Resumen

Dr. Mario Uribe: La idea de esta mesa redonda es compartir la realidad de diferentes países respecto a los programas de trasplante hepático, en cuanto al marco legal, financiamiento, escasez de órganos y listas de espera, con el objeto de compartir nuestra realidad y entregar algunas soluciones; después se podrán hacer preguntas. Invito a todos los integrantes a hablar sobre la fecha de inicio y la cantidad de programas que hay en cada país, y el número de pacientes trasplantados.

Dr. Buckel: En Chile, la era de los trasplantes se inició con el Dr. Juan Hepp, en el año 1985. Desde entonces se han hecho cerca de 180 trasplantes y actualmente hay en funcionamiento activo tres programas: uno que cuenta con dos instituciones, la Clínica Las Condes y el Hospital Luis Calvo Mackenna, pero que funciona como una sola unidad y está a cargo del mismo equipo, y los programas de la Clínica Alemana y del Hospital Clínico de la Universidad Católica, la que reinició sus actividades con algunos pacientes en lista de espera.

Dr. de Santibañes: En la Argentina, desde 1988, se han realizado más de 1000 trasplantes hepáticos. Existen cuatro centros de mucha actividad: el Hospital Argerisch, el Hospital Garajam, la Fundación Favaloro y el Hospital Italiano; además, hay otros dos centros que tienen una actividad menor, que son el Hospital Evita, en la provincia de Buenos Aires, y el Centro de Trasplante del Hospital Italiano de Córdoba. En todo este trayecto, desde 1988 hasta la fecha ha habido muchos centros que han abierto y cerrado sus programas.

Los programas de trasplante en países de pocos recursos deben ser racionales y deben realmente ser programas de trasplante y no anécdotas para el beneficio o trascendencia de algunos cirujanos. Debe existir una política sanitaria que arbitre cuántos programas de trasplante se necesitan, de acuerdo con la cantidad de donantes que es capaz de producir el país y la cantidad de receptores que pueden beneficiarse. Debe estar muy reglamentado quiénes serán los beneficiados de los trasplantes de órganos, si serán los pacientes con más probabilidad de morir, o con más probabilidad de vivir.

Dr. Mies: La situación en el Brasil es más compleja. Hay 33 centros de trasplante en un país que posee una población de 177.000.000 de habitantes. Sólo en el estado de Sao Paulo tenemos 19 centros, 3 de ellos en el interior del estado, con 17 millones de habitantes, y 3 en la ciudad de Sao Paulo, que también tiene 17 millones de habitantes. Nosotros realizamos cerca de 50% de los trasplantes de Sao Paulo; no hay ningún centro al norte o noreste del país, sólo hacia el sur y sudeste.

Desde 1985, en que comenzó el programa, se han realizado cerca de 2000 trasplantes en el país, con resultados muy dispares. Hay centros con poca experiencia y con alta mortalidad, y centros con mayor experiencia, con mejores resultados. Uno de los principales problemas es la mala distribución de los centros en el país.

Dr. Caicedo: En Colombia la situación es muy particular. Es un país de 38 millones de habitantes y en el pasado se cerraron dos centros. El nuestro comenzó a funcionar en el año 1996 y es el único centro activo del país en este momento. Estamos haciendo cerca de 40 trasplantes al año, con una experiencia de cinco años, aproximadamente. Medellín está comenzando.

Dr. Torterolo: El Uruguay es un país pequeño que tiene apenas 3 millones de habitantes. El programa comenzó hace sólo dos años y, como aún no hay financiamiento para los trasplantes hepáticos, el comienzo ha sido muy lento: hasta ahora hemos hecho sólo ocho trasplantes. Esperamos conseguir los recursos que nos permitan seguir adelante. Así como lo mencionó el Dr. de Santibañes, en este momento el Ministerio de Salud Pública y la Facultad de Medicina están pensando hacer un convenio con nuestra institución para que sea el único centro de trasplante, ya que, dada la epidemiología, en el Uruguay no se necesita más y sería una forma de asegurar que sea un centro abierto.

Dr. Uribe: Dr. Ríos, me gustaría saber cómo está organizado su programa de trasplante en cuanto a los equipos de trabajo, la formación que tienen, cómo se efectúa el procuramiento y cómo se distribuye el trabajo dentro del grupo para mantener el programa.

