Resumen

Por una vez mantendré el enfoque quirúrgico ortodoxo y me referiré a los procedimientos quirúrgicos, pero aun así el tema será controvertido, porque se tratará de intervenciones que se realizan fuera de la sala de operaciones. Lo tradicional es pensar que el mejor lugar para efectuar una operación es la sala de operaciones, pero se puede operar fuera de ella. Lo que se expone a continuación son ideas personales; el Colegio Americano de Cirujanos está adoptando puntos de vista similares y avanza en la misma dirección.

La sala de operaciones es un ambiente seguro, cómodo, monitorizado y equipado, donde se encuentran todos los elementos y las personas que el cirujano necesita, pero no quiere decir que sólo un lugar que se llame sala de operaciones satisface estas condiciones; más aún, un lugar puede convertirse en sala de operaciones aunque no cumpla las condiciones señaladas. De hecho, diariamente se realizan en la UCI procedimientos que son poco menos que una operación completa (traqueostomía, gastrotomía, instalación de catéter de Swan-Ganz).

Hace veinte años, los catéteres de Swan-Ganz sólo se colocaban en la sala de operaciones; hoy esto se hace en la UCI, porque cumple con todos los requisitos: es segura, cómoda, monitorizada y equipada para este procedimiento. Aunque existe el riesgo de perforar el corazón durante una cateterización, o de provocar un infarto al miocardio durante la colocación de un stent, o de perforar una víscera durante una embolización percutánea, y ocasionar desastres importantes, todo lo anterior se hace en la UCI, porque satisface los requisitos, igual que la sala de urgencias, donde también se hacen procedimientos mayores, todos ellos fuera de la sala de operaciones.

Es hora de pensar que el lugar que el cirujano estima que es el más seguro para que un paciente sobreviva, también debe servir para efectuar una cirugía. Si se dispone del equipamiento, el monitor, la cama y la iluminación adecuados, no hay ningún motivo para no operar en la UCI. Las intervenciones en la UCI no sólo son factibles, sino también recomendables, porque no se pierde tiempo en trasladar al paciente ni en preparar el pabellón, limpiar el piso, etc. También mejora la relación costo-beneficio: tanto en las clínicas privadas como en los hospitales públicos se suma al costo las horas de pabellón, pero no se resta las horas en que el paciente no estuvo en la UCI por la intervención.

Esta alternativa es cómoda, porque no exige trasladar al paciente a otro lugar, y por lo mismo es más segura, siempre que ofrezca los elementos necesarios. Se sabe que el tránsito dentro del hospital es riesgoso; en mi hospital se tarda por lo menos 15 minutos en llegar desde la sala de emergencia al pabellón, 15 pisos más arriba. La unidad de cuidado intensivo, normalmente, no está cerca de la sala de operaciones.

El riesgo de trasladar a los pacientes críticos fuera de la UCI está abundantemente documentado desde hace treinta años o más. En una revisión de varios estudios se comprueba lo siguiente:

• En 1970, 84% de los pacientes cardíacos presentaron arritmias y 44% necesitaron tratamiento durante el traslado fuera de la UCI;
• En 1975 murió un paciente cada mes, a causa del traslado fuera de la UCI;
• En 1986, 13% de dichos pacientes presentaron morbilidad relacionada directamente con el traslado;
• En 1988, hubo que modificar el manejo de 25% de los pacientes, debido a problemas durante el traslado.
• En 1990, en Journal of Critical Care Medicine apareció un estudio muy confiable en el que se señaló que 30% de los pacientes sufrieron accidentes graves durante el traslado.

Si se desconecta al paciente del ventilador y además se le desconecta el Swan-Ganz, la línea central, el monitor de presión arterial, la línea arterial y el catéter urinario, lo más probable es que alguno de estos elementos se caiga y sea arrastrado, se salga de su posición ideal o que se pierda la monitorización durante este traslado de 15 minutos. Esto es obvio y además hace 33 años que la literatura viene bombardeando con esta evidencia.

En cuanto a la relación costo-beneficio, en la literatura se señala que una traqueostomía cuesta entre 1.700 y 3.400 dólares menos si se hace al lado del paciente y no en la sala de operaciones; del mismo modo, en la instalación de un filtro de vena cava inferior, el costo se reduce en 1.800 a 2.200 dólares si se efectúa en la UCI en vez de la sala de radiología, y el costo de la traqueostomía, la gastrotomía y la inserción de filtros se reduce en 1.600 dólares si se realiza junto a la cama del paciente. Esta cifra aparece en el mejor estudio de este aspecto, el que se publicó en Annals of Surgery en 1998.

