Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del Congreso Conjunto de las Sociedades Chilenas de Nefrología, Trasplante e Hipertensión, Conferencias Plenarias, realizado en Iquique entre los días 28 al 30 de septiembre de 2000. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Nefrología, Hipertensión y Trasplante.
Hace años, el Dr. Rosselot, presidente de la Sociedad Médica de Santiago, impulsó la organización de la Sociedad de Nefrología. Para ello, se comenzó creando los registros, contando con la valiosa ayuda de Juan Carlos Flores, como secretario, y de Salvador Vial, un hombre universitario íntegro que siempre prestó su apoyo para la educación de postgrado. Así se instauraron las antiguas reuniones mensuales de la sociedad, que se realizaron durante mucho tiempo en el auditorio Ducci del Hospital Salvador. En noviembre de 1982 se organizó una reunión en Valparaíso, junto a Juan Carlos Flores y Hugo Poblete, para que cada grupo mostrara el trabajo realizado y este fue el comienzo. Desde entonces la sociedad ha sido manejada por otros presidentes, siendo Atilio Vacarezza quien le dio estructura jurídica y creó los estatutos, y gracias a cada uno de los presidentes que ha ejercido desde entonces, esta sociedad ha llegado a su nivel actual.
Hasta 1993, los congresos de nefrología, de transplante y de hipertensión, se realizaban por separado, pero desde ese año se acordó hacer un gran meeting para reunir los quehaceres comunes de las tres sociedades, manteniendo cada una su independencia.
En estos años la nefrología chilena ha evolucionado y ha mostrado fortalezas y debilidades. Un aspecto destacable es que la nefrología de los años 60-70 era de modelos muy simples y concretos, pero que demostraban grandes verdades. Por ejemplo, se demostraba cómo la administración de una carga acuosa de 5 ml/min a un sujeto, no mejoraba la diuresis ni la velocidad de filtración glomerular, sino que simplemente lo intoxicaba con agua y bajaba su osmolaridad de 280 a 270, porque en 5 horas sólo lograba excretar el 21%. Esto parece pueril, y probablemente ahora se enseña en el colegio; en la actualidad, el avance tecnológico ha desarrollado modelos para los trabajos a nivel de membrana de Elisa Marusic y Myriam Alvo, y a nivel de citoquinas de Mezzano y Vio, que están tratando de explicar los mecanismos moleculares de las enfermedades nefrológicas.
Sin embargo, al lado de estas fortalezas enormes hay algunas amenazas que deben ser señaladas y enfrentadas, probablemente a través del quehacer del comité de desarrollo profesional que ya se ha inaugurado. Para ilustrar este punto, se muestra una interconsulta real de nefrología a endocrinología con el diagnóstico de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, área absolutamente nefrológica, y otra interconsulta al Servicio de Cardiología por hipertensión arterial severa secundaria a estenosis de la arteria renal, solicitando una angioplastía porque los nefrólogos no manejamos ese método.
El temor que surge es que, de la enorme riqueza de la nefrología: hipertensión, diálisis, transplante, insuficiencia renal aguda y crónica, glomerulopatías metabólicas y de la base fisiológica y de la unión que tiene el nefrólogo con la medicina interna -que es una de las cosas atractivas que la hace una especialidad maravillosa-, el medio ambiente médico tienda a restringirnos sólo a las diálisis, a tal punto que se comiencen a estenosar las otras áreas de la nefrología. Con respecto a esto, la sociedad debe estar alerta.
Una de las fortalezas de la nefrología chilena es la forma cómo se ha ido construyendo. Sin embargo, al lado de lo que se ha logrado también se encuentra todo lo pendiente para un alto porcentaje de los pacientes. Es importante tener como principio de vida, que el conocimiento debe estar en función del servicio a la gente; el acumular conocimiento sin abrir canales para que lleguen en buena forma a las personas es un problema ético que debemos evitar. Cuando vino a Chile un famoso profesor alemán, habló de la investigación en los países y dijo que era un deber ético de cada país hacer que la investigación se centre en sus problemas más acuciantes. Por esto, debemos proponer metas que, considerando los medios disponibles en nuestro país, beneficien al mayor número de personas.