Dr. Ríos: En la Clínica Alemana de Santiago se han realizado alrededor de 50 trasplantes, lo que significa 8 a 12 trasplantes al año. Trabajan en este grupo cirujanos que llevan a cabo su tarea en forma coordinada y que están divididos para realizar trabajos dirigidos hacia el donante y el receptor. Como todos los cirujanos tienen formación y capacitación en trasplante en distintos centros de Europa o de los Estados Unidos, los equipos que hacen un trabajo y otro se intercambian. Somos cinco cirujanos los que realizamos este trabajo. Llama la atención que el modelo que hemos elegido en Chile para el desarrollo de esta actividad se pueda haber calificado de erróneo. A lo mejor está basado mucho en el esfuerzo de la gente que ha iniciado esta terapéutica en Chile y no es claramente un asunto institucional, lo que conlleva aspectos particulares en lo que se refiere a presupuesto, financiamiento y acceso de los enfermos, que es lo fundamental, como se analizará más adelante.

Dr. Uribe: La conformación de equipos en los diferentes países ¿es homogénea o tiene médicos en formación para efectuar los procuramientos y médicos con funciones diferenciadas para hacer los trasplantes? Dr. Torterolo, usted está en una etapa inicial, pero ¿cómo se está conformando esta organización?

Dr. Torterolo: Es un grupo que ha trabajado mucho en cirugía hepática y hepatobiliar compleja durante más de diez años. Todos los cirujanos y no cirujanos han pasado por diferentes centros de Europa; hay gente joven, entre ellos los residentes, y también residentes que se han quedado en el grupo y que hoy se manejan muy bien en cirugía hepática. Esto permite que se puedan hacer los intercambios, que son fundamentales para que la cirugía se haga en forma correcta.

Dr. Caicedo: En nuestro hospital trabajamos tres personas por el grupo quirúrgico; somos gente joven con capacitación en el exterior. El procuramiento lo realizamos nosotros si es local, en el sudoeste; si es en alguno de los otros dos centros, lo realiza el equipo local, que es gente que tiene experiencia en el exterior. Nos ha ido muy bien; de hecho, Promedellín, que es una ciudad que queda a 40 minutos de la nuestra, nos aportó el año pasado 25 hígados sin ninguna disfunción primaria y en muy buenas condiciones. Nuestro principio es que ningún órgano se puede perder y esto es lo que practican los centros grandes que están haciendo trasplante de cualquier tipo de órgano. Nosotros debemos preocuparnos por el fortalecimiento de las redes locales.

Dr. Mies: En nuestro grupo tenemos nueve cirujanos, tres graduados que hacen el procedimiento solos, tres de nivel intermedio y tres que están comenzando. Tenemos residentes de todo el país en diferentes etapas de formación. La formación del grupo se hace en parte en los Estados Unidos, básicamente en Pittsburgh, y en parte en Europa.

Dr. de Santibañes: Nuestro grupo está formado por dos cirujanos mayores; yo me formé en Pisttsburgh, Estados Unidos, y el Dr. Ciardullo, en el Hopital Paul Brousse de Francia, con Bismuth. Hay dos cirujanos más, Pekolj y Mattera, que hacen trasplantes solos, y dos cirujanos más jóvenes que se quedaron en el sector. Desde hace siete años tenemos un programa de formación de dos años, en el cual hay becarios de hígado y vías biliares, páncreas y trasplantes, que hacen toda la capacitación en cirugía de trasplante y también en clínica, tanto en adultos como en pediatría. Todas estas personas se han quedado con nosotros y están trabajando activamente.

Pienso que el trasplante es una disciplina de gente joven. Los trasplantólogos pioneros en nuestro país hemos trabajado buscando donantes y financiamiento para llevar los programas adelante, pero el trasplante hepático es ahora totalmente diferente. Esto es muy importante, porque a principios de los 80 yo participé en un trasplante que duró 32 horas; en cambio, hoy en día es excepcional que un trasplante dure más de cinco a seis horas. Puede durar seis a siete horas en un donante vivo, pero un trasplante cadavérico puede durar entre tres y cuatro horas y media. Es decir, hoy el trasplante es algo sistemático y cuanto más sistemático sea el trasplante, va a estar al alcance de mayor cantidad de grupos médicos que van a poder realizarlo con éxito. Pienso que aunque es una disciplina totalmente quirúrgica, su éxito no depende solamente del acto quirúrgico, sino que es una disciplina global en la que los cirujanos deben estar muy comprometidos y actuar como líderes.

