Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el XLVII Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons, Santiago, 21-24 de mayo de 2003.
El trauma de colon es tan antiguo como el hombre mismo. En toda la historia las sociedades han sido beligerantes y el hombre ha participado en guerras y batallas, de modo que el trauma global ha tenido un papel fundamental en su vida, como también el trauma abdominal y de colon. En textos tan antiguos como la Biblia, ya existen registros escritos que describen traumatismos en la cavidad abdominal. En el libro de Jueces, capítulo 2, en relación con el ataque de Ehud contra el rey de Moab, dice: “Ehud alargó su mano izquierda (era zurdo), cogió el puñal de su cadera derecha y se lo hundió en el vientre. Detrás de la hoja entró incluso la mano y la grasa se cerró sobre la hoja, pues Ehud no le sacó el puñal del vientre”. Lo más probable es que este individuo haya sufrido una gran lesión penetrante, muy probablemente con un traumatismo de colon.
En el siglo XII, el arte de la época muestra a un guerrero hitita en una invasión de Grecia, con armas que, dado el método de combate de estos hombres, probablemente provocaran lesiones importantes de colon y otros órganos abdominales; y un fresco que está en el Louvre representa a Carlomagno propinando una formidable herida penetrante abdominal a un guerrero opositor, en la Batalla de Isos (véase figura 1).
Figura 1. Carlomagno en la batalla de Isos (Museo del Louvre).
También hay registros pictóricos de trauma abdominal, en la América precolombina. En un fresco guardado en el Museo Antropológico de la Ciudad de México, cuyo detalle se muestra en la figura 2, se observa un guerrero azteca que se está sacando una lanza que le ha golpeado el macizo facial y otro guerrero que está sentado, afirmándose las asas intestinales exteriorizadas.
Figura 2. Guerreros aztecas con lesiones cefálicas y abdominales (Museo Antropológico de la Ciudad de México).
En el siglo XVII, Mathew Godfried, distinguido cirujano perteneciente al ejército de Brandeburgo, hacia el año 1675 realizó suturas intestinales en el campo de batalla. Este tratamiento era insólito para la época, ya que muy pocos cirujanos se aventuraban a realizar suturas intestinales, menos aún si éstas se encontraban exteriorizadas. Durante la guerra de Secesión de los Estados Unidos, todavía la conducta era expectante; en ese entonces, la mortalidad de estos pacientes sobrepasaba 90%.
En la Primera Guerra Mundial, los cirujanos, reconociendo que los resultados de la conducta expectante eran muy pobres, comenzaron a utilizar un enfoque más agresivo, es decir, un manejo quirúrgico, lo que redujo la mortalidad a 60%. Posteriormente, en los comienzos de la Segunda Guerra, Ogilvie, un cirujano inglés que participó activamente en la campaña del norte de África, ideó la confección de colostomías derivativas en el trauma penetrante de colon, lo que permitió una nueva visión en el manejo de los traumatismos colónicos penetrantes, con tan buenos resultados, que en 1943 el ejército de los Estados Unidos emitió una circular (n° 178) que ordenaba a todos sus cirujanos manejar a los pacientes con heridas penetrantes con colostomías derivativas; así la mortalidad bajó a 30%. En la guerra de Corea, la mortalidad bajó a 15% y, en Vietnam, a 13%.
El primer factor importante fue la incorporación de la colostomía derivativa, junto con el uso de antibióticos, que se inicia después de la década de 1940, el uso de fluidos, las reanimaciones más agresivas, la aplicación de transfusiones de sangre y hemoderivados, el avance en las técnicas de anestesia y la disminución de los tiempos de evacuación de los pacientes con lesiones abdominales y colónicas.
Según una publicación del American Journal of Surgery en 1976, el factor más determinante fue la disminución de los tiempos de evacuación del paciente, desde el momento del trauma abdominal penetrante hasta recibir atención especializada. En la guerra de Secesión de los Estados Unidos se demoraban 24 horas en trasladar a un paciente a un centro asistencial, con gente capacitada, y la mortalidad era superior a 90%; en la primera guerra mundial se demoraban 18 horas; en la segunda, el lapso se redujo a 12 horas; en la guerra de Corea, a 4 horas y en la guerra de Vietnam, a 2.
