración intersectorial a través del apoyo de los equipos de salud comunitaria y de organizaciones sociales que desarrollan acciones, estrategias y recomiendan políticas para promover la salud de niños y jóvenes.
El Servicio de Apoyo Comunitario de Abuso Sexual en Newfoundland usa una variedad de estrategias, incluyendo la educación y la abogacía.
El Programa de Recursos de Enfermería Comunitaria en Manitoba se centra en una visión holística de la salud y desarrolla relaciones con otros sectores, incluyendo vivienda, educación y la policía.
Finalmente, un ejemplo particularmente bueno de una visión comprensiva e integrada de la promoción de la salud en la atención médica viene de Vancouver-Richmond, en el Comité para la Salud en British Columbia. En este caso, el Comité ha hecho una gran cantidad de cosas, incluyendo la entrega de varios millones de dólares para las viviendas de bajo costo para conocer los determinantes de la salud, instalando 15 comités públicos que tienen un rol clave en incentivar la participación ciudadana en la reforma de salud, y estableciendo un fondo comunitario de un millón de dólares para apoyar la acción comunitaria en temas de promoción de la salud.
De esta forma, es posible encontrar algunos ejemplos dirigidos a la atención de salud en Canadá, inspirados en la promoción de la salud.
Sin embargo, estas iniciativas son generalmente locales, adecuadas a la realidad local y no muy integradas en el sistema de salud como un todo.
Así, tenemos un largo camino que recorrer en mi país antes de tener un sistema de salud que integre totalmente los principios y estrategias de la promoción de la salud, y antes de tener una gran ventaja respecto de otros aportes que la promoción de la salud puede hacer para mejorar la organización y entrega de servicios de atención de salud. Según Spencer Haggard, Presidente de la Unión Internacional de la Promoción y Educación en Salud, esto no ocurre sólo en Canadá, pues la misma conclusión es aplicable a los países de Europa. Sospecho que algo parecido debe ocurrir en Sudamérica.
Pero, ¿por qué es así?, ¿qué podemos hacer al respecto?
Hay una cantidad de razones que justifican esto. Algunas de las más importantes son:
En resumen, hay algunas buenas razones por las cuales la promoción de la salud no ha sido integrada como nos gustaría en la reforma a la salud en Canadá. Hay algunas percepciones de que estas razones se aplican también en otros países. Por ejemplo, el doctor Erio Ziglio, Asesor en Promoción de la Salud de la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud ha señalado que una de las razones centrales para que la promoción no esté integrada en los procesos de reforma es que el énfasis más fuerte en la entrega de recursos se ha concentrado en la contención de costos o en cómo financiar la atención médica, en desmedro de las demandas de la población. El sugiere también que en Europa la infraestructura para apoyar las iniciativas de promoción de la salud en la atención de salud no está presente en muchos países, lo que ha impedido su progreso. Este no es el caso de Canadá, pero ciertamente puede ser real en muchos países, quizás en cierto grado incluyendo a Chile, a pesar de que ustedes aparecen teniendo grandes progresos en esa dirección.
En todo caso, hay claramente algunas razones por las cuales la promoción de la salud no ha sido más influyente en la reforma en salud, lo que nos ha llevado a caracterizarla más como una “suave brisa” en vez de un “fuerte viento”. La pregunta que queda es qué se puede hacer, si algo se puede hacer al respecto, en el nivel nacional.
Afortunadamente, la Declaración de Consenso preparada por el Comité Europeo de Desarrollo de la Promoción de la Salud nos da algunas orientaciones en la materia:
Todas estas sugerencias me hacen pensar que es una meta alcanzable. Para mí está claro que los pasos para implementar muchas de estas recomendaciones han sido tomadas ya en Chile, en parte por nuestro proyecto conjunto. Quizás puede ser de ayuda para ustedes revisar que se ha hecho hasta ahora a la luz de estas recomendaciones. También me parece que hay otras acciones que deben ser tomadas.
Por ejemplo, sería muy útil desarrollar algunas guías para compartir y medir la integración de la promoción de la salud en el proceso de reforma. Si ustedes deciden proceder de acuerdo a estos lineamientos, nosotros estamos capacitados para apoyarlos en aquello que hemos sometido a proposición de nuestros colegas del Consorcio Canadiense de Investigación en Promoción de la Salud para desarrollar como guías para Canadá. Estaríamos muy complacidos de compartir con ustedes nuestro pensamiento y quizás entrar en un proyecto colaborativo sobre estos lineamientos.
De esta manera, queda claro que debe haber progreso en nuestros dos países en la integración de la promoción de la salud en el proceso de reforma, pero tenemos mucho que hacer todavía. Quizás si lo hiciéramos juntos, lo haríamos mejor. Sería un agrado para nosotros continuar trabajando con ustedes en esto. Esperamos que sientan lo mismo respecto a un futuro trabajo con nosotros, porque nos ayudaríamos mutuamente a convertir la “suave brisa” de la promoción de la salud en un “fuerte viento”.
Muchas gracias.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco de las XX Jornadas Chilenas de Salud Pública, Chile Saludable:"Derecho de Todos, Deber de País", realizadas en Santiago entre los días 18 al 20 de octubre de 2000. El evento fue organizado por la Escuela de Salud Pública, Facultad de Medicina, U. de Chile.
Expositor:
Irving Rootman[1]
Citación: Rootman I. Promotion and health care reform. Medwave 2001;1(03):e1362 doi: 10.5867/medwave.2001.03.1362
Fecha de publicación: 1/3/2001
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