Resumen

A fines del siglo XIX se comenzó a utilizar la histerectomía radical vía vaginal como técnica quirúrgica en el cáncer de cuello uterino (CCU). Los primeros 500 casos de histerectomía radical fueron publicados en 1912 por Wertheim, con un alto nivel de complicaciones mayores y mortalidad intraoperatoria. Luego aparecieron la radioterapia y la linfadenectomía pélvica de rutina, agregadas a la histerectomía radical, con 75% de sobrevida a cinco años. En 1974, surgió la clasificación de Piver, que dividía las histerectomías extendidas en cinco tipos. Los estudios posteriores han permitido concluir que a mayor cirugía, mayor número de complicaciones; que los tumores menores de 2 cm se deben operar mediante una cirugía radical modificada; que, en los tumores entre 2 y 4 cm, el tipo de cirugía probablemente no tiene mayor influencia sobre el pronóstico de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida general; y que los tumores mayores de 4 cm, en la mayoría de los casos, exigen radioterapia postoperatoria. El último avance en cirugía en CCU es la laparoscopía, ya que la resección linfática laparoscópica puede ser de gran utilidad en la exploración del ganglio centinela y la etapificación quirúrgica en CCU. La cirugía vaginal no ha demostrado ventajas sobre la cirugía abdominal clásica.

Antecedentes históricos
La cirugía en cáncer de cuello uterino (CCU) comenzó a surgir alrededor de 1870. En ese entonces, se planteó que lo más lógico para tratar el CCU era la extracción de todo el útero. En 1880, en Praga, se realiza la primera histerectomía radical vía vaginal para tratar un CCU. John Clark, en Baltimore, fue el primero en publicar una casuística relativamente grande, con 12 pacientes; sólo una de ellas sobrevivió tres años. Schauta, en 1908, estandarizó la técnica de la histerectomía vaginal radical, con identificación de ambos uréteres y una resección de los ligamentos cardinales desde su origen. Wertheim fue el primero en describir la técnica y publicó sus primeros 500 casos de histerectomía radical en 1912, con un nivel de complicaciones mayores (31%) y mortalidad intraoperatoria (18%) relativamente alto. En sus primeros casos, él no realizaba linfadenectomía pelviana.

Posteriormente, aparece la radioterapia en el tratamiento del CCU y muchos de los cirujanos optaron por abandonar la alternativa quirúrgica de tratamiento del CCU.

Joe Vincent Meiggs, quien publica un libro sobre técnicas quirúrgicas, agrega, a la histerectomía radical, la linfadenectomía pélvica de rutina. Con esto, los resultados quirúrgicos se asemejaron a los de la radioterapia, con 75% de sobrevida a cinco años (publicado en 1954).

En una revisión de 30 trabajos, publicados entre 1949 y 1977, con 1698 pacientes, se encontró 15% de ganglios positivos en pelvis, hecho que justifica aún más la linfadenectomía pelviana.

No sólo a la técnica quirúrgica con linfadenectomía asociada se debió la mejoría en la sobrevida de las pacientes; otros adelantos médicos también influyeron. Las técnicas de reposición de elementos sanguíneos, el manejo hidroelectrolítico, junto con la aparición de los antibióticos, marcaron, probablemente, una gran diferencia.

Clasificación de la histerectomía extendida

Piver y Rutledge, en 1974, clasificaron las histerectomías extendidas, lo cual unificó los términos. Describieron cinco tipos:

