Resumen

Definición y epidemiología
Si bien todos entendemos lo que significa que un paciente ha fallecido súbitamente, la definición exacta de este concepto varía de un autor a otro.

Entre 8% y 12% del total de las muertes ocurren en menos de dos horas, lo que podría corresponder a la definición de muerte súbita. Por otra parte, 88% de las muertes que se producen en menos de dos horas, que son las que se podrían considerar como muertes súbitas, son muertes de origen cardíaco, por lo que se puede aseverar que la inmensa mayoría de los pacientes que sufren la muerte súbita tienen causas cardíacas.

En 1990, 6.300.000 personas en el mundo murieron a causa de una cardiopatía isquémica y 50% de ellas lo hicieron en forma súbita, de modo que estamos hablando de una verdadera epidemia de mortalidad súbita cardíaca, a nivel mundial. Se calcula que entre19% y 26% de los pacientes portadores de cardiopatía isquémica tienen una muerte súbita como primera manifestación de su enfermedad; es decir, una cuarta parte de los pacientes que mueren súbitamente por cardiopatía isquémica no tienen historia previa de manifestaciones como angor o infarto.

Muerte súbita cardíaca
Este concepto se refiere a una forma de muerte natural, es decir, no accidental, que tiene una causa cardíaca y que es inesperada, en el tiempo y en su manera de presentación; es decir, no se trata de un paciente que fallece súbitamente, estando en la fase terminal de una enfermedad cardíaca. Hay quienes creen que todas las muertes son súbitas, es decir, que todos nos vamos a morir de un segundo a otro, pero éste no es el concepto al cual nos estamos refiriendo, sino al de una muerte que ocurre en forma inesperada en cuanto al tiempo, lo que significa que nadie preveía que el paciente falleciera en ese momento.

La muerte súbita está precedida por una pérdida brusca de conciencia, que es la primera manifestación de la muerte súbita, seguida por el paro cardiorrespiratorio y el fallecimiento del paciente.

La definición más exacta de muerte súbita la define como aquella muerte que se produce dentro de la hora que sigue al primer síntoma; es decir, el paciente pierde el conocimiento, lo que constituye el primer síntoma, y a partir de ahí transcurre como máximo una hora hasta que se produce el fallecimiento.

Para catalogar un caso como muerte súbita, se debe realizar una autopsia apropiada, que entregue informaciones suficientes. En España, cuando un paciente muere súbitamente, se hace una autopsia judicial, lo que equivale a no tener nada, desde el punto de vista científico, en cuanto a la causa de la muerte, porque la autopsia de este tipo, sistemáticamente, da como conclusión que el fallecimiento se debió a paro cardiorrespiratorio, lo que no dice absolutamente nada. Más información se puede obtener de las autopsias que se hacen en forma reglada, como las que se hacen en los hospitales, pero tienen el inconveniente de estar sesgadas, debido a que se trata de pacientes hospitalizados, por lo que, probablemente, el tipo de patología subyacente es distinto de la del paciente que fallece súbitamente, en mitad de la calle o en su domicilio.

Por otra parte, aunque se disponga de una buena autopsia, 15% de los pacientes fallecidos súbitamente, de causa no cardíaca comprobada, tienen lesiones coronarias importantes; es decir, en la autopsia del paciente que ha fallecido súbitamente por un tromboembolismo pulmonar o por una hemorragia cerebral, además de las lesiones propias de estas patologías, se pueden encontrar lesiones coronarias indicativas, con lo cual la causa última de muerte en este paciente es difícil, incluso imposible, de certificar.

Por eso, aunque exista la enfermedad coronaria, se deben buscar otras causas de muerte súbita, ya que la presencia de lesiones coronarias indicativas no basta para determinar que ellas fueron la causa de la muerte, pero no siempre se hace así. A veces, se encuentra la lesión coronaria e inmediatamente se le atribuye la causa de muerte, y no se profundiza en otras posibles causas; por lo tanto, lo que se define como el padrón oro de la investigación tiene limitaciones, en cuanto a la veracidad de la información que entrega.

Etiología de la muerte súbita
La gran mayoría de los casos corresponden a una causa cardíaca y, dentro de éstas, la principal es la patología coronaria, básicamente, la patología ateroesclerótica. Puede haber casos excepcionales de patología no ateroesclerótica coronaria, como problemas congénitos, embólicos o disección, pero son casos raros y esporádicos. En la inmensa mayoría de los pacientes que fallecen súbitamente, de causa cardíaca, hay que buscar una enfermedad arterioesclerótica de las arterias coronarias.

