Resumen

En la figura 1 se muestra la conocida tríada de Virchow, cuya importancia en la patogenia del tromboembolismo (TE) es bien conocida: un trombo o coágulo venoso se forma a partir de uno o varios de los elementos de esta tríada; pero hay escasa información acerca de la forma de detener este proceso y pocos fundamentos científicos para probar la validez de las medidas que se toman habitualmente. Las ideas que se presentarán a continuación son relativamente nuevas y la mente humana tiende a rechazar lo novedoso, de modo que es importante abrir la mente y tratar de entender la evidencia científica que se va a mostrar.

Figura 1. Tríada de Virchow.

Lo que se va a exponer aquí no se refiere a los pacientes intervenidos en forma electiva o por motivos ortopédicos (cirugía de prótesis de cadera, artroplastía de rodilla), ni a los hospitalizados en las salas de medicina, porque se dispone de evidencia científica suficiente en apoyo de la utilidad de los métodos de tromboprofilaxis que se usan actualmente, en estos grupos de pacientes. La dificultad nace de que no se ha sabido reconocer que los pacientes traumáticos pertenecen a un grupo especial, en el que la liberación de proteínas de fase aguda, como las citoquinas, y la generación de una reacción inflamatoria sistémica altera de tal manera el sistema de coagulación, que las estrategias que se utiliza actualmente para impedir la formación de coágulos no funcionan.

Nuestro primer estudio sobre este tema comenzó en 1995 y abarcó a 200 pacientes hospitalizados por trauma grave en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Se eligió a este grupo de pacientes porque en la literatura no figuraban elementos que permitieran reconocer a los que estaban en mayor riesgo de presentar un TE venoso. Al mismo tiempo, los pacientes con trauma grave tienen mayor riesgo de hemorragia, por lo que era menos probable que se les diera tratamiento con heparina; estos mismos pacientes presentaban fracturas de extremidades, por lo que era menos probable que se les aplicara dispositivos de compresión.

En esa época, en la UCI de cirugía de nuestro servicio se estableció un protocolo rígido de tromboprofilaxis, el que se aplicaría a todos los pacientes, cualquiera fuera su diagnóstico. Por lo tanto, los 200 pacientes graves que ingresaron posteriormente a la UCI recibieron algún tipo de tromboprofilaxis, ya fuera alguna técnica de compresión secuencial o bien dosis bajas y fraccionadas de heparina (generalmente, 5.000 U c/12 horas o 5.000 U c/8 horas); 50% de los pacientes recibieron los dos tipos de terapia.

Posteriormente, en todos los pacientes se hizo duplex para detectar trombosis venosa profunda (TVP) proximal en las venas principales (femoral superficial, ilíaca y poplítea), y se comprobó, con extrañeza, una incidencia de TVP proximal, es decir, del tipo de coágulos que pueden desplazarse y taponar la circulación pulmonar, de 13%. La incidencia de TE a nivel de la rodilla, o en la pelvis debe ser mucho mayor, lo que llevó a pensar en la magnitud que alcanzaría este problema si no se aplicara profilaxis; ya habían aumentado el riesgo de complicaciones por hemorragias, molestias y gastos médicos, y aun así había 13% de incidencia (Velmahos et al, JACS, 1998). El duplex no es el mejor método diagnóstico; si se hubiera usado otro examen, se hubiera encontrado una incidencia muy superior.

Con estos resultados se llegó a la conclusión de que los métodos que se utilizaba en ese momento en la tromboprofilaxis eran ineficaces e iniciamos la búsqueda de un método mejor. Estos resultados no deben extrañarnos si se estudia la bioquímica y la fisiología del caso, porque el mecanismo de acción de la heparina, que está resumido en la figura 2, se basa en la activación de la secuencia pentasacárido de la larga cadena inestable de la heparina no fraccionada; la heparina, para unirse a la trombina y detener la formación de trombos, depende de la antitrombina III (ATIII). La heparina se une a la ATIII, a la que luego se adhiere el factor Xa, para formar el complejo que impide que la trombina siga formando trombos.