Dr. Buckel: Nosotros somos dos cirujanos: el Dr. Uribe y yo, que estuvimos en los Estados Unidos y Francia, respectivamente y llevamos bastante tiempo trabajando juntos. Hace poco se incorporó un tercer cirujano, con formación en el extranjero. Hasta la fecha hemos realizado 130 trasplantes, que es una serie importante en nuestro país. En los cinco últimos años hemos tenido un becario en formación en la residencia anual. Nuestro mismo grupo hace trasplante renal y de páncreas, y también la cirugía hepatobiliar y pancreática. Abordamos todos los temas de trasplante de órganos abdominales, de manera que manejamos muy bien el tema, pero creo que el éxito de cualquier programa depende del profesionalismo con que esto se realiza, no solamente en el tema de la formación quirúrgica, sino que en cuanto a la formación hepatológica. Es importante contar con enfermeras coordinadoras especializadas y con infraestructura de pabellón quirúrgico especializada en el tema, de manera que esto resulte bien.

Yo creo que el fracaso de algunos programas, como ha ocurrido en Chile, se debe a que se hace una cirugía anecdótica de trasplante, es decir, que se hace ocasionalmente un trasplante. La media aceptable es un trasplante al mes, como mínimo para que el programa se consolide, madure y aprenda de sus errores. Probablemente los 60 últimos trasplantes han sido mejores que los 60 primeros.

Dr. Uribe: Dr. Buckel, ¿cuál es el marco legal que promueve o limita en Chile el desarrollo de los trasplantes?

Dr. Buckel: En Chile ha habido dos leyes; una de ellas data de los 70 y fue modificada hace algunos años. Estas leyes promueven un marco legal bastante aceptable para el éxito de los programas de trasplante, pero, lamentablemente, no abarcan su financiamiento, sino que solamente dan el marco legal y definen aspectos como la muerte encefálica, etc. Es un programa permisivo, que resguarda los valores éticos con los cuales se deben trabajar los trasplantes. Me parece que es una buena ley, porque aunque debería perfeccionarse en algunos aspectos, no imposibilita ni obstaculiza el trasplante. Hace dos años se introdujeron algunos conceptos modernos a través del nuevo reglamento, especialmente para definir la muerte encefálica, lo que ha permitido realizar un diagnóstico más precoz de este estado y, por lo tanto, mejorar notablemente la obtención de donantes en los últimos años.

Dr. de Santibañes: Nosotros tenemos una muy buena ley, pero yo no creo que el éxito de los programas de procuramiento dependa de la ley, sino que de la organización y de la decisión y voluntad para procurar y enseñar a la gente que se trata de un acto de solidaridad. Pienso que las sociedades deben tener un resguardo y no creo que pueda ser receptor quien no haya donado, o sea, personalmente pienso que nadie puede sacar de la sociedad un órgano si previamente no fue donante o si no mostró su voluntad de donar órganos. Es una idea mía, no es que esté organizado así en la Argentina.

Dr. Mies: Desde 1991 tenemos una organización de captación de órganos que es una obligación del Estado; ninguna institución trasplantadora participa del proceso. Desde 1997 tenemos una lista única de distribución de órganos que también está a cargo del Estado, tanto para equipos privados como públicos. Yo creo que nuestra ley es muy buena; el financiamiento lo aporta el Estado que, independientemente de la condición del receptor, paga cerca de 26.000 dólares por cada trasplante de hígado, suficiente para cubrir todos los costos. A los buenos hospitales privados de Sao Paulo les gustaría obtener un convenio con el Estado para recibir esta suma de dinero por cada trasplante

Dr. Caicedo: La ley colombiana es bastante amplia, puesto que establece la presunción de donación, lo que quiere decir que todo colombiano es donante mientras no acredite lo contrario. Sin embargo, en la práctica, no se utiliza esta figura y siempre se solicita el consentimiento y se trabaja en educar a la comunidad para conseguir donantes. Tenemos infraestructura local, cada equipo tiene cuatro a cinco médicos que hacen de coordinadores de trasplante y la actividad se ha profesionalizado, ya que estas personas se dedican a ella los 365 días del año y las 24 horas del día, encargándose de su manejo y del intercambio de órganos.

Dr. Torterolo: En el Uruguay se exige el consentimiento familiar para la donación, a pesar de que el enfermo haya manifestado su voluntad de donar antes de la muerte; el Banco Nacional de Órganos y Tejidos, que es el que promueve la distribución y recolección de órganos, no autoriza la donación si la familia no está de acuerdo. Esta institución pertenece, por una parte, al Ministerio de Salud Pública del Estado, es decir, al Ejecutivo, y, por otro lado, a la Facultad de Medicina; o sea, tiene dos direcciones y funciona muy bien. Hoy está tratando de solucionar el grave problema que significa el abandono del paciente con muerte cerebral, por cuya causa, cuando llega el equipo de procuramiento el enfermo ya está en malas condiciones y se pierden sus órganos. La solución que ha encontrado el Banco es tener médicos intensivistas que vayan a suplantar al intensivista del hospital en donde está el paciente, para cuidar al enfermo durante el procuramiento.

