Resumen

Introducción

En un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la colonoscopía se puede utilizar en el diagnóstico diferencial, en la vigilancia de un carcinoma, para hacer el diagnóstico inicial y para evaluar las anomalías en los exámenes imagenológicos; sin embargo, a menudo es muy difícil hacer el diagnóstico diferencial del tipo de enfermedad inflamatoria intestinal.

La colonoscopía se indica cuando es necesario tomar una decisión terapéutica, ya que permite establecer un diagnóstico histopatológico y determinar la extensión y gravedad de la patología; también, en la evaluación preoperatoria. No se utiliza para tomar una decisión quirúrgica; la decisión de si el paciente necesita o no una intervención rara vez se toma sobre la base de una endoscopía.

Diagnóstico diferencial

Existen diferencias importantes entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn:

• En la colitis ulcerosa la endoscopía se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, lo que no ocurre en la enfermedad de Crohn. Por eso, a los pacientes con enfermedad de Crohn establecida no es necesario seguirlos con colonoscopía.
• En cuanto a la diferenciación, casi 90 % de los casos se puede diferenciar con endoscopía, pero hay que recordar que, aunque el granuloma es el signo más importante de diferenciación, a menudo no se encuentran granulomas en la enfermedad de Crohn.
• En la colitis ulcerosa, que es un compromiso continuo, las lesiones están localizadas sobre tejido anormal, mientras que en la enfermedad de Crohn, las lesiones suelen estár en tejido normal.
• En la colitis ulcerosa se suele observar sangrado espontáneo y estrechez del lumen; en cambio, en la enfermedad de Crohn la lesión más importante y más precoz es la úlcera aftosa.

La úlcera aftosa comienza en la submucosa y, al ir extendiéndose, destruye el granuloma que se encuentra debajo de la pequeña lesión. Para ver el granuloma más pequeño habría que tomar biopsia de la úlcera más pequeña que se ve, porque debajo estará el granuloma; una vez que la úlcera crece, no se encontrará nunca el granuloma, porque la úlcera lo destruye.

Hay que distinguir entre las lesiones que se deben a la preparación con fosfosoda de las úlceras aftosas causadas por la enfermedad de Crohn; las de la perparación pueden tener un centro blanquecino y un borde de eritema, pero no son úlceras aftosas, sino que se deben a la activación de los folículos linfoides por la preparación de fosfosoda.

Las úlceras aftosas de la enfermedad de Crohn son muy pequeñas y pueden estar en cualquier parte, en el íleon, en el recto, etc., porque la enfermedad de Crohn puede ser segmentada, al igual que la diverticulitis; ese hecho, más las úlceras aftosas, son las señales más importantes que identifican a la enfermedad de Crohn. Los pequeños folículos linfoides de forma rara se ven solamente en el recto, en los pacientes preparados con fosfosoda.

Suele ser muy difícil distinguir entre la diverticulitis segmentada con úlceras y los segmentos con úlceras de la enfermedad de Crohn. Un solo divertículo infectado, en una úlcera diverticular, tiene un aspecto completamente distinto de la colitis diverticular típica; muchas veces sangra, porque se trata de tejido de granulación.

Cuando se realiza una anastomosis ileoanal, siempre se debe preparar al paciente, de preferencia con citrato, y usar un gastroscopio para examinarlo y hacer una retroversión, de manera de poder ver todos los componentes de la anastomosis ileoanal; con frecuencia hay un pequeño borde de tejido abajo, que corresponde a mucosa rectal residual, la que puede evolucionar a carcinoma o alteraciones displásticas. Por eso se debe biopsiar más abajo de la región de la anastomosis, en los casos de anastomosis ileoanal. Rara vez habrá ausencia total de mucosa rectal en el borde anal; hay que biopsiar en dicho lugar y estos pacientes necesitan vigilancia, por la posible presencia del pequeño borde de mucosa colónica.

Los pólipos inflamatorios no tienen potencial de malignidad, de modo que no es necesario biopsiarlos, pero sí se deben biopsiar las zonas que los rodean, para pesquisar cambios displásicos. Tampoco es necesario resecar estos pólipos.

Otra enfermedad similar a la de Crohn es la colitis isquémica aguda, que también da inflamación segmentada, por trechos. En este caso, el diagnóstico diferencial se basa en la historia, pues es una enfermedad aguda, sin antecedentes de síntomas; el análisis del tejido confirmará que se trata de una colitis isquémica y no de una enfermedad inflamatoria intestinal.

Endoscopía en la EII

Hay varios elementos que se deben destacar en la endoscopía de la EII. En primer lugar, no se debe intentar hacer una retroversión del recto en casos de colitis ulcerosa, ya que este segmento casi siempre está comprometido y es estrecho, de modo que el intento de retroversión podría incluso romper la mucosa rectal. Además, en la enfermedad de Crohn el colon suele ser muy corto.