Muchos autores han estudiado subgrupos de pacientes de causa cardíaca, pero no coronaria, como patologías valvulares, miocardiopatías, segmento QT largo, síndromes de preexcitación, el síndrome Brugada o cardiopatías congénitas de todo tipo. Estas patologías menores, desde un punto de vista cuantitativo, han tenido un gran interés cualitativo, porque el progreso en el conocimiento de esas enfermedades ha permitido avanzar en el conocimiento fisiopatológico, en un grado insospechado. El grupo de pacientes que presentan este tipo de patologías tiene un interés más científico que numérico.

Los pacientes que fallecen súbitamente, de causa no cardíaca, corresponden a 10&, 12% o 15%, según la serie, y en su mayoría son por causas vasculares; por disección o ruptura, ya sea cerebral, pulmonar o aórtica; por embolismos pulmonares; y por otras patologías menores, como aneurismas del seno de Valsalva o hipertensión pulmonar primaria. Por lo tanto, hay un gran abanico de enfermedades que pueden producir la muerte súbita de un paciente.

Muerte súbita de origen cardíaco: factores predisponentes
Se agrupan en factores mayores y menores. Los mayores son los mismos que aparecen como factores de riesgo en la patología coronaria y no es de extrañar, por tanto, que los factores de riesgo de patología coronaria y de muerte súbita se sobrepongan. Ellos son:

• edad,
• tabaco,
• estrés,
• aislamiento,
• sexo masculino,
• colesterol total elevado.

Los factores menores son:

• presión arterial sistólica elevada,
• frecuencia cardíaca basal elevada,
• presencia de anomalías en el ECG, como hipertrofia ventricular izquierda,
• capacidad vital del individuo,
• índice de masa corporal,
• consumo de cocaína.

Edad
Hay dos etapas especialmente críticas. La primera va desde el nacimiento hasta los seis meses de edad y conforma el síndrome del neonato que muere súbitamente, y la segunda corresponde a la etapa de mayor incidencia de enfermedad arterioesclerótica coronaria, que ocurre entre los 45 y los 74 años de edad.

La incidencia de muerte súbita aumenta y la proporción de pacientes con cardiopatía isquémica, que presentan muerte súbita cardíaca, disminuye al aumentar la edad: 62% de las muertes por cardiopatía isquémica son súbitas, entre los 45 y 54 años, y esta proporción va decreciendo a medida que aumenta la edad: 58% entre 55 y 64 años y sólo 42%, a partir de los 65 años de edad, son muertes súbitas; es decir, en esos grupos la mortalidad por otras causas distintas de la muerte súbita. como insuficiencia cardíaca, cáncer u otros tipos de patología, aumenta en forma relativa. Luego, la incidencia relativa de muerte súbita disminuye con la edad.

Se ha planteado que, probablemente, el paciente joven que sufre un primer episodio de infarto de miocardio tiene poco preparadas las arterias para suplir la que se ocluye y un infarto en ella sería más grave. En cambio, si el paciente es coronario crónico, ya ha tenido tiempo de preparar sus arterias coronarias colaterales para suplir la ausencia de irrigación en una parte de su corazón.

En un cuadro que se publicó en 1992, en Circulation, se demuestra el riesgo asociado a varios factores, en hombres, que son los ya mencionados, y se demuestra el riesgo relativo, a largo y corto plazo, de muerte súbita cardíaca. La cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca se destacan como factores de riesgo, tanto a largo como a corto plazo, pero hay otros factores, como la hipertrofia del ventrículo izquierdo o las alteraciones de la conducción intraventricular, que también han demostrado que son grandes factores de riesgo de la muerte súbita a corto plazo.

En mujeres, la insuficiencia cardíaca tendría un peso más importante en la muerte súbita a corto plazo, junto con las alteraciones de la conducción intraventricular. En este grupo no aparecían ni la cardiopatía isquémica ni la insuficiencia cardíaca a largo plazo, probablemente, porque la incidencia es mucho menor (Circulation 1992 Jan;85(1 Suppl):I11-8).