Dr. Uribe: ¿Cómo se financia un trasplante en Chile, qué cobertura da, qué cifra en dólares, qué papel cumple el Estado o algún otro organismo en nuestro país, en el financiamiento?

Dr. Ríos: Antes de contestar, quisiera decir que estoy de acuerdo con el Dr. Buckel en que el marco legal en Chile es bastante bueno, en cuanto a permitir la actividad y a que no es restrictivo, pero, en realidad, si las leyes reguladoras no entregan dinero para que una actividad funcione, no sirven de mucho. Un ejemplo de esto es lo que ha comentado el Dr. Buckel, de organizar y estar a cargo del procuramiento de órganos con algún tipo de financiamiento profesionalizado. Probablemente, en Santiago la tasa de donación y de obtención de órganos es similar a la de algunos países europeos, pero no ocurre lo mismo en otras regiones donde esta actividad no tiene soporte suficiente y hay un problema importante en cuanto a los recursos económicos.

En Chile hay una desigualdad para las personas en el acceso al trasplante, desde el punto de vista del financiamiento. El Fondo Nacional de Salud (FONASA) otorga alrededor de 25 cupos para trasplantes hepáticos con un financiamiento de 12 a 13 millones de pesos para cada uno, de los cuales se ocupan 2 a 2,5 en el primer año, en exámenes e inmunosupresión, y los 9 restantes se reparten entre la operación y la institución que hace el trasplante; esto corresponde a 20.000 dólares, aproximadamente. Para los pacientes con previsión FONASA, en las instituciones que trasplantan y que colocan dinero como instituciones de beneficencia, es bastante bueno, pero los pacientes de ISAPRE u otros que no tienen previsión, no tienen ningún fundamento financiero para soportar un trasplante, tanto desde el punto de vista de la hospitalización como del mantenimiento del paciente, por lo que existe en Chile una desigualdad en el acceso debido a nuestro modelo de salud, que no es justo y que se debe corregir.

Dr. Torterolo: En el Uruguay no hay financiamiento para los trasplantes.

Dr. Caicedo: Para nosotros, la situación es muy particular. Cuando se hizo el programa obligatorio de salud no se incluyeron los trasplantes hepáticos, pero los pacientes han comenzado a presentar recursos legales por el derecho a la vida como derecho constitucional y siempre el juez está del lado del paciente, por lo que ahora se está estudiando reformar para incluir el trasplante hepático como una actividad financiada por las entidades prestadoras de salud.

Dr. Mies: Nuestro gobierno tiene mucho interés en los trasplantes y paga a los receptores, por todos los procedimientos, la suma de 26.000 dólares por trasplante, pero un 30% de la población tiene seguros privados, que en general no pagan los procedimientos. El Estado paga también la mantención del donante, el diagnóstico de muerte encefálica y el retiro de los órganos. No es mucho, pero paga bien en comparación al financiamiento de la asistencia médica en general.

Dr. Santibañes: En la Argentina tenemos solucionado el trabajo pretrasplante y también se paga el trasplante, pero no se paga el seguimiento. Prácticamente, todos los pacientes con patologías hepáticas trasplantables están cubiertos, de modo que el problema en la Argentina no es el financiamiento, sino la escasez de donantes. Tampoco tenemos problemas entre los centros ni en el reparto de órganos, pues también hay una lista única en el país y es el Estado quien decide a qué enfermo le corresponde el órgano donado. Hay una excelente ley, similar a la del Brasil, pero tenemos muchos enfermos en lista de espera; hay muchos cirujanos formados en cada equipo para hacer trasplantes, pero faltan donantes.

Dr. Uribe: Quisiera hacer una pregunta al Dr. Buckel y al Dr. Caicedo. En nuestros países, que son los que tienen más problemas de financiamiento, por lo menos más que Argentina y Brasil, ¿cómo se dirimen los casos de pacientes con hepatitis B, cirrosis alcohólica o los casos de retrasplante? ¿Hasta cuánto se puede retrasplantar a un paciente? Porque también hay una responsabilidad social en la administración de los fondos del Estado.

