Resumen

La imagen de mundo expresada en documentos internacionales nos revela los grandes marcos de nuestros actos intra e inter-nacionales. En la era de la globalización, es en el contexto de ese mundo globalizado dónde se dan los esfuerzos por conseguir nuestros objetivos. Por ello, cuando se trata de proyectos planetarios como el Movimiento de la Promoción de la Salud no podemos pasar esta imagen por alto.

La Declaración de Yakarta de 1997, uno de los grandes hitos de la Promoción de la Salud en el mundo, redefine la salud pública con un esquema sociopolítico y crea un nuevo marco para la prevención de enfermedad y la promoción de la salud: define a la pobreza como el principal determinante de salud y enfermedad, y entre los factores condicionantes incluye elementos claramente políticos como la equidad, la justicia social, el empoderamiento de las mujeres, y la conservación de un medio ambiente saludable, agregados a los condicionantes clásicos tales como ingreso, educación, y nutrición.

La imagen geopolítica y sociopolítica del mundo actual que nos presenta el Informe de la Primera Conferencia Regional de Seguimiento de la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social (NU 1997) suena apocalíptico: La consolidación de áreas de "pobreza dura", la segregación étnica y por clase social, el incremento de la violencia en las ciudades, son situaciones, entre otras, que afectan gravemente la integración social y la gobernabilidad. A esto podemos agregar los efectos socialmente deletéreos de la concentración creciente de la riqueza, el problema sociogeopolítico creciente del poder supraestatal de las multinacionales en el mundo, y la persistente polución y el rebelde deterioro del medio ambiente planetario por la industria. Chile no se escapa a importantes aspectos de esta descripción. Frente a esta situación, necesitamos rescatar todas las instancias saludables que restan en nuestra sociedad. A esa intención la llamamos Promoción de la Salud, y mejor aún, Promoción del Bienestar y del Desarrollo Humano. Esa intención no puede realizarse por sí misma con la velocidad necesaria (ahora), es necesario provocarla; para provocarla necesitamos recursos humanos capacitados. Necesitamos estos agentes sociales, en último término para movilizar a la población hacia comportamientos socialmente validados, para que viva al interior de un acuerdo entre las metas culturalmente deseables, la estructura de oportunidades de que dispone esa población para conseguir esas metas, y la formación de capacidades individuales para aprovechar esas oportunidades (Informe de la Primera Conferencia Regional de Seguimiento de la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social 1997).

La Organización Panamericana de la Salud se ha hecho eco de todo lo que hemos mencionado. Cuando la OPS se refiere a las megatendencias definidas por la crisis de los paradigmas clásicos, la globalización y la internacionalización de la economía, y las estrategias de descentralización y desconcentración del poder, enfatiza el surgimiento de una búsqueda de desarrollo orientado a la satisfacción de necesidades humanas "más que a mejorar factores macroeconómicos o de crecimiento" (OPS 1999). Dentro de este marco la OPS agrega la consideración de definir el desarrollo como proceso integral de ampliación de oportunidades de las personas, los grupos sociales y las comunidades. Corresponde a lo que terminó llamándose la Estrategia de Promoción de la Salud y que hoy, como ya hemos señalado, querríamos llamar más propiamente Promoción del Desarrollo y Bienestar Humanos.

Para conseguir esos objetivos de desarrollo, necesitamos agentes sociales capacitados a todos los niveles sociales. Si la capacitación es transferencia de conocimientos, esta transferencia es para construir el mundo que queremos. Esta es la utopía de la capacitación. Conocer no es copiar lo real sino construir lo real (Mèlich 1996). En nuestro análisis se trata de construir la salud, el bienestar y el desarrollo humanos. Para construir mundo los seres humanos, sus agrupaciones y comunidades necesitan empoderamiento, es decir ser autoeficaces. Por lo tanto, la capacitación de recursos humanos para la Promoción de la Salud debe habilitarlos como Agentes capaces de desarrollar competencias empoderadoras ya sea como personas, grupos y comunidades (Raeburn y Rootman 1998). Entre estas competencias está la capacidad de generar su propio conocimiento, el poder político que viene de la organización proactiva, y las habilidades relacionadas con la búsqueda y organización de recursos económicos para el mejoramiento de los niveles de salud.