• Tipo 1: histerectomía extrafascial, sin disección de uréteres, sólo con desplazamiento hacia lateral mediante clamps, extracción del tejido paracervical ubicado entre el cuello uterino y el clamp, sin necesidad de extraer alguna parte de la vagina.
• Tipo 2: histerectomía radical (hoy conocida como histerectomía radical modificada), se diseca los uréteres en su porción paracervical, pero no del ligamento pubovesical. La arteria uterina se liga medial al uréter. El ligamento úterosacro se liga en su porción media, entre el útero y su inserción sacra. El ligamento cardinal o parametrio se secciona en su porción media. Se extrae el tercio superior de la vagina.
• Tipo 3: histerectomía radical; el uréter se diseca en su porción paracervical, del ligamento pubovesical, se separa de la arteria vesical superior, con resguardo de la irrigación (elemento importante para evitar complicaciones). La arteria uterina se liga desde su origen. El ligamento úterosacro se diseca en su inserción sacra. El ligamento cardinal se diseca completamente. Se extrae el tercio superior de la vagina.
• Tipo 4: cirugía mucho más radical que la anterior. Se diseca el uréter y se extrae completamente del ligamento pubovesical, lo que aumenta las complicaciones de compromiso ureteral. La arteria vesical superior se extrae junto con el ligamento pubovesical y con la pieza quirúrgica. Se extirpan tres cuartos superiores de la vagina.
• Tipo 5: similar a una excenteración pélvica, sin necesidad de extracción completa de la vejiga, resecando parte de ésta y la sección distal de los uréteres.

Diferencias entre Piver 2 y 3: La diferencia es que del ligamento cardinal o parametrial se extraía la mitad, en el caso de Piver 2, con disección de la arteria uterina medial al uréter, versus el Piver 3, en que se diseca la arteria uterina desde su origen y el parametrio completo. En el caso del ligamento útero-sacro, en el tipo 2, se diseca la mitad medial y, en el tipo 3, se diseca en forma completa. El concepto de vagina en Piver 2 no está muy bien aclarado; lo que importa es disecar la parte superior; en cambio, en el Piver 3, se especifica que es el tercio superior de la vagina.

Radicalidad de la cirugía
El gran cambio, después de Wertheim, ha sido la radicalidad de la cirugía; se comienza a proponer una cirugía acorde al tamaño de la enfermedad. En un principio, el concepto de cirugía oncológica es de tipo Halsteriano: se extrae la masa tumoral y todos los tejidos que la rodean (vasos linfáticos, grasa, tejido nervioso). En un comienzo, Wertheim y Meiggs utilizaban este concepto en sus primeras cirugías, las que fueron radicales en la extracción del tumor primario y los ganglios que lo rodean.

Mecanismo de invasión linfática
Bizaña, en 1981, publica una extensa revisión de los aspectos quirúrgicos del CCU. Plantea que la invasión linfática sería un episodio más bien embólico y no por contigüidad. En sus estudios, nunca encontró vasos linfáticos con émbolos tumorales distales, al revisar minuciosamente las piezas de Piver tipo 3. Esto lo llevó a plantear que, en los tumores en etapa Ib1, A2a, la cirugía más adecuada sería la Piver 2 y no la Piver 3. Sus resultados en sobrevida fueron similares, con disminución de las complicaciones. La incidencia de atonía vesical era francamente menor, las fístulas urétero-vaginales y vesico-vaginales eran menos frecuentes, y la frecuencia de constipación o incontinencia rectal también era menor.

Algunos autores: Borchardt, Girardi, Benedetti y Banitt, publicaron ciertos argumentos en contra de este tipo de cirugía menor para el CCU. Con meticulosos estudios anatómicos, comprobaron que las metástasis linfáticas de ganglios parametriales eran azarosas, en apoyo del concepto de Bizaña. El compromiso distal de parametrios era similar al medio, y se proponía la extirpación completa de los parametrios.

Shingleton, en 1995, publica una gran casuística, con 2230 pacientes en etapa I de CCU. Demostró compromiso parametrial sólo en 8,7% de los casos, por lo que plantea entonces que la cirugía Piver 2 era una buena alternativa quirúrgica, sobre todo en tumores de etapa Ib1 y IIa, con tumores de 2 cm de diámetro o menos. Tinan, en 1996, publica una casuística personal, con una incidencia de compromiso parametrial similar, y concluye lo mismo que Shingleton. Magrina, en 1999, publica una casuística de 56 histerectomías radicales tipo Piver 2 indicadas para CCU tipo Ia y Ib, y concluye que es una excelente alternativa para tumores menores de 2 cm, con 100% de sobrevida a 5 años y 0% de recurrencia. Aunque los valores no son tan importantes, dado el pequeño número de casos, tuvo buen éxito. En el caso de tumores mayores de 4 cm, el resultado fue malo; dos de tres pacientes con este tipo de tumor sufrieron recidiva local. Lamentablemente, no contaba con un número suficiente de casos entre 2 y 4 cm para obtener resultados con significación estadística.