Terminada la época de las grandes guerras, los cirujanos que regresaron al mundo civil con la experiencia recogida aplicaron los conceptos adquiridos en esos años, por lo que el concepto de colostomía derivativa, ante todo traumatismo penetrante de colon, se mantuvo hasta que algunos autores plantearon la necesidad de hacer algunas distinciones entre el ámbito militar y el civil. En el ámbito militar los recursos son limitados, las víctimas son muchas, los cuidados médicos son poco oportunos y fragmentados; se traslada a los pacientes a un campamento de base, donde no se cuenta con atención especializada, los tiempos de evacuación son prolongados y las lesiones se deben generalmente a proyectiles de alta velocidad y esquirlas de granada. En la vida civil, en cambio, los recursos son más abundantes, los pacientes de este tipo son mucho menos numerosos, hay un equipo siempre dispuesto a atenderlos, los cuidados médicos son continuos, hay mejores medios de evacuación y las lesiones se deben a arma blanca o de fuego de baja velocidad.
Desde el punto de vista fisiopatológico, el trauma de colon puede ser cerrado o penetrante. El trauma de colon cerrado corresponde a 4% de los traumatismos de colon y se debe fundamentalmente a caídas de altura e impactos de alta energía en vehículos motorizados; en estos casos, las lesiones anorrectales son infrecuentes, debido a que estos órganos están protegidos dentro de la cavidad pelviana; sólo se ven en traumatismos graves que causan fracturas de pelvis, desplazamiento e impactación ósea.
En cambio, el trauma penetrante representa 96% de los traumatismos de colon y su causa son las lesiones por arma blanca o de fuego de baja velocidad, fragmentos óseos, empalamientos por caída de la región perineal sobre elementos contundentes, a veces desde cierta altura. También se puede deber a prácticas sexuales aberrantes y agresiones sexuales, en población adulta e infantil.
La presencia de un colon traumatizado se asocia con presencia de deposiciones y alta carga bacteriana en el abdomen, lo que implica un foco séptico que, de no ser manejado oportunamente, podría ser letal. Las complicaciones en los pacientes con trauma de colon pueden ser secundarias a lesiones que no se han diagnosticado o a lesiones tratadas, pero en forma inadecuada.
En cuanto a la indicación quirúrgica, se distinguen dos tipos de pacientes: los que necesitan cirugía inmediata, que son, en general, los politraumatizados graves, con daño de otros órganos abdominales y eventual compromiso vascular, el que se puede manifestar por un shock irreversible que no responde a las medidas de resucitación; y los pacientes de urgencia, con indicación clara de cirugía, pero que dan tiempo para efectuar exámenes de laboratorio, radiografía de abdomen, escáner, etc.
Se podría plantear la necesidad de explorar en todos los pacientes con heridas penetrantes por arma blanca; pero distintos estudios demuestran que, en 30% de los casos, estas laparotomías resultan en blanco, lo que significa que estas lesiones no siempre se acompañan de lesiones de las vísceras intraabdominales. En los análisis efectuados para determinar cuáles pacientes con herida penetrante abdominal por arma blanca deben ir a pabellón, se ha encontrado que los siguientes elementos son indicativos de la necesidad de cirugía:
En el trauma abdominal penetrante por arma de fuego, la indicación quirúrgica es más clara. A estos pacientes hay que explorarlos siempre, debido a que, si bien en la vida civil las heridas se deben a armas de fuego de baja velocidad, es suficiente para causar lesiones en la cavidad abdominal en la gran mayoría de los pacientes.