Figura 2. Mecanismo de acción de la heparina.

Por lo tanto, la heparina depende de la ATIII para funcionar; pero Owings publicó un estudio en el que midió la actividad de la ATIII y observó que era anormal en 93% de los pacientes con trauma grave: muy baja en 61% de los casos y alta en 32% (Owings, J Trauma, 1996). En el primer caso, está claro que la heparina no podrá alcanzar su actividad normal ni unirse a la trombina en cantidad suficiente, ni detener la formación de trombos; por otra parte, si la actividad de ATIII es demasiado alta y se da un poco de heparina, el bloqueo de la trombina puede ser total y causará una hemorragia que sólo se detendrá al cesar la administración de heparina, con lo que el paciente quedará nuevamente expuesto a la formación de trombos. En ambas alternativas, si se hubiera analizado el funcionamiento bioquímico de la heparina se habría previsto que no tendría efecto después de un traumatismo grave.

Compresión elástica de las extremidades

Un método más simple y relativamente cómodo es el de la compresión elástica de las extremidades, la que produce dos efectos: uno mecánico, porque comprime los músculos de la pierna y bombea la sangre hacia arriba; y un efecto anticoagulante, porque la compresión induce la secreción de factores titulares por parte del endotelio vascular.

Para investigar más a fondo algunos aspectos de este método, trabajamos en conjunto con Cornwell, de la Universidad Johns Hopkins, y por nuestra parte, en la Universidad de Southern California, para asegurar que el estudio se hiciera en la costa este y la costa oeste, en un grupo de 1.343 pacientes, en quienes estudiamos el cumplimiento. Se les indicó el uso de vendas compresivas y se les hizo un seguimiento en secreto, mediante un sistema de observación y registro, para determinar si cumplían con la indicación, si aplicaban el método correctamente, si el dispositivo funcionaba bien, etc.

La tasa de cumplimiento resultante fue 19% de los casos; en 80% de los casos el dispositivo apretaba la tibia en vez de la pantorrilla; o bien estaba junto al paciente, pero éste no lo utilizaba, porque estaba hastiado de hacerlo; o bien el paciente lo tenía bien instalado, pero alguien tropezó con el cable y desenchufó el aparato; o el tubo no estaba bien puesto; o por cualquier otro motivo, el sistema no funcionaba (Cornwell, Velmahos. Am Surg, 2002). Aparte de la fisiología, muchos autores han descrito este tipo de problemas y han planteado, igual que nosotros, que el sistema de compresión secuencial es un buen método en teoría, pero que es muy difícil aplicarlo correctamente en la práctica.

Con respecto a lo que se encuentra en la literatura sobre la utilidad de la tromboprofilaxis en el paciente con trauma, Shackford publicó un estudio efectuado en 542 pacientes sin factores de riesgo y 177 pacientes que tenían al menos un factor de riesgo para TE venoso, 25 de los cuales no recibieron profilaxis. Como es de suponer, estos 25 eran los pacientes más graves, los que tenían heridas extensas, con alto riesgo de hemorragia y, probablemente, mayor riesgo de desarrollar TVP.

Entre los 152 que recibieron profilaxis, la incidencia de TVP proximal fue de 7% en los pacientes que recibieron profilaxis y de sólo 4% en los pacientes que no la recibieron (Shackford, Hoyt, Mackersie, et al. Am J Surg, 1990, Apr;159(4):365-9). La diferencia no fue significativa, pero lo importante es que el uso de profilaxis no causó ninguna diferencia. A este resultado llegaron los pilares de la cirugía de trauma de los Estados Unidos: el presidente del capítulo de Vermont, el presidente del Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos, el Director de Trauma en San Francisco. No son personajes cualesquiera: han dedicado su vida al trauma y han procurado realizar los mejores trabajos clínicos en el tema. Lo anterior no quiere decir que no haya muchísimos estudios que demuestren lo mismo, sólo quise referirme a un estudio de personas muy respetables que llegaron a las mismas conclusiones mucho antes que nosotros, sin que nadie les prestara atención.