Cobens, publica un estudio prospectivo, no aleatorio, con una casuística importante, 842 pacientes, sometidas a histerectomías radicales por CCU de etapas Ia1, Ia2 y Ib1. Observó que el compromiso parametrial ocurría en 4% de los casos (más bajo que lo publicado anteriormente), asociado con tres factores: tumores mayores de 2 cm, invasión tumoral mayor de 10 mm desde la membrana basal y compromiso de ganglios pelvianos.
En el estudio estadístico, observó que los casos con compromiso parametrial tenían un tumor de 2,2 cm, en promedio, versus 1,8 cm en los casos sin compromiso parametrial. La profundidad de la invasión tumoral era de 18 mm versus 5 mm, en los casos con parametrios positivos versus negativos, respectivamente. El compromiso de ganglios linfáticos pelvianos, 44 versus 5. La posibilidad de compromiso parametrial es muy baja (0,6%) con los tres factores negativos. Así concluyó que el compromiso parametrial es poco frecuente en etapas Ia y Ib1. En pacientes sin factores de mal pronóstico, la cirugía radical modificada Piver 2 no afecta la sobrevida de las pacientes y, en pacientes con algún factor de mal pronóstico, es necesario evaluar el beneficio real de una cirugía más radical, tomando en cuenta las complicaciones asociadas con la cirugía y la radioterapia postoperatoria.

Fabio Landoni publicó, en 2001, el único estudio prospectivo aleatorio, con 238 pacientes en etapas Ib1 y IIa. Concluyó que no había diferencias significativas en la pérdida sanguínea ni en los días de hospitalización, las necesidades de radioterapia complementaria, la sobrevida libre de enfermedad ni la sobrevida general a 5 años; pero sí demostró diferencias significativas en el tiempo operatorio (son cirugías de distinta magnitud, Piver 2 y Piver 3), en las complicaciones urológicas tardías y las secundarias a la radioterapia complementaria. También concluyó que el factor predictor más importante en radioterapia complementaria era el tamaño tumoral: los tumores mayores de 4 cm tenían 80% de indicación de radioterapia postoperatoria, con aumento considerable de las complicaciones. Demostró que, entre los dos grupos, no hay diferencias estadísticas en el tipo histológico ni en la invasión vascular linfática, el compromiso parametrial, el corte a través del tumor en los parametrios ni en los ganglios linfáticos, hecho importante para demostrar que sus datos tenían valor científico.

Lo más importante, probablemente, fue haber demostrado que las complicaciones son diferentes. En cuanto a las complicaciones precoces, no hay mayores diferencias (5% versus 4%, Piver 2 versus Piver 3, respectivamente). En las complicaciones tardías hay claras diferencias en el número de complicaciones. Entre los casos de Piver tipo 2 irradiadas y de tipo 3 irradiadas, las diferencias eran estadísticamente significativas. La sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida general no mostraban diferencias. El tipo de cirugía no tenía efecto significativo sobre el pronóstico de sobrevida; sí lo tenían el tamaño tumoral, el compromiso parametrial, el compromiso de vasos linfáticos y el compromiso de ganglios linfáticos.

Conclusiones
Se puede concluir que cuanto mayor sea la cirugía, mayor será el número de complicaciones. Los tumores menores de 2 cm se deben operar mediante una cirugía radical modificada. En los tumores entre 2 y 4 cm, el tipo de cirugía (Piver 2 o 3) no ejercería mayor influencia sobre el pronóstico de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida general, aunque faltan estudios que avalen lo anterior. Los tumores mayores de 4 cm necesitan radioterapia postoperatoria en más de 80% de los casos. La radioterapia postoperatoria aumenta significativamente el número de complicaciones.

Advenimiento de nuevas técnicas quirúrgicas

Las nuevas técnicas laparoscópicas han cambiado el aspecto técnico de la cirugía, pero no el concepto definitivo.