La capacitación de recursos humanos en general es siempre pragmática, es un proceso educativo orientado a la acción, es decir, a transformar un cierto tipo de realidades. Dicho de otro modo, el producto de los procesos de capacitación es generar agentes de cambio capaces de provocar el futuro (Gabor 1964). En el caso de la formación de recursos humanos para la promoción de la salud el fin último del proceso es habilitar agentes de cambio social que generen cambios saludables y mantengan sanos a los sanos en sectores y segmentos poblacionales de una gran diversidad. Los agentes de cambio, si seguimos el enfoque de Rootman (Raeburn y Rootman 1998), Director del Centro de Promoción de la Salud de Toronto, deben recibir una fuerte formación en Psicología Comunitaria. Raeburn y Rootman (1998) ponen énfasis igualmente en la necesidad de que los resultados de la capacitación se concentren en el desarrollo de las fortalezas de individuos, grupos y comunidades y en su empoderamiento.

La capacitación de recursos humanos para la acción debe ocurrir en los tres tipos de escenarios que distingue Habermas (1989): el escenario de la acción instrumental o teleológica, la acción moral-práctica y la acción expresiva. Tal como lo propone Habermas, la acción instrumental se valida en la verdad y en la eficacia; la acción moral-práctica se valida en la justicia y la equidad, mientras que la acción expresiva se valida en la sinceridad y la coherencia. Tal como vemos, Habermas nos ayuda a reafirmar la orientación sociopolítica que sugiere la Declaración de Yakarta como marco filosófico para la formación de recursos en Promoción del Bienestar y Desarrollo Humanos.

Vistas las cosas desde otra perspectiva, más antropológica pero no menos sociopolítica, los actores sociales involucrados en el movimiento de promoción de la salud están trabajando por un cambio cultural: revalorizar el estado de salud personal y colectivo como el estado productivo básico en todo lo que haga el ser humano, el "fondo vital silencioso" sobre el cual se dearrolla el quehacer personal y social. Este cambio cultural exige acciones "cambiadoras" eficaces, diseñadas y llevadas a cabo por agentes de cambio eficaces. Las destrezas entregadas en los procesos de su capacitación deben dotarlos de eficacia, en una orientación que podemos denominar "acción basada en la eficacia".

Capacitar personas para ser agentes de cambio eficaces necesariamente implica darles habilidades destinadas a "provocar la realidad" social esperada, especialmente en el campo operativo llamado empoderamiento de las personas y las comunidades para que pasen a ser agentes activos de cambio de su realidad humana. Por lo tanto los nuevos agentes de cambio deben dominar el conocimiento aplicado de las teorías y prácticas del cambio social en el cuidado de la salud, la consecución y el mantenimiento del bienestar, y el logro del desarrollo humano. En este esfuerzo los actores sociales deben estar preparados para desplegar toda la gama de las consecuencias prácticas de los nuevos conocimientos, y las destrezas básicas en diseño e implementación de procesos de cambio y de acción sociales. No debemos olvidar que estos agentes de cambio actuarán dentro del marco de los centros de salud locales dónde se conjugan y articulan la interacción social entre clientes y profesionales, la tecnología de la medicina y, especialmente importante hoy en día, los poderes de los actores sociales. En esto hay ecos del filósofo Spinoza que en su famosa Etica formula pragmáticamente que "cada cual tiene tantos derechos como poder tiene".

Una de las destrezas más importantes en que es necesario capacitar a los agentes de cambio es la identificación y activación del CAPITAL SOCIAL (Bourdieu 1997). Capital social es el nombre que se le da al conjunto de normas de cooperación y reciprocidad con que cuenta una comunidad y los valores que estructuran estas normas. Así, por ejemplo, la honradez y la laboriosidad son condiciones necesarias para que el personal de una empresa sea productivo. Este hecho convierte a la honradez y la laboriosidad en capital social. Dicho de otro modo, el capital social es la capacidad de trabajar en grupo al nivel óptimo local (Fukuyama 1999). El agente de cambio social debe saber cómo activar el capital social disponible, como gestionarlo y cómo incrementarlo. Es decir, debe desarrollar destrezas de liderazgo. Los líderes sirven para activar, gestionar e incrementar el capital social en la comunidad. Los miembros de la comunidad se movilizan en función de los valores y normas comunes de cooperación activados por los líderes.

Debemos hacer mención especial de algunas áreas de capacitación para la promoción de salud que son prioritarias por el escaso desarrollo que han tenido:

1. Capacitación en gestión de la salud,
2. Capacitación en gestión de la intersectorialidad,
3. Capacitación en recursos políticos,
4. Capacitación para el desarrollo de ciudadanía.