Dr. Buckel: Yo creo que depende del caso. Nosotros tenemos gran dificultad para trasplantar por primera vez a un paciente con virus B que no tiene recursos, porque el financiamiento que otorga el Estado, que son estos 20.000 dólares, no alcanza para la mantención del tratamiento antivirus B. Tampoco hay tratamiento para virus C; por lo tanto, son sectores en los cuales nuestro financiamiento es insuficiente. En el tema del retrasplante hay una selección caso a caso; si nosotros hemos trasplantado a un paciente con virus C y tiene una recurrencia cuya causa permite pensar en un buen pronóstico en caso de retrasplante, probablemente lo haremos, porque nos sentimos muy comprometidos con ese paciente.

Yo creo que todos los programas de trasplante tratan de rescatar a los pacientes que ya se han comprometido a salvar, aun a costa de cosas que no son muy lógicas. Nosotros seleccionamos básicamente según el pronóstico: si el enfermo tiene un buen pronóstico se va a retrasplantar, y si no, no se realiza el trasplante, ya que tenemos una responsabilidad no sólo en cuanto a los órganos, sino también a los cupos. Hay que recordar que, en nuestro sistema estatal, a los pacientes que no tienen recursos el Estado les paga el trasplante en forma completa, pero hay 26 cupos al año para todo Chile, por lo tanto hay que ver y decidir responsablemente a qué pacientes se va a seleccionar para estos 26 cupos. Los que no se puedan trasplantar, probablemente van a fallecer, por lo que nos hemos comprometido a buscar pacientes de mejor pronóstico, como los niños, jóvenes y pacientes con patología no recurrente. Probablemente, un paciente alcohólico, que tiene más de 60 años o que tiene una neoplasia, o virus C, no va a estar dentro de esta selección.

Dr. Caicedo: Nosotros trasplantamos pacientes con hepatitis C y alcohólicos, y no tenemos una restricción si el paciente tiene una contraindicación y el trasplante está indicado; simplemente, el paciente debe reclamar a su entidad prestadora y arreglar el problema. De hecho, yo pienso que si no trasplantamos a alcohólicos, no deberíamos revascularizar coronarias en fumadores; esto es un problema que ya está resuelto.

Dr. Uribe: Quisiera hacer una pregunta al Dr. Mies y al Dr. Santibañes: ¿cómo se integran los pacientes extranjeros a la lista de espera o a la eventualidad del donante vivo, cómo es el sistema y en qué condiciones ingresan a los programas de trasplante de Brasil y Argentina?

Dr. Mies: En el Brasil todos son iguales, extranjeros o brasileños, y el Ministerio de Salud paga por los procedimientos de los extranjeros. El problema es que el tiempo de espera es muy largo y, como es una lista única, el tiempo de espera es entre dos años y medio y tres años; por lo tanto la opción de donante vivo es una posibilidad muy real y nosotros la consideramos en determinadas condiciones. Tiene que ser un trasplante con bajo riesgo quirúrgico.

Dr. de Santibañes: En la Argentina, la situación es muy similar. Desde hace muchos años trasplantamos a pacientes uruguayos, chilenos, colombianos, panameños, cubanos etc. Pienso que lo que mencionaron el Dr. Mies y el Dr. Podestá es muy importante: es muy difícil mantener a un paciente extranjero en lista de espera, ya que es muy prolongada y esto cuesta mucho dinero.

Dr. Uribe: A todos los integrantes de la mesa: ¿cómo está organizado el sistema de lista de espera en sus respectivos países?

Dr. Ríos: En Chile tenemos una lista única de espera para trasplante, en el caso del hígado está organizado por diferencias entre niños y adultos, grupo sanguíneo etc.

Dr. Torterolo: En el caso del trasplante hepático hay una lista única, pero el gobierno, por intermedio del fondo nacional de recursos, financia lo que se hace en el exterior. En el Uruguay existe la ley llamada “cinco de oro”, que significa que ese dinero sólo se puede utilizar en aquellos enfermos que se van a hacer procedimientos al exterior y no se puede utilizar en los procedimientos que se están haciendo en el Uruguay, de modo que éstos los estamos financiando nosotros y estamos luchando por cambiar esto. La lista de enfermos es única, pero no se colocan en lista mientras no se tenga el financiamiento para estos pacientes. Los enfermos que son usuarios o a quienes cubre la Sanidad Militar y los enfermos del Hospital Policial se ponen en la lista, porque tienen financiamiento dado por el Hospital Policial.

Dr. Caicedo: Nosotros seguimos los criterios habituales y, como hay tres centros que rescatan órganos, nuestra lista de espera es muy corta y en menos de 30 días rota rápidamente.