En cuanto a la posibilidad de dilatar una estenosis en un paciente con enfermedad de Crohn, es importante recordar que los trabajos publicados sobre dilatación de estenosis en estos pacientes se refieren principalmente a dilatar la anastomosis y no una estenosis espontánea secundaria a la enfermedad de Crohn; en este último caso se debe tener especial cuidado, porque se puede perforar al paciente con mucha facilidad. El procedimiento de dilatación en la anastomosis es mucho más seguro y la incidencia de perforaciones es muy baja.

Si el paciente está con diarrea activa, de todos modos necesita preparación completa, aunque en este caso se debe evitar exagerar la interpretación de la inflamación, porque el colon normal tiene gran cantidad de células inflamatorias. El patólogo debe ser informado del caso para no equivocarse, ya que, en presencia de diarrea, se puede informar que la biopsia concuerda con EII, aun cuando el paciente no la tenga.

En la enfermedad de Crohn, las úlceras pueden ser muy grandes, irregulares, pero a menudo tienen zonas normales intercaladas, dando un típico patrón de empedrado, con placas de mucosa normal residuales luego de las grandes ulceraciones. El recto puede estar completamente normal en estos pacientes. En la colitis ulcerosa, se puede encontrar un pequeño parche cecal cuando la enfermedad compromete el lado izquierdo.

En la enfermedad de Crohn, las anomalías más frecuentes en la endoscopía son las lesiones ulcerosas de tipo fisura y las úlceras aftosas; sólo 14% de los pacientes tienen la enfermedad continua.

La clasificación de la gravedad endoscópica se puede hacer de varias maneras, pero lo habitual es catalogarla simplemente como leve, moderada o grave. Se pueden usar los índices de enfermedad de Crohn o los índices de colitis ulcerosa, pero sirven más con fines de investigación. El problema está en que un mismo paciente puede presentar enfermedad grave, con lesiones grandes y seudomembranas, y en otras zonas, lesiones pequeñas, menos friabilidad e incluso, zonas de tejido sano. O sea, en el mismo paciente se puede encontrar un espectro de la enfermedad que va desde la actividad grave a moderada, a leve y al estado normal, lo que hace muy difícil determinar endoscópicamente el nivel de gravedad.

Utilidad de la biopsia

Las biopsias son muy útiles para hacer el diagnóstico diferencial, porque existen muchas lesiones que se parecen a las de las EII. Es importante recordar que la biopsia es tres veces mejor que la impresión endoscópica visual para calcular la extensión de la enfermedad y que la impresión endoscópica es dos veces mejor que el cálculo con el enema baritado; por lo tanto, para determinar la extensión de la enfermedad en un paciente con colitis, no hay que atenerse solamente al aspecto endoscópico, sino que conviene tomar múltiples biopsias.

En la endoscopía existen pocos criterios diagnósticos absolutos para la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa y con frecuencia la histología es concordante con ambas. El único criterio diagnóstico estricto de la enfermedad de Crohn es el granuloma, pero se encuentra solamente en 5% a 7% de los casos. Por eso, a menos que aparezca la enfermedad a intervalos o el compromiso de íleon, puede ser muy difícil establecer el diagnóstico diferencial preciso.

Numerosas patologías se pueden confundir con enfermedad inflamatoria intestinal, entre ellas la irradiación, las causadas por las preparaciones que ya se mencionaron, que dan lesiones del recto sigmoide, y la colitis diverticular. La diarrea infecciosa por lo general es autolimitada, pero en 30% de los casos en que se sospecha una enfermedad inflamatoria intestinal, resulta que existe una etiología infecciosa, de manera que hay que buscar estos factores determinantes para cerciorarse de que el diagnóstico es correcto, en pacientes con enfermedad de Crohn.

En la colitis ulcerosa, cuando se produce la remisión de los síntomas clínicos, en muchos pacientes también hay remisión de los signos en la endoscopía y la histopatología. Por otra parte, cuando hay remisión endoscópica total, porque el paciente sanó por efecto de la terapia, la tasa de recaída al año es muy baja, alrededor de 4%; en cambio, si se observa eritema y edema durante un año y no sana totalmente, la tasa de recaída aumenta hasta 30%. Por lo tanto, conviene monitorizar con endoscopía a los pacientes con colitis ulcerosa, hasta lograr su remisión completa.

En la enfermedad de Crohn la situación es diferente. A pesar de la remisión clínica, 70% de los pacientes siempre tendrán lesiones a la endoscopía, de manera que aunque los pacientes estén bien y la diarrea esté controlada, gran número de ellos no estarán sanos en la endoscopía y 70% tendrán una recaída clínica dentro de dieciocho meses, diga lo que diga la endoscopía. Por tanto, en los pacientes con enfermedad de Crohn no vale la pena hacer monitorización endoscópica ni buscar remisión histológica.