En una diapositiva clásica se muestra el número de casos, la incidencia y la prevalencia de muerte súbita, en función de distintas enfermedades. La incidencia global, en la población adulta en los Estados Unidos, sería de 300.000 muertes súbitas por año, aproximadamente, lo que representa 0,2% de la población total.

Hay grupos de riesgo mucho mayor. Por ejemplo, los pacientes que han presentado una taquicardia ventricular, en la fase crónica del infarto al miocardio, tienen una incidencia de muerte súbita de 39%, es decir, 25.000 pacientes por año. Este es un grupo fácilmente identificable, en el cual se puede intervenir para reducir la cifra, mediante todo tipo de medidas terapéuticas, como el implante de desfibriladores automáticos. El impacto global que se obtiene al tratar a estos pacientes es muy bajo, en cuanto a la reducción de la muerte súbita en la población general, porque es un subgrupo muy particular y definido de pacientes.

Otro grupo es el de los pacientes que han tenido un paro cardíaco recuperado, de cualquier causa, cuya incidencia anual de muerte súbita alcanza a 28% (50.000 pacientes). Los pacientes con mala fracción de eyección e insuficiencia cardíaca tienen, globalmente, sin presencia de arritmias, una incidencia de 21%, lo que significa 125.000 pacientes.

Por tanto, a medida que disminuye el riesgo relativo de muerte súbita, en un grupo, se amplía el número de pacientes en quienes se debe intervenir para prevenir la enfermedad. En los grupos de mayor riesgo, hay que tratar a 50.000 ó 60.000 pacientes, para poder salvar a 25.000; en cambio, en la población general, habría que tratar a 300 ó 150 millones de pacientes para salvar a 300.000 y, lógicamente, no se puede tratar a toda la población con un desfibrilador para evitar 300.000 muertes. Sí se puede intentar modificar los factores de riesgo de la población para bajar esos 300.000 a un número mucho más razonable.

Prevención de la muerte súbita
Hoy, los distintos estudios en que se ha intentado reducir la muerte súbita han llegado al nivel de los pacientes con arritmias documentadas, con paro cardíaco documentado o con muy mala fracción de eyección. o insuficiencia cardíaca. El resto de la población, que es la más importante, en cuanto a número total, escapa a las posibles medidas de control.

La muerte súbita tiene un ritmo circadiano parecido al del IAM, por lo que volvemos al concepto de que los factores de riesgo son los mismos que en la arteroesclerosis coronaria y de que la muerte súbita se liga, en forma global e importante, con todo lo que tiene que ver con patología coronaria.

Según un informe que entregó la OMS en 1985, la mortalidad por muerte súbita cardíaca, entre los 20 y los 64 años, varía según los países y varía en función de la tasa de enfermedad coronaria, dentro de cada uno de esos países; alcanza cifras de 20 a 160 por 100.000 habitantes/año, en hombres, y de 2 a 35 por 100.000 habitantes/año en mujeres, en las cuales es mucho menor. Esto varía en función de la incidencia de enfermedad coronaria de cada país. No tiene nada que ver la mortalidad súbita cardíaca del Congo con la de Finlandia o Estados Unidos, donde es muy alta debido a la alta tasa de enfermedad coronaria que presentan dichos países.

En el REGICOR, estudio que se realizó en Gerona, provincia ubicada al norte de Barcelona y de la cual soy originario, basado en el Registro de Gerona del Corazón (Gerona en catalán se dice Girona, por eso es REGICOR), se analizó la tasa de mortalidad por infarto de miocardio, en las 24 primeras horas después del episodio de infarto de miocardio, por 100.000 habitantes y por grupos de edad.

La tasa de mortalidad, en las 24 primeras horas, aumentaba con la edad, pero esto no correspondía a muerte súbita dentro de una hora, sino a las 24 horas. Era muy baja en grupos de edad entre los 55 y 64 años, pero aumentaba, en forma muy importante, en los grupos de población mucho mayores. En cambio, la letalidad poblacional, a los 28 días, es decir, en el primer mes después del IAM, aumentaba con la edad: cuanto mayor era el paciente, peor toleraba, a mediano plazo (que era un mes) después del infarto, el episodio y, en la mayoría de los casos, los pacientes mayores de 64 años terminaban falleciendo, un mes después de producido.