Otro estudio, publicado en 1995 en Journal of Trauma, trata de la TVP proximal, patología que puede llegar a matar al paciente. La importancia de la TVP distal, bajo la rodilla, por ejemplo, es discutible, pero la TVP proximal, en la vena femoral o ilíaca, puede acabar con la vida del paciente y hacerlo de manera impredecible. En ese trabajo se presentaron 458 casos de pacientes con TVP proximal, de los cuales, 9,4% habían recibido profilaxis y 11,9% no la habían recibido (Napolitano, J Trauma, 1995). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre estos pacientes. Peor aún, Ruiz describió que, en 100 pacientes con trauma grave, 28% de los pacientes que recibieron profilaxis presentaron TVP, frente a 2% de TVP en los pacientes que no recibieron profilaxis. Las cifras son bajas, pero, claramente, dicen algo (Ruiz, Am J Surg, 1991).

A la misma conclusión llegan numerosos estudios posteriores, como el de Knudson, de San Francisco, en el sentido de que ni la profilaxis con heparina ni la compresión secuencial de las extremidades podían impedir la TVP en los pacientes con trauma (Knudson, J Trauma, 1994), y el de Steve Cohn, de Miami, que encontró TVP en 21% de sus pacientes con trauma que recibieron profilaxis y concluyó que el TE venoso es una entidad frecuente, a pesar de la terapia profiláctica (Cohn, J Trauma, 1993).

Upchurch, en 1995, estudió los factores de riesgo de TVP y encontró que 24% de sus pacientes la presentaban a pesar de la profilaxis, lo que lo llevó a afirmar que la incidencia de esta enfermedad no se altera con ningún tipo de medida preventiva (Upchurch, Am Surg, 1995), y Gersin, en 1994, opinó que los métodos disponibles para profilaxis en esta población no eran eficaces: 28% de sus pacientes presentaron TE pulmonar a pesar de dichos métodos (Gersin, J Trauma, 1994).

Para profundizar más en este problema, decidimos hacer un análisis crítico de la literatura disponible sobre el trauma, con la ayuda de la Agencia para la Investigación y Calidad en Salud de los Estados Unidos, subsidiaria del NIH, y la RAND Corporation, importante grupo de estudio en el que participan muchas mentes brillantes para buscar soluciones. Nosotros agregamos nuestros especialistas de la Universidad de Southern California y creamos una pequeña coalición que prepararía un informe basado en la evidencia obtenida con una revisión exhaustiva de la literatura, acerca de la prevención del TE venoso después de un trauma.

Con este objetivo, la Universidad de California del Sur, además del personal que trabajaba en el estudio, creó un grupo de trabajo formado por los dieciséis mejores expertos en TE de los Estados Unidos, quienes revisaron acuciosamente las bases de datos disponibles, como se muestra en la figura 3, y, de las 4000 publicaciones con que se partió, seleccionaron, por último, 73 estudios que se abocaban al TE en pacientes con trauma severo.

Figura 3. Estudio basado en la evidencia sobre TE en trauma. Método de búsqueda y resultados globales.

Entre los 2.500 pacientes que se contabilizaron en los 73 trabajos, se encontró una incidencia de TVP de 12%. Este número no es una simple fracción, sino el resultado del análisis estadístico mediante estimación del efecto aleatorio, de modo que es un resultado confiable. No todos los pacientes con trauma tienen la misma tasa de TVP, pero se puede afirmar que la tasa promedio, en pacientes con trauma grave, es de alrededor de 12%. La tasa de TE pulmonar (TEP), entre los 22.300 pacientes estudiados para este efecto, fue de 1,5%, y cabe recordar que un tercio de los casos de TEP en pacientes con trauma son mortales (Prevention of venous thromboembolism after injury: an evidence-based report. Analysis of risk factors. J Trauma 2000 Jul; 49(1):140-4 y 132-8; discussion 139).

