Resumen

Introducción

La prescripción de anticonceptivos es una prestación de servicios integral e individual que se entrega ante la solicitud espontánea de anticoncepción, hecha ya sea por un adolescente o por una pareja de adolescentes que tiene vida sexual activa permanente o esporádica, o que se encuentra en riesgo de iniciarla.

Los elementos clínicos básicos para atender a una usuaria, que se deben utilizar de rutina en la atención son: la anamnesis completa especializada, el examen ginecológico completo y la evaluación integral de su entorno. El diagnóstico se enfoca en tres vertientes.

Anamnesis completa

En las adolescentes es necesario diseñar un formato de anamnesis más completo, pues hay que considerar una serie de elementos que habitualmente no se manejan con suficiente profundidad en la mujer adulta, como son los antecedentes mórbidos familiares y personales. Generalmente, en la mujer adulta se llega hasta la menarquia, por lo menos en la ficha de planificación familiar.

Es importante incluir los antecedentes ginecológicos de fecundidad previa, experiencias sexuales, infecciones de transmisión sexual y conocimiento y uso de anticonceptivos. Hoy es excepcional, por lo menos en nuestro medio, que una adolescente que consulta no conozca los métodos anticonceptivos, pero el problema no está en el conocimiento, sino en el uso.

Otros elementos de la anamnesis completa son la exploración de los conocimientos en cuanto a reproducción y sexualidad, y la determinación del grado de estabilidad de la pareja y su concepto de promiscuidad. Los adultos, sobre todo los casados, saben muy bien lo que es la promiscuidad y lo que es la pareja única, pero, cuando se le pregunta a un adolescente qué es lo que entiende por pareja única, se produce un conflicto de definición y aparecen elementos que en ciertas ocasiones es necesario intervenir y modificar.

Es preciso indagar sobre los antecedentes de abuso sexual; este elemento debe figurar en todas las historias clínicas y es importante saber cómo hacer la pregunta. Además, la anamnesis debe contener indicadores de problemas psicosociales; no es necesario ser sicólogo ni siquiatra para conocer el tipo, forma y calidad de la relación de pareja, la calidad de la relación con los amigos, los proyectos de vida, la autopercepción del rendimiento actual y la ocupación del tiempo libre, con lo que se puede definir en forma completa el tipo de adolescente que solicita la anticoncepción.

Examen ginecológico

Una recomendación importante para los médicos jóvenes, especialmente varones, es que en el momento de la atención de las adolescentes deben estar acompañados por una auxiliar de enfermería.

La adolescente quiere solicitar anticonceptivos para prevenir el primer embarazo y a veces se enfrenta a su primer examen ginecológico, al que suele llegar con temor e ignorancia acerca de las maniobras semiológicas que normalmente se efectúan. Así, es muy fácil que una menor de edad atendida en forma confidencial, o sus padres, hagan después una acusación o demanda debido a una mala interpretación de alguna maniobra del examen.

No es indispensable hacer este examen en la primera visita. Además, generalmente llegan con menstruación, ya que vienen en estas condiciones para indicar e iniciar de inmediato el método. Por lo tanto, el examen ginecológico se debe hacer en un momento adecuado.

Finalmente, el examen debe detallar la clasificación de los grados de Tanner y con tal fin es recomendable tener un cartabón con los grados de Tanner al lado de la camilla, porque es fácil olvidarlos.

Otro detalle importante es que lo ideal es hacer el Papanicolau y tomar muestras para estudio de posibles infecciones de transmisión sexual.

Indicación de anticoncepción

Para indicar anticonceptivos en adolescentes, es necesario saber que en realidad no hay anticonceptivos especiales, solamente algunas condiciones especiales para su uso.

El enfoque para hacer la elección es diferente al del adulto, por varias razones. Los factores más importantes que se asocian al uso de anticonceptivos en adolescentes son los factores psicosociales; desde el punto de vista biológico y de investigación, los riesgos están claros, pero están relacionados además con la fase de desarrollo de la adolescente.

Otro elemento importante que es preciso considerar son las altas tasas de fracaso en las adolescentes. A esta edad, se observa menor tasa de continuidad y mayor frecuencia de indicaciones mal cumplidas, especialmente en el caso de los métodos anticonceptivos hormonales orales (ACO), en comparación con los adultos. La información del Instituto Alan Guttmacher indica que 30% de las mujeres adultas olvidan entre 1 a 2 píldoras por ciclo, valor que aumenta a 60% en las adolescentes.