Insuficiencia renal aguda
En los años 60, muchas mujeres murieron por septicotoxemia a Perfringens; ellas nos motivaron a ser nefrólogos, porque allí se podía hacer medicina curativa. Esta enfermedad era la gran causa de insuficiencia renal aguda en esa época, durante la cual se describió una serie de 75 casos manejados en Valparaíso. La mortalidad de 40 a 50%, se logró reducir a 20% con el advenimiento de la diálisis, y cuando se realizó la diálisis precoz y profiláctica bajó a 10%. Curiosamente, no fue un nefrólogo el que instauró la diálisis en Chile, sino que el cardiólogo Brodsky, efectuándose por primera vez en Valparaíso en los años 50.
Desde estas diálisis históricas hasta los métodos que el Dr. Cotera -una de las personas que instaló en Chile la hemofiltración continua- muestra en todos los congresos, ha mejorado sostenidamente el manejo de estos pacientes, sin embargo hay algunos datos de medicina preventiva que son interesantes de analizar.
El aborto séptico desapareció como causa de insuficiencia renal aguda. Actualmente, las causas están tabuladas en un artículo publicado en el servicio de UTI de la Clínica Alemana: sepsis, catástrofe abdominal, cirugía aórtica y cardíaca, nefrotóxicos, etc. La gran causa de aquella época desapareció gracias a la acción de los salubristas, ya que mejoraron las condiciones de control de la natalidad, y las condiciones de vida y de higiene de la población. Los abortos que desgraciadamente aún se realizan, se hacen en mejores condiciones. En esa época el aborto tenía una causa social, las grandes multíparas casadas lo utilizaban para controlar la natalidad y era un marcador de miseria. Sin embargo, a pesar de los avances, la mortalidad de la insuficiencia renal aguda sigue siendo alta, de alrededor de 60-70% en las formas severas.
Fisiopatología
La producción de insuficiencia renal aguda depende del grado de isquemia renal, de la suma de agresiones y de la intensidad de éstas, como lo demuestra el hecho de que los pacientes que sólo tienen sepsis presentan insuficiencia renal aguda en 14% de los casos; mientras que la cifra aumenta a 55% en el shock caliente y a 80% en los casos de shock frío con intensa vasoconstricción (intensidad de la agresión).
Con respecto a la isquemia, en los pacientes con hipovolemia y shock, se triplica la incidencia de la insuficiencia renal aguda, en comparación con los pacientes con hipovolemia pura (suma de agresiones); la mortalidad sigue siendo de alrededor de 70%.
En todos estos puntos se puede hacer medicina preventiva. En un trabajo de Patricio Silva, publicado en N Eng J Med, tratando de prevenir la insuficiencia renal aguda por nefrotóxicos, se demuestra que con una carga de volumen la creatinina no varía, mientras que cualquier otra maniobra significa un aumento de la creatinina promedio post angiografía con medio de contraste. La educación de los médicos no depende de medios materiales, sólo se les debe transmitir que en pacientes diabéticos es preferible usar la ecografía, la resonancia nuclear magnética o la pieloTAC para evitar el medio de contraste, que el médico general no debe usar aminoglicósidos para tratar la cistitis como vemos a diario, que el uso de la vancomicina debe ser racional. Aún en el día de hoy la educación es insuficiente, de modo que muchos pacientes están sometidos a isquemia que se trata tardíamente, y a agresiones múltiples y de mayor intensidad.
La isquemia renal tiene particular importancia en materia de transplante, como lo demuestra el buen pronóstico del transplante con donante vivo no relacionado (cero compatibilidad, altamente expuesto a eventos inmunológicos), cuya sobrevida a tres años es 20% mayor que en los pacientes con buen match con un donante cadáver, y que con mayor frecuencia hacen insuficiencia renal aguda y requieren diálisis después del transplante. Todo lo que se realice para acortar los tiempos de isquemia redunda en un mejor resultado de los transplantes; es importante que los cirujanos adquieran destreza en detener las isquemias y que los transplantes se concentren en menor número de centros, pero con mayor experiencia. Es fundamental acortar el período de isquemia fría en relación con el promedio actual de 24 horas.