Dr. Mies: En el Brasil hay una lista única que está administrada por el Estado. Cada provincia tiene una lista y cada secretaría de provincia de salud administra esa lista por un sistema computarizado, de manera que la situación socioeconómica o la influencia política no tiene ninguna importancia en la administración de los órganos. Hay prioridades que son la falla fulminante y el retrasplante agudo, que es el que se hace dentro de los treinta primeros días después del trasplante; después de 30 días el paciente debe entrar a la lista de los electivos. Estas prioridades son nacionales. El gobierno ha hecho convenio con 15 compañías aéreas para la distribución y envío rápido de los órganos en todo el país. Hay criterios mínimos de inclusión en lista: por ejemplo, pacientes con cirrosis alcohólica inferior a seis meses de interrupción del alcohol entran en la lista, pero lo más importante es que hay una fiscalización activa del ministerio público para que todos cumplan la ley.

Dr. Uribe: Dr. Buckel, en Chile existe la Corporación Nacional de Trasplante, ¿cuál es su papel y en qué medida permite mejorar el procuramiento de órganos? Para los otros integrantes de la mesa, ¿existe alguna organización similar en los respectivos países que intente aumentar la donación?

Dr. Buckel: En todos los países que tienen programas de trasplante activo hay una organización de procuramiento nacional. Nuestra organización es la Corporación Nacional de Trasplante, de Chile, que está estructurada como una organización sin fines de lucro cuya responsabilidad es organizar y coordinar el procuramiento de órganos. No es una entidad dependiente del Estado, pero tiene un convenio con él, de manera que se financia a través de aportes estatales y privados, y, en general, ha hecho una gran labor. Muchos de los que estamos acá hemos trabajado en esa corporación para perfeccionar su funcionamiento y obtener más donantes. Analizando las estadísticas de la corporación, a principios de los 90 se procuraron cerca de 30 donantes al año en todo el país, y el año pasado la cifra aumentó a 150 donantes, y no sólo ha mejorado el número, sino que también la calidad, ya que cada vez hay más procuramientos multiorgánicos, en la medida que ha aumentado la demanda de otros órganos.

Dr. de Santibañes: En la Argentina está el Centro Único Coordinador de Trasplante (INCUCAY) y además existen varios centros regionales y un conjunto de organizaciones sin fines de lucro no gubernamentales que promocionan la donación de órganos, a pesar de lo cual no tenemos la cantidad de órganos que necesitamos.

Dr. Mies: Tenemos una central nacional de captación y distribución de órganos dependiente del Ministerio de Salud. Cada provincia tiene una central estatal de captación y distribución de órganos, y dentro de la provincia de Sao Paulo tenemos las OPO (Organizaciones de Procuramiento de Órganos). Toda esta estructura no tiene relación con los centros de trasplante, sino que es una estructura financiada y controlada por el Estado. Ellos se encargan de la captación y distribución de órganos, del diagnóstico de muerte encefálica, serología, etc. Después entran los hospitales privados y públicos, con equipos totalmente distintos. El sistema mejora año tras año, y el número de donantes aumenta cerca de 20% al año, pero con índices muy primitivos. En Brasil hay tres donantes por millón de habitante por año; la ciudad de Sao Paulo tiene 10 donantes por millón de habitantes al año y la provincia de Sao Paulo, que es la más desarrollada del país, tiene siete donantes por millón de habitantes.

Dr. Caicedo: Nosotros tenemos representación de pacientes que hacen programas de difusión. Por otro lado, el ministerio creó una organización representada por cada uno de los grupos de trasplante, donde se acuerdan políticas de donación de órganos. Se está trabajando en forma muy activa sobre la comunidad médica, educándola para sensibilizarla y tener multiplicadores a ese nivel, que creo que ha sido lo más eficaz.

Dr. Torterolo: En el Uruguay es el Banco de Organos y Tejidos el que tiene a cargo la difusión, propaganda y docencia en cuanto a la donación. Ellos se encargan de hacer programas por televisión y de ir a los liceos y colegios a explicar qué es la donación, la que se ha incrementado mucho en los últimos años. Ellos mismos son los encargados de hacer el diagnóstico y comprobar la muerte cerebral, y tienen un grupo especializado de psicólogos que van a hablar con la familia del donante para conseguir el consentimiento familiar para la donación.

Dr. Uribe: En nuestros países hay problemas económicos que impiden seguir la investigación que se hace en los países más desarrollados, salvo algunas innovaciones que se puedan hacer. ¿Existe alguna política que promueva la investigación en el tema de trasplante, así como el financiamiento adecuado para postular proyectos innovadores y que fomenten la creatividad científica?