En cuanto a las tasas de fracaso, una información relativamente antigua, pero la única disponible, muestra que entre adolescentes las tasas de fracaso, de los métodos que no son de indicación médica, duplican las tasas observadas en adultos; con los métodos de indicación médica también se observa algo semejante.

Sin embargo, no hay información sobre el uso de los inyectables mensuales, excepto el implante subcutáneo, en cuyo caso hay grandes diferencias entre la mujer adulta y la joven. Tampoco se dispone de información en adolescentes acerca del método postcoital.

Experiencia del servicio

El manejo de los métodos hormonales orales está a cargo de un equipo de atención integral que otorga suficiente orientación, a pesar de lo cual, al año de uso, la mitad de las usuarias de píldora han dejado de usarla por razones personales.

En el caso del DIU, la tasa de expulsión confirma los datos de la Dra. Díaz, pero también hay tasas altas de abandono por indicación médica.

Sobre la base de estos datos hemos clasificado a las adolescentes en tres grandes grupos:

• Grupo A: sin embarazo previo.
• Grupo B: con embarazo previo, pero que no han sido madres (aborto).
• Grupo C: madres jóvenes.

El gran problema se genera fundamentalmente en el grupo con antecedente de aborto previo, y el grupo más conflictivo es el que no tiene embarazo previo; sin embargo, la información, la instrucción y la orientación es igual para todas ellas.

Las que ya han tenido un embarazo se comportan de manera muy similar a las adultas, ya sea que aquél haya terminado en un aborto o que se trate de una madre joven.

Las que inician su vida sexual y que aún no se han embarazado aceptan menos los anticonceptivos orales. En ellas, el método ideal es el de barrera, de modo que el condón es de extraordinaria importancia. Los métodos hormonales son prioritarios, fundamentalmente en el grupo A, que es el más conflictivo.

ACO monofásicos de tipo combinado
Los de 50 microgramos de etinilestradiol ya no están, prácticamente, en el mercado. Los que contienen 30 microgramos dan buenos resultados, especialmente con levonorgestrel; pero, en los de segunda y tercera generación, se han disminuido los estrógenos a 20 y a 15 microgramos y, aunque son excelentes como método, hay que recordar que si se olvidan una o dos píldoras hay más riesgo de que en algún momento se produzcan niveles plasmáticos insuficientes. Como en las adolescentes las tasas de olvido son significativas, si no hay una buena orientación el riesgo es mayor, no por la calidad del anticonceptivo sino por el olvido de la usuaria.

Siempre existe inquietud por conocer la diferencia entre los anticonceptivos de primera, segunda y tercera generación. En realidad, son absolutamente comparables, de modo que ojalá se pudiera partir con uno de tercera generación, pero en nuestra experiencia, por razones de funcionamiento y porque atendemos a un tipo de población que no puede adquirir este tipo de anticonceptivos, generalmente utilizamos los de segunda generación.

Los ACO trifásicos y bifásicos son de menor prioridad en las nuligestas, a quienes esta sinfonía de colores les produce una gran confusión, de modo que, sin considerar los resultados de los anticonceptivos bifásicos o trifásicos en cuanto a su calidad, el problema está en la confusión que causan, al menos en nuestra experiencia clínica. A pesar de eso, los de dosis continua serían bastante mejores, porque los períodos de descanso crean la mayor cantidad de problemas.

Progestágenos solos
Se utilizan sólo en el período de lactancia y, por cierto, en la emergencia, y es indispensable utilizarlos de rutina cuando sea necesario.

La depomedroxiprogesterona, obviamente, no se utiliza. Las razones fueron expuestas por la Dra Diaz.

Inyectables mensuales combinados
En nuestra experiencia observamos que dentro de nuestras usuarias, el grupo que presentaba alteraciones de la salud mental, trastornos del desarrollo de la personalidad o problemas de consumo de alcohol y drogas, era el de más alto riesgo de discontinuidad. Para enfrentar a estas adolescentes, se hizo un estudio con los métodos inyectables combinados para determinar su seguridad anticonceptiva, tolerancia, continuidad y control del ciclo.

Se comparó un grupo de adolescentes sometidas a métodos inyectables con adolescentes que usaron métodos hormonales orales. A la fecha se ha acumulado un total de 662 y 665 meses de observación para cada grupo, respectivamente. A todas se les informó de los beneficios y todas fueron evaluadas por el equipo de nuestro centro.

Al comparar los resultados de los anticonceptivos inyectables mensuales con los hormonales orales, los primeros presentaron mayor cantidad de trastornos del ciclo, sin grandes cambios de peso, pero no hubo embarazos; en cambio, con los orales, en el mismo plazo de observación, hubo 8 embarazos.

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