Posteriormente se hizo un metaanálisis de todos los estudios aleatorios y controlados, con el objetivo de encontrar el mejor método de profilaxis para la TVP. Para esto, hubo dos comparaciones: la incidencia de TVP en pacientes que recibieron heparina no fraccionada frente a pacientes que no recibieron profilaxis; y en pacientes a quienes se aplicó compresión secuencial frente a pacientes sin profilaxis.

Los resultados fueron asombrosos. Contra todo lo que se dio por cierto en todo el mundo durante años, no hubo ninguna diferencia en la incidencia de TVP en los pacientes con trauma que recibían heparina frente a los que no recibían nada. El odds ratio fue muy próximo a 1 (0,96), con intervalos de confianza de 95%, lo que demostró que no había diferencias significativas entre los dos grupos; lo mismo ocurrió con el método de compresión secuencial, que no mostró diferencias significativas con la ausencia de profilaxis, con un odds ratio de 0,99 e intervalos de confianza de 95%.

Como el tamaño de la muestra era pequeño, porque los estudios aleatorios eran pocos, se decidió hacer un metaanálisis de todos los trabajos disponibles, aleatorios y no aleatorios; si bien la metodología respectiva no sería óptima, el tamaño de la muestra aumentaría notablemente y permitiría determinar mejor la diferencia entre aplicar o no compresión secuencial, entre administrar o no heparina, entre heparina y compresión secuencial, y entre heparina de bajo peso molecular y heparina normal, estas últimas en el contexto del TEP, pues no había suficientes casos en relación a TVP. Para hacer estas comparaciones se estableció como requisito comparar al menos tres trabajos, pues no tendría mucho sentido comparar dos estudios para sacar conclusiones.

En la figura 4 se muestra el resultado de comparar la compresión secuencial (CS) con la ausencia de profilaxis. En el gráfico se representan los resultados de cada estudio en rojo, con una línea horizontal que muestra los intervalos de confianza de 95%; si cruza la línea vertical, significa que el resultado del estudio no muestra diferencias significativas. El resultado global está representado por el diamante azul, que cruza la línea vertical, lo que significa que no se encontró diferencias significativas entre utilizar CS y no utilizarla.

Figura 4. Compresión secuencial (CS) versus sin profilaxis.

Cuando se comparó la heparina con la no profilaxis, el diamante cruzó claramente la línea vertical, y lo mismo se observó al comparar la compresión secuencial con la heparina no fraccionada. No hubo diferencias en la sobrevida ni en la incidencia de TVP en los pacientes con trauma En cuanto a la comparación entre heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada, se encontraron sólo tres trabajos útiles, cuyo metaanálisis tampoco mostró diferencias significativas en la incidencia de TEP, pero el número de casos que se pudo obtener de sólo tres estudios impide sacar esta conclusión con certeza. Todavía no sabemos si la heparina de bajo peso molecular es mejor que la heparina no fraccionada, la que no es mejor que no usar ninguna profilacis.

En lo que se refiere a la administración de heparina de bajo peso molecular en pacientes con trauma, los mejores trabajos aleatorios que se han hecho hasta la fecha han comparado esta heparina con algún otro método de profilaxis. El estudio clásico fue realizado por un grupo canadiense liderado por Geerts y publicado en 1996 en New England Journal of Medicine, quizás la revista más seria que hay en el mundo actualmente. En él se efectuó una venografía a 344 pacientes con trauma grave, pero no crítico, con el fin de detectar todo coágulo, por pequeño que fuera, y se encontró una incidencia de TVP de 44% en los pacientes que recibieron heparina no fraccionada y de 31% en los que recibieron heparina de bajo peso molecular, diferencia que fue estadísticamente significativa.