Dr. Ríos: Nuestro país tiene las instancias para postular a fondos de investigación en el tema de trasplante. En el año 1986-87, nuestro equipo ganó un proyecto FONDECYT para la planificación de trasplantes en niños y reducción hepática, todo un trabajo experimental y de anatomía para aprender a partir el hígado. En este campo, los fondos para investigación de salud están disponibles y, probablemente. en muchas universidades de nuestro país el mantenimiento de la gente que hace investigación científica se financia mediante los fondos de FONDECYT o FONDEF, del Ministerio de Educación. También hay fondos concursables para formación de personas e investigación.

Para acceder a estos fondos, hay que cumplir algunos requisitos como, por ejemplo, estar dentro del área universitaria, de modo que están vedados para las instituciones privadas que hacen trasplante, a no ser que se obtenga el patrocinio a través de algún convenio universitario. En conclusión, existen fondos, con algunas dificultades para acceder a ellos. Por otro lado, la Clínica Alemana tiene algunos fondos de investigación a los cuales se puede concursar y se pueden aplicar para formación de gente e investigación.

Dr. Torterolo: En general, los fondos de investigación los está manejando el gobierno en conjunto con la Universidad de la República, es decir, que lo que hay para investigación se reparte en las distintas especialidades de la Universidad y de la Facultad de Medicina. Esta última tiene además una fundación que recibe dinero y lo destina a la investigación de todas las ramas de la medicina. Aquí existe la posibilidad de presentar trabajos de investigación científica sobre trasplantes.

Dr. Caicedo: Nuestros fondos estatales son muy limitados y, para investigación en trasplante, prácticamente son inexistentes. La institución en donde hacemos los trasplantes es una entidad sin fines de lucro y ella reinvierte, si hay algún tipo de beneficio económico, en programas de capacitación y de investigación.

Dr. Mies: Tenemos diversos fondos de financiamiento y de pesquisa, pero ninguno es específico para trasplante. Hay fondos nacionales y de la provincia de Sao Paulo que poseen mucho dinero y que son recogidos por la Fundación para la Pesquisa del
Estado de Sao Paulo, que recibe un porcentaje del impuesto que recoge el estado. Desde hace muchos años, los investigadores del estado de Sao Paulo no tienen proyectos de investigación en que invertir el dinero, ya que los proyectos deben estar muy bien estructurados y analizados, pues son fiscalizados por auditores independientes. Todos nuestros proyectos en los últimos seis años fueron aprobados sin ninguna dificultad, pero no se paga nada al investigador.

Dr. de Santibañes: En la Argentina se gasta casi tanto dinero en salud como en los Estados Unidos, pero ese dinero no le llega a la población, o sea, hay una gran ineficiencia del gasto en salud. El dinero queda en intermediarios, en laboratorios, en políticos, etc. Existe una entidad llamada CONYCET, que es la encargada de derivar los fondos de investigación que provienen de la universidad estatal y de otras entidades para distintos proyectos. Nosotros estamos en uno de esos proyectos, pero es pequeño, y en forma similar a lo que mencionó el Dr. Mies, cuando se presenta el proyecto a concurso debe tener buena metodología científica y debe estar muy claro lo que se va a hacer.

En este momento, en el laboratorio de cirugía experimental estamos trabajando en un proyecto de filtros hepáticos (filtros de mantenimiento) y también estamos trabajando en un proyecto de soporte xenográfico y de cultivo y trasplante de hepatocitos, pero 90% de estos proyectos tienen financiamiento privado. El Estado o el INCUCAY, según lo que sé, no tienen una política prospectiva para apoyar la investigación en trasplante en nuestro país.

Dr. Buckel: En Chile existe el FONDECYT, que hoy en día es muy competitivo. Es imposible competir con proyectos que tienen un nivel de investigación muy complejo, incluso a nivel de biología molecular, ya que nuestros equipos están fuera de ese nivel, porque los programas de trasplante tienen una carga clínica muy grande y es difícil montar un proyecto con personas que se dediquen de tiempo completo al área de la investigación. Aunque tenemos alguna áreas de investigación clínica y en ciencias básicas, en linfokinas, que hemos ido desarrollando con fondos privados, estamos lejos de la investigación que se hace en otros países.