Entre las consideraciones previas a la cirugía, conviene recordar que la terapia antibiótica se debe iniciar lo antes posible, de modo que el paciente haya recibido alguna dosis antes de que se inicie el acto quirúrgico. Se ha demostrado en distintas series que la terapia antibiótica iniciada antes de la cirugía disminuye la incidencia de infección postoperatoria y de morbilidad asociada con la cirugía, en comparación con el inicio durante el procedimiento quirúrgico o posterior a éste. Se pueden utilizar cefalosporinas de segunda generación, como monoterapia o asociadas con fármacos antianaerobios, como el metronidazol.
También cabe considerar el sitio para una eventual ostomía y dejar el campo operatorio preparado, desde el punto de vista de los reparos anatómicos.
En la historia ha habido cambios progresivos en el manejo de estos pacientes. Inicialmente se hacía la exteriorización del segmento y, luego del aporte de Ogilvie se realizó colostomías derivativas (Ogilvie, W Surg Gynecol Obstet 78:225-38). Luego se estableció que distintos tipos de pacientes pueden requerir cierre primario; resección, colostomía y fístula mucosa; resección y anastomosis; o resección y anastomosis con protección.
En 1951 se publicó un artículo en el que se presentaba una serie de pacientes con lesiones menores, en los que se realizó resección primaria y se planteó la necesidad de un cambio de conducta (Woodhall J P, Surgery 29:305-320, 1951), pero la sugerencia no tuvo buena aceptación en la comunidad médica y quedó en el olvido hasta que, en 1979, Stone publicó el primer estudio prospectivo y aleatorio en el que se evaluó el resultado de la colostomía y cierre primario (Stone H. Ann Surg 190(4):430-6, 1979).
En el estudio de Stone, 268 pacientes, sin criterios de exclusión, fueron asignados aleatoriamente a dos grupos; en el primero, los 67 pacientes fueron sometidos a cierre primario; los 72 pacientes del segundo grupo quedaron con colostomía derivativa. Los criterios de exclusión, en esta etapa, fueron los criterios de colostomía de urgencia: shock preoperatorio, hemoperitoneo de más de un litro, dos o más órganos dañados dentro del abdomen, contaminación fecal significativa, más de ocho horas de evolución post trauma, lesión colónica que requiera resección, pérdida de la pared abdominal que requiera reparación con malla o material protésico, y lesiones de grandes vasos que requieran prótesis vasculares. Lo relevante del estudio de Stone es que los pacientes manejados con cierre primario tuvieron menos infecciones, menos días de estadía hospitalaria, mejor calidad de vida y menor costo.
Esta publicación animó a otros cirujanos a practicar un manejo distinto del paciente con herida penetrante colónica. Así, George publicó un nuevo trabajo en el que también describía buenos resultados y, además, planteaba cuatro situaciones en las que no se debería dejar de hacer una ostomía, que son: la necesidad de transfusión de más de cuatro unidades de glóbulos rojos, la presencia de dos o más órganos intraabdominales comprometidos, la contaminación fecal significativa y un puntaje alto en la escala de daño colónico (George S.M. Ann Surg 209:728-34).
Actualmente están en vigencia tres escalas de gravedad del trauma abdominal, que son: la escala de daño por órgano en su segunda versión, la de trauma abdominal penetrante; y la escala abreviada del Abdominal Trauma Index. La primera considera, en el caso particular de colon, valores de 1 a 5, según la gravedad de la lesión; en la segunda, cada órgano tiene un puntaje, con un máximo de 5 (páncreas y duodeno tienen 5, hígado y colon 4, vejiga 1 punto); y luego, cada puntaje se multiplica por un factor de riesgo de daño para el órgano, se suma todo y se obtiene el puntaje en la escala.
Conrad, en 2000, publicó en Colon and Rectum Disease un trabajo en el que concluyó que el cierre primario es de elección en lesiones leves, que la resección y anastomosis están indicadas en la mayoría de los casos y que la colostomía derivativa debe efectuarse sólo en pacientes con lesiones múltiples intraabdominales y con comorbilidad importante .