Insuficiencia renal crónica
En este tema es importante la medicina preventiva, ya que hay varias enfermedades, como la nefroesclerosis por hipertensión arterial, la nefropatía diabética, algunas glomerupatías y la enfermedad renovascular, cuya aparición se puede evitar mediante un tratamiento adecuado de los lupus, las vasculitis, las uropatías obstructivas, etc.
En muchas nefropatías, la prevención de la hiperfiltración glomerular puede retardar la aparición de insuficiencia renal crónica. El manejo de la hipertensión arterial es clave, como se demostró con la observación de que la velocidad de filtración glomerular decae a razón de 0,9 ml/mes, mientras que al tratar la hipertensión arterial sin inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, sino que con hidroclorotiazida, reserpina e hidralazina, la velocidad de pérdida de la función renal disminuye a 1/3.
Desde hace mucho tiempo se sabe que la nefropatía diabética no existiría si hubiera un buen sistema de salud para otorgar un tratamiento oportuno a los pacientes. El efecto beneficioso de tratar la hipertensión arterial en la diabetes ha sido probado en varias otras glomerulopatías albuminúricas: la velocidad de progresión a la insuficiencia renal de los pacientes tratados con captopril en el Berger, en las parietoproliferativas y en otras glomerulopatías albuminúricas se reduce en forma importante con esta medida simple y relativamente barata.
En un estudio realizado en pacientes con nefropatía por IgA, la única diferencia observada entre el grupo con buena evolución y el grupo con mala evolución, fue una presión arterial diastólica 14 mmHg más elevada en el último. También se demostró que el tratamiento de la hipertensión arterial retarda el deterioro, aunque el individuo tenga mala evolución espontánea desde el inicio.
Causas de insuficiencia renal crónica
En un tercio de los pacientes la causa es desconocida, por lo que en ellos no se habría podido instalar ninguna de las medidas preventivas, dado que ya en su primer encuentro con el nefrólogo llegaron a la diálisis. Las otras causas son: nefropatía diabética, nefroesclerosis (que puede ser manejada), uropatía obstructiva (que se puede prevenir), alguna glomerulopatía inmunológica (que pudiera haber sido mejor tratada), y el rechazo crónico (que en un buen porcentaje puede ser modulado).
Un estudio muy simple enfocado a demostrar la importancia de la prevención, consistió en determinar el valor de creatinina con que el diabético era referido al nefrólogo, y dio un valor promedio de 4 mg/dl. De estos pacientes, un tercio va directamente a diálisis, en un 22% se puede hacer muy poco, y sólo 10% llega con creatinina menor de 1,1mg/dl. En un estudio de Enrique Reynolds, realizado en el Instituto Nacional del Tórax, se evaluó con qué creatinina promedio llegaban los pacientes con síndromes riñón-pulmón y en qué momento se llamaba al nefrólogo. En los pacientes con neumonía y mala evolución, cuando se planteaba la realización de un examen de orina ya había glóbulos rojos, y cuando determinaban la creatinina, ésta ya alcanzaba los 3,3 mg/dl, a pesar de lo cual, el nefrólogo era llamado recién cuando el valor era 7,7mg/dl. Esto ha mejorado en parte, pero las tendencias aún son similares.
Prevención en nuestro medio
Las principales medidas preventivas posibles de realizar en nuestro medio, son:
Manejo de la insuficiencia renal crónica terminal
Los puntos importantes en este tema son:
En el año 1965, en el hospital José Joaquín Aguirre, se realiza el primer transplante; entre el 65 y el 68 se efectúan tres transplantes más, que fueron presentados en la sociedad de nefrología y publicados. Este primer transplante se realizó en un niño, que murió con una creatinina de 1 mg/dl, como consecuencia de una grave infección por hongos, ya que en aquella época se hacía todo lo posible por retener el transplante, y prácticamente se desconocía la histocompatibilidad, por lo que se trataba enérgicamente el rechazo y se lograba mantener el injerto, pero se perdía al paciente. Actualmente se sostiene que más vale un paciente vivo en diálisis, que un paciente muerto con creatinina normal.
Desde entonces hasta la fecha, se ha avanzado mucho en esta materia, siendo de justicia destacar el enorme aporte del grupo del hospital Barros Luco, que ha masificado el transplante en una zona de escasos recursos como es el área Sur de Santiago. Actualmente, se dispone en Chile de una infraestructura sólida y un apoyo técnico confiable, por parte del Instituto de Salud Pública, en histocompatibilidad, e incluso en técnicas de PCR.