Al Dr. de Santibañes: Con respecto a su presentación de complicaciones biliares, específicamente, a las estenosis de vía biliar, mi pregunta es si son anastomóticas o no, lo que, desde el punto de vista práctico, quizás no tenga mucha importancia, pero si yo quiero prevenir me interesa saberlo. Si son anastomóticas, corrijo mi técnica biliar y, si no lo son, pienso en tiempo de isquemia caliente o fría, y en problemas vasculares. Además, me pareció escuchar que había una mayor incidencia de estenosis con sonda de Kehr y mi pregunta es si son o no anastomóticas, y si esto es versus catéter transcístico o nada, porque uno podría pensar que en este caso el diagnóstico es colangiográfico o colangiográfico-clínico, y se está diagnosticando más porque se sigue más a los pacientes que tienen sonda de Kehr con colangiograma.

Dr. de Santibañes: La mayoría de las estenosis son anastomóticas, aunque hemos tenido estenosis intrahepáticas en el donante vivo. Hemos tenido estenosis intrahepática después de intervención y hemos dilatado una estenosis que se produjo dentro de la vía biliar, y tenemos estenosis múltiples, tipo estenosis esclerosante, en pacientes que han tenido preservación prolongada. Con respecto al tubo de Kehr, nosotros lo dejamos de usar en forma sistemática en marzo de1997 y solamente en 77 enfermos hubo tres complicaciones biliares. No hubo ninguna fístula en esos enfermos y hubo complicaciones,aunque no puedo precisar de qué tipo, pero las complicaciones biliares de cualquier tipo fueron tres veces menores en los enfermos en los cuales habíamos utilizado tubo de Kehr fino y forrado de silastic con látex, colocado en el sector del receptor, pero no es una serie controlada. Los enfermos que no tienen manifestaciones clínicas no se estudiaron.

Pregunta: ¿No hacen colangiograma en pacientes que tienen sonda Kehr?

Respuesta: Esto lo hacíamos antes de sacar el tubo de Kehr. A los enfermos que no se les coloca tubo de Kehr, si no tienen manifestaciones clínicas, no se les hace una colangiorresonancia, que es el método para estudiar la vía biliar, porque si no tienen clínica quiere decir que no tienen complicaciones.

Pregunta: ¿Y si hay una estenosis sin repercusión clínica en un colangiograma de control?

Respuesta: Si no hay repercusión clínica no se hace nada. Lo seguimos, pero no lo intervenimos.

Pregunta: Para los integrantes de la mesa, ¿qué experiencia tienen con el uso de prostaglandinas en pacientes recién trasplantados, hay ventajas en todos los pacientes o en algún tipo particular de pacientes en trasplante de hígado?

Dr. de Santibañes: Nosotros hemos usado prostaglandinas en pacientes pediátricos con hipertensión pulmonar, con buenos resultados.

Dr. Mies: Hemos usado muchas veces prostaglandinas en hígados que no van muy bien, cuando hay una baja producción de bilis, baja diuresis y muchas veces el hígado no funciona bien y el paciente orina poco. Hay buenos resultados, pero no hay estudios aleatorios, es sólo una impresión clínica. También la indicamos en la hipertensión pulmonar, pero es una situación más rara.

Dr. de Santibañes: Usamos las prostaglandinas en una hipertensión pulmonar que no se había detectado previamente, sino que se detectó en el mismo trasplante cuando se colocó el Swan-Ganz; seguimos adelante y gastamos mucho dinero, pero el paciente falleció porque llegó a tener presiones pulmonares más elevadas que las sistémicas, a pesar del uso de prostaglandinas.

Dr. Hepp: El objetivo de este encuentro era saber lo que está haciendo cada país y facilitar la cooperación entre los distintos grupos de nuestra región. Probablemente, una nueva generación no tendrá necesidad de ir a Pittsburgh, sino que puede capacitarse en Brasil o Argentina, que están haciendo un gran trabajo, o puede ir a ver cómo se hace con los donantes vivos o cómo están trabajando algunos grupos. Nuestra región es muy grande y falta mucho camino por recorrer, pero tenemos la opción de intercambiar experiencias regionales en el siglo XXI.

Creo que es muy meritorio lo que hemos visto en estas sesiones. Quisiera agradecer a los Dres. Podestá e Imvertarza, por haber viajado por el día para estar aquí, y a todos los participantes de la mesa.

Dr. Uribe: Agradezco a los integrantes de la mesa su interesante participación y a la audiencia por el interés demostrado. Muchas gracias.

Esta obra de Medwave está bajo una licencia Creative Commons Atribución-NoComercial 3.0 Unported. Esta licencia permite el uso, distribución y reproducción del artículo en cualquier medio, siempre y cuando se otorgue el crédito correspondiente al autor del artículo y al medio en que se publica, en este caso, Medwave.