En un estudio comparativo de distintos grupos de población, en todo el mundo, en cuanto a la tasa anual de muerte súbita, se consideraba como tal la muerte que se producía dentro de las 24 primeras horas después de los primeros síntomas. Esto puede tener sus dificultades de interpretación, en cuanto a la verdadera causa, porque 24 horas son muchas horas para pensar que una muerte es súbita, pero son los datos que existen, en varones entre 25 y 74 años.

La tasa anual de muerte súbita por 1.000, en hombres entre 25 y 74 años, es, aproximadamente, de 1 por 1.000 en Valencia, 1 a 2 por 1.000 en Gerona y España, y llega a 3 a 4 por 1.000, en el estudio de Framingham. En Dinamarca, en grupos de población adulta mayor de 70 años, podría incluso ser de 10 por 1.000, es decir, 1 por 100 por año, en estos varones. Como se ve, cada país tiene sus particularidades, con tasas de prevalencia de cardiopatía isquémica que modifican los números.

Globalmente, se puede decir que la tasa de mortalidad en la población general por muerte súbita se aproxima a 1 por 1.000 por año, de modo que se puede estimar el número de muertes que se producen, en una población de 500.000 habitantes, en alrededor de 500 pacientes por año. Esto es importante para el diseño de estrategias de recuperación de muerte súbita en estas poblaciones.

En estudios realizados en distintas comunidades españolas como Murcia, Mayorca, Castilla de la Mancha, Girona y en los datos del estudio MONICA internacional, que hacen referencia a Cataluña, se describe la incidencia acumulada de infartos por 100.000 habitantes entre los 35 y 64 años, que en mujeres es de alrededor de 50 por 100.000 por año y, en hombres, de 200 por 100.000 por año. Estos datos son mejores que los de los Estados Unidos, donde se habla de tasas de alrededor de 600 infartos de miocardio por 100.000 habitantes por año.

Con todos estos datos, se puede estimar el número de muertes súbitas que debe de haber en España. Si se considera la mortalidad de 24 horas como muerte súbita, con todas las limitaciones mencionadas, se producirían aproximadamente 43 muertes súbitas por 100.000 habitantes por año en varones de 35 a 64 años, 67 en varones entre 25 y 74 años, y 60 entre los de 25 a 94 años, de lo que se desprende que en España fallecen anualmente por muerte súbita entre 10.000 y 18.000 pacientes.

Éstos son los datos que se deben manejar, a la hora de definir las estrategias de recuperación de muerte súbita, y no los datos que provienen de los Estados Unidos, que son siempre mucho más exagerados, a pesar de lo cual hay una tendencia a utilizarlos como propios, por la sencilla razón de que no hay datos locales en los distintos países. En España, el diseño de estrategias se hacía considerando más muertes de las reales, porque se utilizaban los datos estadounidenses.

Prevención de la muerte súbita
La prevención corresponde a la prevención primaria de la cardiopatía isquémica; es decir, para disminuir el número de muertes súbitas en la población de manera importante, hay que tomar las medidas necesarias para prevenir la cardiopatía isquémica. Para esto hay que partir por identificar los grupos de alto riesgo, que son los que tienen los factores de riesgo mencionados, y luego actuar sobre ellos:

• pacientes con antecedente de cardiopatía isquémica,
• pacientes con historia de insuficiencia cardíaca,
• antecedente de arritmias ventriculares del tipo paro cardíaco o arritmia cardíaca del tipo taquicardia ventricular, en la fase crónica de un infarto de miocardio.

Para prevenir hay que formular intervenciones terapéuticas eficaces y elaborar programas comunitarios basados en la reacción rápida en los servicios de emergencia. Lo anterior está claro y todo el mundo lo ha entendido. Los políticos están de acuerdo en que es bueno y no hay ningún político importante en el mundo que no viaje con un desfibrilador semiautomático, pero, lamentablemente, no piensan que la vida de los demás vale tanto como la suya y argumentan que el aparato vale mucho dinero, y que es muy difícil poner el programa en práctica. Habrá que convencer a todos los políticos de que la vida de los demás es tan importante como la suya. También hay que elaborar programas de educación comunitaria en cuanto a la reanimación.

Dos terceras partes de los pacientes que fallecen por IAM mueren sin recibir atención hospitalaria. Este es el grupo de pacientes a quienes la comunidad debe procurar recuperar mediante programas de recuperación de la muerte súbita en la calle.

Por último, hay que destacar que la prevención de la cardiopatía isquémica es sin duda la mejor estrategia para reducir la muerte súbita.

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