En cuanto a la terapia de sustitución, en los últimos 10 años, el número de pacientes en hemodiálisis ha aumentado cuatro veces, de modo tal que nuestras cifras de cobertura son similares a las de un país europeo desarrollado, pero no es así en lo que se refiere al número de transplantes, que de todos modos, ya llega a 17 por millón de habitantes. El Dr. Alberto Fierro instaló en Chile la diálisis peritoneal continua ambulatoria y, aunque las cifras aún son reducidas, ya existe la tecnología. Un gran avance de la Comisión Chilena de Diálisis es disponer de bicarbonato para todas las diálisis chilenas.
En este momento los problemas son dos: calidad del tratamiento ofrecido, y falta de manejo de los otros factores no inmunológicos capaces de prevenir pérdida crónica del injerto.
Existe una cantidad enorme de pacientes en diálisis, pero sólo el 10% de ellos espera transplante. Casi la mitad de los pacientes son mayores de 61 años, lo que crea algunos problemas éticos, pero en el 52% de los casos el Kt/V es menor de 1,2. En sólo 9% el tiempo de diálisis es de mas de cuatro horas, 37% tiene hematocritos menores de 25%, y 10% recibe eritropoyetina. Sólo la mitad de los pacientes en diálisis están rehabilitados, el resto es un grupo de personas que vive sin riñones, pero que no cumple la función de la diálisis. La diálisis no debiera estar radicada en el Servicio de Nefrología, sino en el de Medicina Física y Rehabilitación, puesto que su objetivo es rehabilitar a las personas, lo que por diversas razones no se logra plenamente.
Sobrevida a largo plazo del injerto
Además del problema inmunológico que genera, otros factores determinan la sobrevida del injerto, como el número de nefrones implantados, la presencia de procesos inflamatorios, la hipertensión arterial, etc.
En la parte inmunológica, a pesar de tener un buen laboratorio, el bajo número de posibles receptores disminuye las posibilidades de tener un buen match con el riñón de pool. Por eso se transplanta generalmente con un B, un DR. Es extraño tener mejores compatibilidades porque hay 600 pacientes en lista de espera.
Un objetivo importante es reducir la necrosis tubular aguda. En el hospital Salvador, 49% de los transplantados con donante cadáver necesitan diálisis en el período postransplante, con todo lo que eso significa a largo plazo, por lo que se requiere hacer énfasis en las vías de solución. El control de la hipertensión arterial es un aspecto fundamental.
Se debe desarrollar mejores métodos de inmunosupresión. Algunos pacientes necesitan técnicas específicas, como los anticuerpos monoclonales, el micofenolato, etc. La ciclosporina es una droga maravillosa que cambió la vida y el pronóstico de los transplantados, pero un grupo de pacientes es muy sensible a los cambios en esta droga. La sobrevida del injerto en pacientes tratados con ciclosporina es excelente en los primeros años, pero posteriormente disminuye y se acerca a las cifras de pacientes sin ciclosporina, probablemente por acción nefrotóxica. Por otra parte, cuando se realizó un cambio de Sandimmun a Neoral, hubo cambios farmacocinéticos en nuestros pacientes que se tradujeron, como única variable, en un aumento de la concentración máxima, y un aumento del 10% de la creatinina en quienes fueron convertidos. Es importante, tener experiencia en su uso, porque el riñón es muy sensible a las concentraciones sanguíneas. En casos especiales de pérdida crónica del injerto mediada por vasoconstricción renal, el ideal sería disponer de otros tratamientos inmunosupresores que permitan reducir la dosis de ciclosporina, e incluso, cambiarla en algunos casos particulares para poder mejorar la sobrevida del transplante.
Otro punto es el de los donantes vivos. Este tipo de donante es importante, e incluso en algunas situaciones es irreemplazable, pero no se debe abusar puesto que no es inocente dejar con un solo riñón a un ser humano. En un seguimiento a largo plazo (hasta 21 años), se demostró que la presión arterial sistólica, diastólica y media es significativamente mayor en donantes que en controles, pareados con las mismas características.