Con base en el concepto de Meiggs, de que era necesario el tratamiento del cáncer primario junto con los ganglios, en la mayoría de los centros se abandonó la histerectomía vaginal, salvo en algunos centros.

Laparoscopía
La resección linfática laparoscópica determinó la reaparición de las histerectomías radicales vaginales, la traquelectomía, el concepto de ganglio centinela en CCU y la etapificación quirúrgica en CCU.

Dargent es el pionero en laparoscopía mundial; en 1987 publicó una serie de linfadenectomía laparoscópica con histerectomía radical vaginal; sus resultados son semejantes a los de la cirugía clásica. En Alemania lo siguió Mark Possover, Dennis Kerle, Ashim Schneider y Mary Claude Renaud, quien trabaja en Canadá.

La laparoscopía es una técnica mínimamente invasiva, con fácil acceso a todas las estructuras; con la ayuda de la magnificación del laparoscopio se facilita la evaluación de los ganglios, la que permite la recuperación más rápida y menos dolorosa de las pacientes. Se evita la laparotomía en los casos con evidencia de diseminación intra abdominal o linfática, y se puede determinar los territorios por irradiar sin necesidad de una gran operación.

Histerectomía radical vaginal
Como era necesario extirpar el tumor primario, reaparece la histerectomía radical vaginal, cuya recuperación es más rápida, con menor pérdida de sangre y un buen acceso a parametrios.

Varios trabajos invocan las ventajas de esta técnica. Schlaerth, en un artículo del GOG, demostró que el número de ganglios que se puede extraer es aceptable absolutamente, que los residuos de ganglios que quedan postlaparoscopía no son significativos y que no hay falsos negativos, es decir, ganglios con tumor que quedan después de la laparoscopía.

Possover (GynecolOncol 1998;71:19-28) tuvo resultados muy parecidos, en su casuística personal de 150 casos de linfadenectomías pelvianas y lumboaórticas.

El acceso a las estructuras es excelente en manos capacitadas.

Mary Claude Renaud publicó en Canadá (GynecolOncol2000;79:59-63), una casuística de 102 pacientes sometidas a laparoscopía por CCU, con 10% de ganglios positivos, en pacientes que no fueron seguidas con la cirugía y fueron enviadas al esquema de radioquimioterapia. Si se las hubiera tratado con cirugía abierta, probablemente hubieran tardado un mes en cicatrizar.

Problemas y complicaciones de la histerectomía vaginal
La histerectomía vaginal no demostró todos los beneficios previstos. La gama de complicaciones mayores era relativamente amplia y variaba entre 5% y 15%, la curva de aprendizaje era lenta, cada médico necesitaba una experiencia de 20 a 100 casos para disminuir las complicaciones. Las más habituales ocurrían en vejiga, uréteres y sangrados difíciles de manejar. Los autores concuerdan en que, en la mayoría de los casos, las complicaciones se resuelven vía vaginal y que el acceso parametrial es adecuado y se logra una buena radicalidad quirúrgica. Esto también explica el número de complicaciones que pueden llegar a ocurrir.

Asociación entre histerectomía vaginal y laparoscopía
La asociación de la histerectomía vaginal con la laparoscopía permitió disminuir las complicaciones. Con esta técnica se podían realizar resecciones parametriales altas vía laparoscopio, con la resección de arterias uterinas por laparoscopio. Un manejo más conservador de los pilares vesicales, con preservación de la inervación de la vejiga y disminución del riesgo de secciones y ligaduras de uréteres.

La laparoscopía demostró que era una buena técnica quirúrgica, sobre todo para explorar los linfáticos pelvianos y lumboaórticos en el CCU. La etapificación del CCU, en etapas precoces y avanzadas, puede cambiar con el advenimiento de la laparoscopía, la que optimiza los resultados que se puede obtener con la radioterapia postoperatoria y disminuye sus complicaciones.

La cirugía vaginal no ha demostrado ventajas sobre la cirugía abdominal clásica.

¿Es el ganglio centinela el próximo paso en el CCU?