Posteriormente, Knudson, en San Francisco, publicó un estudio aleatorio prospectivo efectuado en 372 pacientes de características similares a los del trabajo de Geerts, en el que comparó el método de compresión secuencial con la heparina de bajo peso molecular. Con compresión secuencial la incidencia de TVP fue de 2,5%; con la heparina de bajo peso molecular, la incidencia fue de 0,8%, aunque la diferencia no fue significativa, debido al bajo número de pacientes (Knudson, J Trauma, 1996).

En ambos estudios se destaca la superioridad de la heparina de bajo peso molecular, pero hay que considerar que en uno de los estudios, uno de cada dos pacientes tuvo TVP y, en el otro, casi ningún paciente tuvo TVP. Uno se pregunta si con esta población, con 4 casos de TVP entre 372 pacientes, valió la pena gastar tanto tiempo y recursos. Para qué se realiza un estudio aleatorio con sólo 4 pacientes. Es evidente que algo está mal en este estudio, pero aún no hay respuesta.

Si se analiza el mecanismo de acción de la heparina de bajo peso molecular, ésta no tendría por qué dar mejores resultados que la heparina normal en los pacientes con trauma; a pesar de todas sus ventajas, entre las cuales se cuenta la ausencia de la inestabilidad que caracteriza a la heparina no fraccionada, también depende de la ATIII para funcionar.

Factores de riesgo

Posteriormente se identificó los principales factores de riesgo de TEP en diferentes tipos de trauma (traumatismo encefalocraneano, lesión medular, fractura de pelvis, fracturas de hueso largo): la edad, la obesidad, el índice ISS (Injury Severity Score) y la inmovilización prolongada, y todos estos pacientes entraron en un metaanálisis. El único factor de riesgo real fue la fractura de columna o lesión medular; el resto de los factores podían o no serlo. Esto va contra los dogmas establecidos, pero es lo que se encuentra en la literatura.

En resumen, las ideas más importantes son:

1. La TVP ocurre en 12% de los pacientes de trauma y el TEP ocurre en 1,5% de estos pacientes.
2. La fractura de columna y, más aún, el daño medular son un factor de riesgo de TE venoso.
3. No hay evidencia de que la tromboprofilaxis sea eficaz en los pacientes que han sufrido un trauma. No se puede decir que esta medida no sirva en este tipo de pacientes, pero sí se puede afirmar que no hay evidencias claras que demuestren su utilidad.

Todos los estudios clínicos, aleatorios, no aleatorios, comparativos, retrospectivos, etc., orientan al mismo resultado, y nos preguntamos cómo pudimos equivocados durante tantos años. La única explicación es el arte de la extrapolación, que nos lleva a juzgar a los demás de acuerdo a lo que nosotros pensamos; por ejemplo: “Si esto sirve para los cristianos, también debe servir para los musulmanes “, o “si esto sirve para los americanos, también debe servir para los europeos”.

De la misma forma, durante años supusimos que “si esto sirve para los pacientes intervenidos por problemas ortopédicos o por cirugía electiva, también debe servir para los pacientes con trauma”, lo que demuestra que es peligroso extrapolar los resultados de un grupo de pacientes a otros grupos de pacientes.

Conclusión

Todavía no se ha dilucidado cómo el endotelio produce coágulos; para hacerlo, hay que descartar las viejas teorías, mantener la mente abierta a las nuevas ideas y ampliar las investigaciones en búsqueda de nuevos métodos para impedir este problema en los pacientes que han sufrido un trauma, ya que en ellos no sirven ni la heparina ni los métodos de compresión secuencial. Hay otros recursos como, por ejemplo, los agonistas de ATIII y la electricidad que contrae los músculos, entre otras posibilidades.

Es importante recordar que no nos van a creer, que nadaremos contra la corriente e iremos contra los dogmas establecidos, pero sólo así se podrá resolver el misterio de la formación de coágulos en el endotelio y entregar un verdadero beneficio a nuestros pacientes.

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