En materia de transplante urge aumentar el número de donantes, mejorar el manejo de éstos, reducir los tiempos de isquemia, incrementar el número de pacientes en lista de espera, concentrar los pacientes en un menor número de centros de transplante, desarrollar otros inmunosupresores y mejorar la infraestructura hospitalaria.
Aspectos bioéticos
Este tema queda muy bien ilustrado con dos casos clínicos. Uno de ellos corresponde a un hombre de 81 años, profesional destacado, portador de hipertensión y nefroesclerosis, que nunca aceptó dializarse. Ingresó a la UTI por un infarto al miocardio y un accidente vascular cerebral tras el cual quedó demente. Mientras estaba en la UTI se quebró la función renal y fue puesto en diálisis; se fue a su casa demente y en diálisis, con un enorme sufrimiento para la familia, y probablemente para él, al verse sometido a un procedimiento que siempre rechazó.
En contrapunto, el otro caso corresponde a un médico de 86 años que desarrolló un síndrome nefrótico, probablemente una amiloidosis. Rechazó la biopsia y la diálisis, pues sentía que había vivido lo suficiente. Falleció en su casa, tranquila y pacíficamente, acompañado de su familia.
Es importante que exista un comité de bioética para abordar este tipo de situaciones, donde el gran problema es determinar hasta dónde el enfermo puede ejercer su autonomía. Si la relación beneficio/riesgo es claramente favorable, el paciente puede perder su derecho a la autonomía, como en el caso de la madre que rechazaba la operación de apendicitis aguda a una niñita en Puerto Montt; en ese caso, el 1er Juzgado del Crimen acogió un recurso de protección y autorizó la intervención. Pero en el primer caso descrito, no se hizo nada por respetar su autonomía.
Hipertensión arterial
Al enfocar este aspecto desde el punto de vista de la medicina preventiva, es importante señalar que para que se exprese la reconocida capacidad protectora del tratamiento antihipertensivo, se necesita continuidad de la terapia en el tiempo, es decir, adhesividad del paciente. Un caso ilustrativo es el de una enfermera que estaba al tanto de los riesgos de la hipertensión arterial, pero nunca tomó los medicamentos en forma adecuada, manteniéndose hipertensa. Diez años después tenía hipertrofia ventricular izquierda, creatinina de 1,3 y nefroesclerosis evidente.
En el año 73 se estudió el rendimiento de tratar hipertensos en forma ambulatoria con los métodos tradicionales. A los 18 meses de seguimiento, de 69 pacientes sólo 16 seguían asistiendo, y de ellos, sólo la mitad tenía la presión controlada. Entonces se ideó un método de seguimiento de pacientes con un fuerte apoyo de educación por parte de las enfermeras, y una apertura del policlínico que facilitara la llegada de los pacientes. El Hospital Alemán prestó su ayuda para implantar este tipo de policlínico en la población La Faena, donde se mejoró la adherencia al 95%, con cumplimiento de más del 80% de los controles. Sólo hubo un 5% de pérdida de pacientes, y se lograron buenos controles de presión arterial.
Posteriormente se creó la Comisión Ministerial de Hipertensión Arterial a cargo del Dr. Rodríguez, brillantemente manejada en la actualidad por la Dra. Escobar. Se editaron excelentes normas para todo Chile, en las que se nota fuertemente la mano de Gloria Valdés, como parte del esfuerzo por mejorar la educación. El sistema de atención primaria era más controlable cuando los consultorios dependían del Servicio de Salud; con el traspaso del control a las municipalidades, la cobertura en todo Chile, si bien había aumentado, llegaba sólo a un 40-50% en el año 96. El estudio de Fasce, demuestra que sólo el 8,2% de los hipertensos tienen la presión controlada, y un 56% ni siquiera sabe que es hipertenso. Es un hecho que con la municipalización de los policlínicos, el control técnico de los programas por parte de los especialistas se ha debilitado.
Conclusiones
A pesar de que la medicina es una carrera de servicio, existe una gran desproporción entre lo que el médico sabe y lo que los enfermos reciben.