La capacitación en gestión de la salud implica desarrollar la capacidad de los agentes de cambio y los actores sociales para incentivar, apoyar y hacer uso eficaz de recursos en actividades que mantienen y refuerzan la salud, el bienestar y el desarrollo humano. Esta es el área más desconocida y menos profundizada hasta ahora en las consideraciones sobre la promoción de la salud. El ser humano sano, normal, no forma parte del temario cubierto por las Escuelas de Medicina, dirigidas a enseñar la identificación de la enfermedad y los medios que asegurarán la recuperación de la normalidad. Esto a su vez crea centros llamados de salud pero que preferentemente son centros de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. El resultado es la ausencia de una tradición que trabaje en la protección de los aspectos saludables del medio ambiente, de las relaciones sociales y de la vida de los individuos. Saber como proteger estos aspectos es crucial hoy en día, y esto se hace especialmente evidente cuando consideramos la necesidad de proteger los pocos ambientes naturales que aún están saludables en el planeta. Las destrezas dirigidas a proteger a los sanos y a los elementos saludables del entorno humano, son esenciales en la formación de los recursos humanos para la promoción de la salud.

En lo referente a capacitación para el desarrollo de ciudadanía, esta implica capacitar a los agentes para movilizar personas en torno a sus derechos sociales que les dan acceso a la los recursos y oportunidades sociales. Los agentes de cambio deben prepararse para transferir a otros las técnicas y destrezas políticas que hacen efectivos los derechos sociales (Cardarelli , Graciela; Mónica Rosenfeld 1998), que posibilitan la verdadera participación, la ampliación de la democracia. Estas destrezas están basadas en el conocimiento de los marcos legales protectores, y se dirigen a asegurar el acceso a oportunidades de cambiar por sí mismos sus condiciones de vida a través, entre otras cosas, la organización social de base comunitaria.

La capacitación para la ciudadanía está relacionada con la capacitación en recursos políticos: los agentes de cambio y todos los actores sociales deben conocer los aspectos operativos del marco jurídico y político que organizan al gobierno comunal, para gestionar con éxito las relaciones entre las actividades de promoción y los gobiernos locales. Esta parte de la capacitación también debe entregar manejo de los aspectos jurídicos que incluyen los mandatos, restricciones y grados de libertad de las instituciones y organizaciones que eventualmente configurarán las alianzas intersectoriales locales de la acción social en general y para la promoción del bienestar y el desarrollo humanos en particular.

Capacitación en gestión de la intersectorialidad es esencial si se desea que los agentes de cambio consigan realmente integrar y articular los recursos comunitarios normalmente dispersos entre el conglomerado de instituciones y organizaciones comunales. Las habilidades para la coordinación y el liderazgo son esenciales en este rubro de la capacitación. También es esencial la capacitación en destrezas de planificación y administración estratégicas tales como mapas políticos, redes de eslabonamiento estratégico, mejor alternativa a un acuerdo negociado, análisis FODA, flujograma, priorización de problemas y situaciones (OPS 1999). También es necesario que los agentes de cambio reciban metodologías de apoyo a la gestión local: marco lógico, investigación-acción participativa, y planificación regional participativa (OPS 1999).

La capacitación en cualquiera de estos aspectos u otros debe ser multiplicadora, es decir los capacitados deben quedar habilitados para capacitar a otros. Esto implica entregarles herramientas educacionales y comunicacionales operativas. De este modo se contribuye a optimizar la relación costo/beneficio de la capacitación. La idea de formación de formadores es esencial en este aspecto.