Como ya se dijo, las estenosis, en la enfermedad de Crohn, se pueden dilatar; en cambio, en la colitis ulcerosa las estenosis a menudo son malignas, de modo que si se observa estenosis en colitis ulcerosa, probablemente habría que operar al paciente, porque no se puede realizar el diagnóstico diferencial de carcinoma por debajo de la mucosa de aspecto normal, en una estenosis en colitis ulcerosa. No se debe usar minisonda para tratar de pasar, porque estos pacientes casi invariablemente tendrán carcinoma.

Tinción con spray

La tinción es útil en colitis ulcerosa, ya que es un procedimiento rápido y fácil para identificar los pólipos. Se puede usar índigo carmine y azul de metileno, además de otras tinciones que ayudan a distinguir muy bien las características superficiales de los pólipos. Hay muchas tinciones útiles.

Kubo ha formulado una magnífica diferenciación de los patrones de las cavidades, clasificándolas en lesiones benignas, lesiones adenomatosas y lesiones malignas; en sus manos, esto da muy buen resultado y ha escrito un libro completo sobre esta técnica. La distribución regular es de tejido normal; la que tiene forma de estrella es de los pacientes con pólipos hiperplásicos; en los pacientes con adenoma tubular tiene forma de cerebro; en el tumor de Willis, forma de ramas; y un patrón de ruptura epitelial total en el carcinoma.

En la mayor parte del mundo occidental no se usa la tinción ni la ampliación con zoom, pero cuando los endoscopistas japoneses vinieron a los Estados Unidos a trabajar en Texas con un grupo grande, usaron tinción en spray y colonoscopía con zoom, e identificaron cuatro veces más adenomas diminutos con tinción en spray que los demás sin ella. Kiesslich, en Alemania, demostró las ventajas de la tinción con spray en la EII utilizando azul de metileno y colonoscopio con zoom, con lo que observó un gran aumento del número de lesiones neoplásicas detectadas, ya que con la tinción en spray detectó 32 casos de cáncer, frente a 10 casos sin tinción. La técnica puede ser muy útil en el seguimiento de los pacientes y en la vigilancia de lesiones displásicas en EII.

En otro estudio se observaron más lesiones en mucosa plana con tinción que sin ella (24 casos versus 4). En un estudio japonés se utilizó índigo carmín sin colonoscopio con zoom, y luego de teñir con spray todo el colon, se logró determinar que la displasia se observaba más en lesiones visibles de la mucosa plana, que en la mucosa plana sin lesiones.

En Inglaterra, Rodder y su grupo realizaron colonoscopías seriadas, tinciones con colonoscopios corrientes y muchas biopsias. Nosotros tomamos biopsias normales en pacientes con colitis ulcerosa, mientras que este grupo tomó biopsias al azar y no encontró displasias en lugares en que no se veían lesiones; en cambio, hubo dos pacientes con displasia y lesiones visibles. Tras poner tinción en spray, identificaron siete casos más de displasia en cinco pacientes. Por tanto, es posible que valga la pena utilizar la tinción y que no sea recomendable seguir haciendo biopsias regulares tomadas al azar.

Los trabajos han demostrado que la displasia se observa mejor con tinción en spray, lo que podría aumentar tres a cuatro veces la productividad del estudio histopatológico de neoplasia. Su mayor utilidad estaría en aquella situación en que se observa una lesión, pero no se la puede identificar con claridad, lo que se puede lograr con esta tinción la que definitivamente mejora las características superficiales. Se puede usar azul de metileno o índigo carmín, con un instrumento estándar para detectar estas lesiones.

En el manejo de la colitis ulcerosa, las decisiones terapéuticas rara vez se basan en la información histológica. Las indicaciones de cirugía son más bien perforación, hemorragia grave, deformidades de crecimiento, dificultad para utilizar los corticoides.

En cuanto a las manifestaciones clásicas para distinguir entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, en algunos casos vale la pena hacer una biopsia, pero en otros, no, y en todo caso, siempre se debe utilizar tinción en spray para mejorar las características visuales de los pacientes con EII. Actualmente tomamos biopsias del colon, ciego y ángulo hepático; luego volvemos al ciego, teñimos con spray, volvemos al ángulo hepático y regresamos nuevamente, para observar las áreas donde se realizó la tinción, por si hay otras anomalías visibles.

En el futuro, probablemente no habrá que tomar biopsias; una vez que todos se acostumbren al uso de la tinción en spray, el procedimiento será llegar al ciego, teñir hasta el ángulo hepático, revisar la zona y, si se ve algo, tomar biopsias. Ya no se tomarán biopsias al azar, porque no tienen mucho sentido en pacientes con colitis ulcerosa, pero mientras los especialistas no se acostumbren al uso de la tinción en spray, estarán obligados a tomar múltiples biopsias para no pasar por alto las lesiones displásicas.

Cabe recordar que hay diferencias en EII, en cuanto a la necesidad de hacer seguimiento endoscópico. Es recomendable leer un artículo publicado en Gastroenterology, en 2004, realizado por el grupo de Mount Sinai, en el que se demuestra el valor de la endoscopía en varios tipos de EII.

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