La generación representada por el Dr. Mordo Alvo y el Dr. Pommeroy y las generaciones posteriores, han logrado instalar en Chile una sólida base científica en la nefrología. Existe muy buena investigación básica realizada, entre otros, por la Dra. Alvo en membrana, la Dra. Marusic, el grupo de hipertensión de la Universidad Católica, el Dr. Mezzano en los mecanismos productores de glomerulopatías, etc. Se dispone de buenos laboratorios de histopatología, con el Dr. Rosemberg, el Dr. Murray, y el Dr. Caorsi en Valdivia. También el excelente laboratorio de hipertensión arterial de la Universidad Católica. En cuanto a la farmacología, se dispone de todos los fármacos que hay en EE.UU. en este momento, pero desgraciadamente no están en manos del Servicio de Salud.
Se dispone de buena capacidad para tratar glomerulopatías en distintos grupos, desde la época del profesor Mario Plaza en el hospital J.J. Aguirre, que siempre mostraba el último tratamiento de las glomerulopatías: pulsos de corticoides, dicumarínicos, etc. Tenemos buenos métodos para tratar la insuficiencia renal aguda, y se dispone de diálisis crónica, transplante renal, comisiones ministeriales, formación de postgrado y de una sólida Sociedad de Nefrología. Sin embargo, los beneficios de nuestro conocimiento no llegan a toda la población, algunas veces se aplican en mala forma y muchas veces los medios se derrochan en exámenes y tratamientos innecesarios.
La misión de la nueva generación es, por cierto, mantener e incrementar la base científica, pero creando al mismo tiempo los canales para que nuestro conocimiento difunda a la población. También deberá recuperar áreas de la especialidad, formar especialistas con métodos de pensamiento diferentes a los tradicionales, como los mostrados por Enrique Reynolds, y desarrollar algunos estudios multicéntricos, que son necesarios para aprender más y probar las nuevas guías. Desde luego, también deberá ocuparse de aplicar la medicina preventiva como se ha señalado en la nefropatía por reflujo, urolitiasis, insuficiencia renal aguda, hipertensión arterial, etc.
Es fundamental trabajar en la educación de la comunidad, de los médicos y de las autoridades, así como desarrollar definiciones bioéticas.
Chile ha logrado grandes avances en la materia de transferir a la población el conocimiento de la medicina. Cuando en el año 72 se introdujo en EE.UU. la enmienda constitucional que le otorgó diálisis gratuita a todos los ciudadanos, probablemente los congresales no sabían lo que era la insuficiencia renal crónica ni la diálisis, pero hubo un enorme operativo en torno al Congreso, un nexo entre la medicina y la política, en la buena acepción de la política, para lograr crear esta reforma.
En Chile también se logró esto, gracias a muchas personas como Cruz-Coke, Sótero del Río, Mardones, el profesor Valdivieso etc, que estuvieron detrás de la ley de medicina preventiva y de medicina curativa para los empleados. El Formulario Nacional de Medicamentos permitió que llegaran los medicamentos a la gente con menos recursos. Hitos importantes son la reducción de las tasas de mortalidad infantil a niveles internacionales, el control de la desnutrición infantil a cargo del profesor Monckeberg, y la labor de los Drs. Jorge Morales, Luis Plubins, Mocárquer, Thambo y muchos otros, que lograron de alguna manera el acceso a la diálisis crónica para todos los beneficiarios de Fonasa, y el financiamiento del transplante y de la terapia inmunosupresora para los beneficiarios del Servicio de Salud.
Esto se ha logrado, pero quedan algunos puntos pendientes que no son de resorte de los laboratorios, sino de un quehacer de la Sociedad orientado a conseguir que los beneficios de nuestros conocimientos lleguen en forma correcta a un mayor número de personas.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del Congreso Conjunto de las Sociedades Chilenas de Nefrología, Trasplante e Hipertensión, Conferencias Plenarias, realizado en Iquique entre los días 28 al 30 de septiembre de 2000. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Nefrología, Hipertensión y Trasplante.
Expositores:
Enrique Reynolds[1], Emilio Roessler[2]
Citación: Reynolds E, Roessler E. Thirty-four years of nephrology: achievements and yet to be done. Medwave 2001 Mar;1(03):e1332 doi: 10.5867/medwave.2001.03.1332
Fecha de publicación: 1/3/2001
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