Los administradores y los médicos de las clínicas privadas perciben la posibilidad de mejorar el margen, definido como la razón entre el costo para el hospital y el costo para el paciente, incluso lo que cuesta contratar a una enfermera, habilitar un pabellón, agregar el tiempo de la enfermera y del anestesista, poner en marcha los equipos, encender las luces, contratar al auxiliar que trapea el piso, etc. Este margen es 54% más alto si el procedimiento se realiza en la UCI, comparado con el mismo procedimiento en la sala de operaciones, y 10% más alto si se hace en la ICU, comparada con la sala de radiología.

Otro aspecto importante es la prontitud con que se puede llevar a cabo los procedimientos, una vez que están indicados. Antes había que esperar que se hicieran todos los grandes procedimientos que tenían prioridad: los Whipple, las esofagectomías, las gastrectomías, las secciones hepáticas, etc., para hacer una traqueostomía, a veces avanzada la tarde, cuando las enfermeras y el anestesiólogo se habían retirado. Había que volver al día siguiente y al subsiguiente para tratar de hacer la operación. Hoy, en cambio, si este procedimiento se hace en la UCI, la decisión se toma, por ejemplo, el lunes a las siete de la mañana y la operación se hace una hora después.

En un estudio muy interesante se compararon dos grupos de médicos: los que realizan grandes cirugías (pancreatectomías, gastrectomías, etc.) en la sala de operaciones, con el respectivo costo para el paciente, y aquellos que hacen procedimientos menores (gastrotomías, traqueostomías) en la UCI, y se comprobó que éstos ganaban más que aquéllos, principalmente debido a las ganancias que generan los procedimientos efectuados junto a la cama del paciente, por lo general, en la UCI.

Hoy, gracias a las nuevas tecnologías, muchos procedimientos resultan casi excesivamente fáciles; en la UCI, la gastrotomía percutánea, traqueostomía percutánea, inserción percutánea de filtro o cierre de una fasciotomía con un nuevo dispositivo, etc., son todas operaciones muy sencillas y seguras. Los cirujanos estamos estancados en el pasado, debido a nuestro orgullo y a nuestro ego inflado, y todavía nos cuesta aceptar que la evolución de la medicina permita hacer estas intervenciones fuera de la sala de operaciones.

De seguir así, la radiología intervencionista progresará cada vez más mientras los cirujanos sigan estancados en lo que se hacía hace 20 años. Ya pasó lo mismo con la gastroscopía y ahora los radiólogos intervencionistas y los gastroenterólogos, y no los cirujanos, la hacen en la pequeña sala de radiología, con sedación consciente, y nosotros perdemos no sólo el dinero sino el conocimiento científico correspondiente.

Cuando yo planteé este concepto en mi hospital, hace diez años, y se propuso que la traqueostomía se hiciera por vía percutánea, al lado del paciente, los cirujanos se resistieron y cuestionaron la validez de los nuevos procedimientos y de las nuevas técnicas, y tenían razón, porque las nuevas tecnologías aún estaban inmaduras y tuvimos complicaciones, pero la técnica ha ido evolucionando.

También la colecistectomía laparoscópica tuvo complicaciones en un comienzo y los cirujanos opinaron que era ridículo hacer esta operación a través de una incisión tan pequeña, pero hoy, ¿qué cirujano no la hace? Mientras seguimos pensando que la cirugía consiste en realizar grandes incisiones en la sala de operaciones, en un editorial de Anestesia, la revista más importante de anestesia se dice que la traqueostomía percutánea por dilatación pasa al campo de la anestesiología; mientras nosotros debatimos, así ellos progresan. No podemos quedarnos debatiendo en nuestros hospitales mientras el anestesiólogo, el broncopulmonar, el cardiólogo, el intensivista acaparan las nuevas tecnologías, cuestionan la necesidad de tener cinco años de estudios quirúrgicos para hacer una traqueostomía percutánea y opinan que basta con llamar al cirujano cuando el paciente sangre.

Una de las misiones que se ha propuesto el ACS es la de capacitar cirujanos en todo el país para realizar técnicas al lado del paciente, mediante un curso dinámico, que ya está empezando, acerca de las nuevas técnicas que se ha mencionado. Esperamos convertirnos en el nuevo ATLS, enseñar estos procedimientos en todo el mundo y así iniciar un proceso dinámico de expansión que permitirá que se realicen muchos procedimientos sin necesidad de acudir a la sala de operaciones.

Después de mucho pensar sobre lo que se podría enseñar en un solo día, escogimos la gastrotomía percutánea, que es una operación bien aceptada; la traqueostomía percutánea, que está en pleno desarrollo, y la instalación percutánea de filtro de vena cava, que vendrá en el futuro. Así enseñamos lo conocido, lo nuevo y lo futuro en el mismo curso. Lo anterior no quiere decir que no haya mil cosas más que enseñar en torno a las técnicas quirúrgicas susceptibles de aplicarse en la UCI al lado del paciente; estas tres son las que un grupo de expertos del ACS determinó que eran las más indicadas para comenzar.

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