Es probable que este concepto sea el más revolucionario en el cambio de la técnica quirúrgica en el CCU. Está demostrado que el uso del ganglio centinela disminuye la magnitud de la cirugía, el tiempo operatorio y las complicaciones secundarias a las alteraciones del drenaje linfático, en múltiples tipos de cáncer (melanoma, mama y vulva). Su utilidad en otros tumores no se ha demostrado en estudios prospectivos aleatorios.

En CCU, Dargent es nuevamente pionero y, en 2000, se comienza a cuestionar la necesidad de realizar esta gran resección linfática mediante laparoscopía, cuando se podía realizar una técnica como la del ganglio centinela. Publicó un estudio (GynecolOncol 2000;79:411-15) de 35 pacientes que fueron inyectadas con azul patente violeta, directamente en el cuello uterino, y sometidas a laparoscopía entre 1 y 120 min después de la inyección, con extirpación del ganglio centinela (ubicado habitualmente medial a la vena iliaca externa, en el ligamento ancho). Luego se las sometió a linfadenectomía laparoscópica clásica en pelvis. Entre 69 linfadenectomías (una a cada lado de cada paciente, salvo una), en 59 casos pudieron ver el ganglio centinela; el volumen crítico de inyección era de 4 cc; la ubicación más frecuente era medial a la vena iliaca externa, lateral a la arteria vesical superior y ventral a la arteria uterina; la segunda ubicación más frecuente fue en la bifurcación de la arteria iliaca interna. De los 35 casos (69 linfadenectomías), se obtuvieron 11 disecciones pelvianas, con un ganglio positivo o más en ocho pacientes. El ganglio centinela fue el ganglio o uno de los ganglios, en todos los casos, y se logró una sensibilidad de 100% en esta pequeña casuística.

Es probable que la imposibilidad inicial de encontrar el ganglio centinela se haya debido a problemas de la técnica. El investigador se dio cuenta de que, al aumentar el volumen de inyección, no lograba encontrar el ganglio centinela menor; con 4 cc tenía sólo 8% de falta de identificación. Por otro lado, él partió inyectando en los fornix vaginales, no en el cuello directamente; cuando inyectaba en el cuello, sólo en 10% de los casos no lograba encontrar el ganglio centinela. Nunca hubo un ganglio positivo que no estuviera entre los ganglios centinela.

Possover, en una carta al director, publica una pequeña casuística de 18 pacientes, en quienes utilizó un radioisótopo, el tecnecio 99, para identificar el ganglio centinela y practicó la cirugía 24 h después de la inyección del tecnecio. En 16 de las 18 pacientes logró encontrar el ganglio centinela, con una media de dos ganglios centinelas en pelvis y 1,4 ganglios lumboaórticos; esto se debió a que él operaba 24 h después de la inyección y el tecnecio ya se había extendido a la cadena lumboaórtica. Una sola paciente tuvo metástasis linfática en 4 ganglios de los 22 que se disecaron; uno de esos cuatro fue un ganglio centinela marcado con tecnecio.

Si se logra confirmar que la sensibilidad del ganglio centinela es de 100%, en estudios prospectivos aleatorios, con gran número de casos, es probable que el manejo del CCU, en etapas precoces, cambie notablemente en los próximos años.

Tareas futuras

• Evaluar lo que sucede con los tumores entre 2 y 4 cm. ¿Necesitan cirugía Piver 2 ó 3? Aun habiendo demostrado Landoni que no es necesario, estimo que hace falta contar con mayor número de casos y mayor experiencia en otros centros, para llegar a mejores conclusiones al respecto.
• Determinar el verdadero papel de la laparoscopía en CCU. Es probable que la etapificación cumpla un papel más importante; hasta ahora, la etapificación es clínica, pero quizás, en las etapas 2 o 3, en que no se sabe si hay o no compromiso ganglionar pelviano o lumboaórtico, sea útil saber si son realmente etapas 4, para tratarlas como tales.
• La complementación de la cirugía vaginal es quizás lo menos útil, por el riesgo que tiene esa cirugía.
• La citorreducción de metástasis linfáticas será otro tema de estudio.
• De ahora en adelante, el ganglio centinela será, probablemente, la tarea más importante.

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