Resumen

Existe un claro dimorfismo sexual en la presión arterial; cualquiera sea la etnia y en casi cualquier grupo etario, los niveles de presión arterial sistólica y diastólica de las mujeres normotensas o hipertensas son inferiores a los de los hombres. Naturalmente, en esto se ha implicado a las hormonas ováricas: tanto la progesterona como los estrógenos tendrían un rol protector a lo largo de la vida.

Al estudiar las variaciones de la presión arterial dentro del ciclo menstrual, se han obtenido resultados variables. Uno de los trabajos que ha contribuido a dilucidar este tema es del autor irlandés Murphy, que estudió a 40 mujeres normotensas e hipertensas a lo largo del ciclo menstrual. Determinó el día de la menstruación, al cual le adjudicó el valor 0, y después midió diferencias en las distintas fases del ciclo, denominadas fase premenstrual o lútea (del día –14 al –1), y fase folicular (los días siguientes a la menstruación). Hubo diferencias significativas en las presiones sistólicas y diastólicas medidas en ambas fases, con una pequeña alza en la fase folicular tardía, que corresponde al período de más altos niveles de progesterona, a la cual se le adjudica un cierto papel protector por su efecto vasodilatador directo y antimineralocorticoide.

En las mujeres normotensas e hipertensas la tónica es la misma, en el sentido de tener la presión arterial más alta los días de la menstruación y más baja en los días de la fase lútea, en el período con más progesterona. Tal vez esto pueda tener importancia a posteriori, en la postmenopausia, cuando la mujer hipertensa se hace más sensible a la sal.

En cuanto al papel protector de los estrógenos, la mujer mayor postmenopáusica es mucho más sensible a la hipertensión por estrés, es decir, su presión es más sensible al estrés sicológico. En ese sentido es muy interesante un trabajo que muestra la variación de la presión arterial en mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas en relación con diferentes tipos de estrés, que van desde tareas aritméticas hasta tests de frío. Las variaciones de presión arterial tanto sistólica como diastólica en la mujer premenopáusica son leves, mientras que en las mujeres postmenopáusicas se producen diferencias significativas de presión arterial sistólica y diastólica frente a las mismas tareas.

La medición de los niveles de corticotrofina, cortisol, androstenodiona, norepinefrina, epinefrina y dopamina en mujeres premenopáusicas y postmenopáusicas dio resultados muy similares, excepto para la androstenodiona que tendría niveles un poco menores en la postmenopausia, y para la norepinefrina que sería un poco más alta; también el cortisol tendría alguna diferencia.

Se midieron los niveles de ACTH, cortisol, norepinefrina y androstenodiona en dos grupo de mujeres posmenopáusicas (n = 36), tratadas con placebo y estrógenos. Los niveles pretratamiento son más o menos iguales; pero postratamiento hay un completo bloqueo de la respuesta, de manera que en la mujer parece haber un rol protector de los estrógenos, dada esta relación con la respuesta de la presión arterial al estrés, que tiene relevancia después de la menopausia.

Con respecto a los estrógenos y progestágenos exógenos, el trabajo del NHC2 muestra mujeres normotensas tratadas con anticonceptivos orales (ACO) por dos a cuatro años, cuatro a seis años, y más de seis años, comparadas con mujeres que nunca los usaron. Se observan diferencias en la presión arterial, tanto sistólica como diastólica en relación con la duración del tratamiento: a los seis años ya hay evidencias significativas de aumento de la presión arterial, tanto para la presión sistólica como diastólica.

El cálculo del riesgo relativo de hipertensión, comparando mujeres que jamás usaron ACO con mujeres que alguna vez los usaron y los suspendieron y con las consumidoras habituales, revela un aumento del riesgo relativo de hipertensión arterial en el último grupo, siendo muy leve en las usuarias que después los suspendieron. Incluso ajustando para distintos factores de riesgo (edad, paridad, etc), se observa que hay un aumento moderado, pero evidente, del riesgo relativo con el tiempo.

Para determinar su relación con la potencia estrogénica o progestínica, se realizó el análisis del riesgo relativo según la potencia progestínica de las que jamás usaron, de las que usaron dosis bajas, 0,5 ó 1 mg, o más de 1 mg; lo mismo con la potencia estrogénica, definida como baja (menor de 30 mcg) y media (de 30 a 50 mcg), ya que en la actualidad prácticamente no se usan dosis mayores de 50 mcg. Se observó un aumento del riesgo relativo en relación con el aumento de la potencia progestínica, de modo que ambos factores, tiempo y potencia de progestínica, son importantes. Además, se ha observado que el efecto es mayor cuando se usan ACO monofásicos en vez de bifásicos o trifásicos, ya que éstos consiguen disminuir las dosis totales de progestágenos.

La prevalencia de la hipertensión arterial en la mujer en la edad fértil es baja, pero aumenta en forma significativa después de los 59 años, llegando a ser incluso mayor que en el hombre. La medición del riesgo cardiovascular es difícil de efectuar en las etapas precoces, de baja prevalencia. Analizando el conjunto de prácticamente todos los trabajos prospectivos y multicéntricos existentes, solamente dos, el MRC1 y el HDFP, incluyen a personas jóvenes; en ellos se observa que el tratamiento de la presión arterial beneficia a hombres y mujeres con respecto a los eventos cerebrovasculares y coronarios, pero el beneficio es un poco menor en la mujer, en términos de riesgo absoluto para los eventos coronarios. Naturalmente esto es muy difícil de precisar, ya que no hay estudios al respecto en la mujer joven.

El conocimiento respecto a la terapia antihipertensiva es aún peor. Se sabe, en términos generales, que la mujer se ve beneficiada con la reducción de peso y del consumo de sal, siendo más difícil conseguir estos objetivos en la mujer que en el hombre. En cuanto a lo farmacológico, los diuréticos y los antagonistas del calcio parecen ser muy eficaces en general. La metildopa, la clonidina y la hidralazina son probadamente eficaces y seguros en el embarazo, y los inhibidores de la ECA y los bloqueadores beta son menos eficaces y seguros que en el hombre.

En resumen

• La prevalencia de hipertensión arterial en la mujer en etapa fértil es baja.
• La mujer en etapa fértil constituye un grupo de bajo riesgo cardiovascular, pero se presentan muchas imprecisiones y aspectos por estudiar.
• También hay un déficit con respecto al tratamiento, que debería ser más individualizado y más relacionado con la fisiología de la mujer a lo largo de la vida.

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