La propuesta chilena actual para la formación de recursos para la Promoción de la Salud es la Red Nacional de Centros de Recursos Académicos para la Promoción de la Salud. Entre ellos el más activo y productivo hasta la fecha es el situado en Concepción bajo la dirección de la Dra. Patricia Villaseca. La Dra. Villaseca ha creado algo con una particularidad única y de gran interés experimental para futuros esfuerzos intersectoriales: la de haberse coordinado con el Servicio de Salud Regional para implementar la formación de personal para la Salud Familiar y la Atención Primaria con Enfoque Familiar; ambos esfuerzos están profundamente influidos por le Movimiento de Promoción de la Salud. Este Centro tiene en marcha actualmente un amplio proceso intersectorial de capacitación de recursos humanos para la promoción de la salud en todas las áreas, mostrando y demostrando la existencia de un consenso expresado ya en el documento Fortaleciendo la Salud Pública en las Américas (OPS 2000), cuando afirma: "El entorno político, económico y social configura un espacio de política y de actores "externos" al sector [salud] pero altamente relevantes a la producción social de la salud. Constituye un campo de las políticas públicas saludables, de la acción intersectorial en los ámbitos local, estatal y nacional. Este ámbito incluye entre otros los sectores económico, del ambiente, trabajo, educación, transporte, urbanismo, vivienda y seguridad pública. Incorpora las instituciones del sector público, organizaciones no-gubernamentales y comunitarias, empresas e instituciones del sector privado". Esto describe exactamente la labor formadora de recursos para la promoción que está teniendo lugar en la Octava Región de Chile.

La Escuela de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile ha instalado la mención de Promoción de la Salud en su Magister de Salud Pública a partir del año 2000. Esta acción académica crea un nuevo centro para la formación de profesionales en Promoción de la Salud. Esta capacitación, debido a la naturaleza multi- e inter-disciplinaria del Magister está disponible no sólo para los profesionales de las carreras de la salud, sino de cualquiera que esté interesado. Esto nos lleva de regreso a la consideración de esos otros actores "externos" al sector salud pero "altamente relevantes a la producción social de la salud" (Fortaleciendo la Salud Pública en las Américas, OPS 2000).

Otra institución chilena que se halla involucrada en la formación de recursos para la promoción de la salud es JUNAEB. Esta institución que se halla al servicio directo del sistema escolar público, está desarrollando Seminarios de Promoción de la Salud destinados a capacitar a sus funcionarios dentro de un contexto en que los mismos servicios que ellos implementan para las escuelas tienen carácter promocional de la salud.

También el INTA, como uno de los Centros Nacionales de Recursos Académicos para la promoción está desarrollando Seminarios de formación de profesionales en promoción en el marco del Programa Vida Chile Comunal y la Red Nacional de Comunas Saludables. El INTA junto con el equipo de la Universidad de Concepción y el equipo de la Universidad Católica, se ha unido a los esfuerzos del Ministerio de Salud de Chile, para crear el marco general que está orientando la implementación exitosa del movimiento en Chile.

Finalmente es útil comentar otro aspecto de la formación de recursos humanos para la Promoción de la Salud (y del bienestar y desarrollo humanos): es la amplia posibilidad de investigación que abre. Los aspectos pedagógicos de la capacitación son un tema que debe ser puesto al día, en la perspectiva y la práctica de los nuevos conocimientos aportados por las neurociencias y su aplicación, y las contribuciones del constructivismo con su propuesta de la realidad humana construida antes que simplemente descubierta. Los aspectos accionales también necesitan una drástica actualización desde la realidad de la experiencia de construir realidades humanas saludables en la escuela, el espacio municipal, los hogares, las organizaciones vecinales y el ámbito incluso nacional. Esta investigación de la acción desde la acción misma exige un fuerte componente de metodología cualitativa, puesto que aspira a construir el comportamiento saludable que es un fenómeno que no es posible medir con los recursos del sistema métrico decimal. En este contexto las posibilidades socialmente transformadoras de la investigación-acción, abren una amplia gama de posibilidades para la producción social del conocimiento. El espacio natural para desarrollar estas investigaciones innovadoras es una Escuela de Salud Pública dónde las preocupaciones académicas integran, articulan y conjugan el conocimiento epidemiológico, la práctica de la investigación y los grandes marcos filosóficos, sociales y, políticos para contribuir al bienestar y desarrollo humanos como misión nacional y globalizadora.

La Escuela de Salud Pública ha sido siempre y es un ente formador de recursos humanos para la salud en el país. Por esta razón ve la formación de recursos para la promoción de la salud como parte natural de su quehacer. La Escuela quiere que esta docencia esté fuertemente basada en la investigación, especialmente en el área del desarrollo de tecnología apropiada, propuestas de implementación del movimiento y evaluación de programas. De este modo la Escuela no sólo desea hacerse eco de esta y otras innovaciones que surgen en el universo del desarrollo humano en el mundo, sino también dedicar su espacio de pensamiento y acción a propuestas propias, surgidas del conocimiento directo de las realidades pertinentes ganado en la investigación, lo cual seguramente le asegurará participar en el liderazgo que su historia pasada le señala.

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