Frente a la gran cantidad de trabajos publicados en este tema, un grupo de la Asociación Americana de Trauma Quirúrgico realizó un metaanálisis de más de 115 trabajos, de los cuales, tras un proceso de depuración, quedaron seleccionados 42 trabajos científicos multicéntricos efectuados en pacientes con trauma abdominal penetrante con daño de colon. Se evaluó el tratamiento quirúrgico empleado y sus resultados, sólo en trabajos con nivel de evidencia clase 1 ó 2, y algunos clase 3, y se comprobó que actuaban como factores de riesgo de complicaciones, en el trauma de colon, la presencia de shock, el intervalo prolongado entre la lesión y el tratamiento, la contaminación fecal, las lesiones asociadas, la evaluación de la gravedad del daño, las transfusiones sanguíneas y la localización anatómica de la lesión.
En cuanto a la morbimortalidad, se encontró que:
Las lesiones asociadas fueron evaluadas en algunos estudios de clase 1 y en numerosos trabajos de clase 2 y 3, y se concluyó que el daño de dos o más órganos intraabdominales se asocia con un alto índice de complicaciones sépticas y mortalidad. Por otra parte, el índice de trauma abdominal penetrante (PATI, del inglés Penetrating Abdomen Trauma Index) y el índice de lesión mayores de 25 se asocian con mayor incidencia de complicaciones postoperatorias.
Con respecto a las transfusiones sanguíneas, se determinó que por sobre cuatro unidades de glóbulos rojos aumenta la mortalidad y morbilidad postoperatoria (George SM. Ann Surg 209: 728-34, 1989; Dang CV. Arch Surg 117: 652-6. 1982; George SM. Am J Surg 156: 16-20, 1988).
En cuanto a la localización anatómica, los estudios clase 1 y 2 no mostraron diferencias significativas en las complicaciones postoperatorias en pacientes operados por trauma de colon, evaluados según localización de la lesión dentro del marco colónico (Miller FB. Arch Surg 122: 339-43, 1987; Frame SB. South Med J 82: 1099-102, 1989).
La reparación primaria fue evaluada en cinco estudios clase 1 (Stone HH. Ann Surg 190: 430-6, 1979; Chappuis CW. Ann Surg 213: 492-7, 1991; Falcone RE. Dis Colon Rectum 35:957-63, 1992; Sasaki LS. J Trauma 39:895-901, 1995; González RP. J Trauma 41: 271-5, 1996) y en dieciocho estudios clase 2.
Los metaanálisis sugieren, con nivel de evidencia 1, que el cierre primario es el tratamiento de elección cuando la lesión de colon compromete menos de la mitad de la circunferencia y no hay desvascularización ni peritonitis.
La resección y anastomosis, con nivel de evidencia 2, se recomienda en pacientes con heridas penetrantes de colon, con compromiso de más de 50% de la circunferencia o desvascularización de un segmento, que además no presenten evidencia de shock, patología de base significativa ni peritonitis, y cuyo índice de trauma abdominal (PATI) o puntaje de injuria por órgano sea inferior a 25.
Finalmente, se recomienda la resección del segmento comprometido, con colostomía derivativa proximal y eventual fístula mucosa si queda un segmento importante de colon distal a la lesión, en lesiones de colon graves, en pacientes con enfermedad de base importante, shock y daño asociado grave, dado por el índice abreviado o por el PATI más de 25.
Para el cierre de colostomía, se han comunicado mejores cifras de morbilidad del procedimiento y mayor facilidad de la técnica quirúrgica cuando se cierra el ostoma después de los 60 días post trauma; cuando se cumple con un requisito fundamental, que es un estudio colonoscópico proximal y distal normal; cuando hay una resolución completa de lesiones, abscesos y otras complicaciones mórbidas de la cavidad peritoneal; y cuando el estado general del paciente permite su clasificación en asa II, según el sistema de la Asociación Americana de Anestesiología.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el XLVII Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons, Santiago, 21-24 de mayo de 2003.
Expositor:
Rubén Romero[1]
Citación: Romero R. Colon trauma: going from suturing to resecting without fear. Medwave 2005 Ene;5(1):e1347 doi: 10.5867/medwave.2005.01.1347
Fecha de publicación: 1/1/2005
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