Resumen

Introducción

La primera parte de la exposición se refiere a los estudios actuales sobre la seguridad de los métodos anticonceptivos en adolescentes; la segunda parte se enfoca sobre los criterios médicos de la OMS para el uso de los distintos anticonceptivos en esta edad.

Anticoncepción hormonal combinada

Los aspectos más inquietantes de la anticoncepción hormonal son su efecto sobre la maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, sobre las tasas de cáncer mamario y de cuello uterino, y sobre el riesgo de enfermedades cardiovasculares, dados los datos encontrados en estudios epidemiológicos.

Cabe recordar que casi toda la información disponible sobre este tema se refiere al uso de tabletas que contienen 30 microgramos de etinilestradiol y levonorgestrel; no hay evaluaciones extensas de ninguna de las demás píldoras combinadas. Por otra parte, se considera que los inyectables combinados son comparables a las píldoras combinadas, en cuanto a sus efectos biológicos. Por lo tanto, la información disponible se refiere a los combinados con levonorgestrel en microdosis.

Maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario
En un estudio muy importante, 103 adolescentes tomaron anticoncepción hormonal, entre dos y cinco años después de la menarquia, durante 2 a 24 meses, y se compararon con un grupo control que no había usado anticoncepción combinada. Al suspender el tratamiento se midió la frecuencia de ovulación, los niveles de estradiol y los niveles de progesterona, FSH y LH, que son las hormonas habituales del ciclo menstrual, además de la respuesta a LHRH. No se encontraron diferencias significativas en ninguno de estos parámetros entre las adolescentes que usaban anticoncepción hormonal y las del grupo control, por lo que se llegó a la conclusión de que estos medicamentos no afectan el eje.

Enfermedades cardiovasculares
Las enfermedades cardiovasculares han sido objeto de grandes estudios epidemiológicos en países en desarrollo como Chile (estudio de la OMS). En ellos no se ha encontrado asociación entre el infarto y la hemorragia cerebral, y el uso de anticonceptivos combinados en mujeres jóvenes, sanas, no fumadoras y con presión arterial normal, por lo que se considera que estos medicamentos son seguros desde el punto de vista de estas patologías. Frente al infarto cerebral isquémico, se encontró un aumento muy pequeño del riesgo, particularmente en los países en desarrollo.

El único riesgo cardiovascular que se presenta en forma significativa, en las adolescentes, es el de la enfermedad tromboembólica, que se presenta en 5 a 10 de cada 100.000 adolescentes. Este riesgo depende de la progestina que contenga la píldora; es menor con levonorgestrel y es mayor con desogestrel y gestodeno, por lo que se considera que las píldoras que contienen levonorgestrel son la primera indicación en las adolescentes.

Cáncer de mama
El riesgo de tener cáncer de mama en las adolescentes es extremadamente bajo y, en un metaanálisis efectuado con todos los estudios publicados sobre cáncer de mama y anticoncepción combinada, se encontró que el riesgo asociado al uso de píldoras entre los 16 y los 19 años se podría estimar en 0,25 por 10.000 mujeres, en los países en desarrollo, lo que, en términos numéricos, no significa nada frente al riesgo de embarazo en esta edad.

Cáncer cervical
Según datos relativamente recientes, hay un incremento moderado del riesgo relativo con el uso de anticonceptivos orales combinados durante más de cinco años, asociado a la presencia de infección crónica por papiloma virus; en cambio, en las mujeres que no tienen infección por virus papiloma, las píldoras anticonceptivas no se asocian a un incremento del riesgo. Es otro motivo para insistir en las medidas de diagnóstico precoz de lesión.

Ventajas de la anticoncepción hormonal combinada
El uso de píldoras combinadas en las adolescentes también tiene ventajas para la salud, tanto a corto plazo, cuando se asocia con reducción del riesgo de anemia, de infecciones pélvicas clínicas y del síndrome premenstrual, como a largo plazo, en el que se ha demostrado una reducción muy significativa de los riesgos de cáncer de ovario y de endometrio. Por lo tanto, con la información disponible, el saldo parece positivo.

Uso de progestinas
El temor frente al uso de progestinas puras es su potencial efecto dañino sobre la masa ósea. Hay datos solamente respecto a medroxiprogesterona y la cautela en el uso de anticonceptivos de este tipo se basa en estudios que demuestran que la depomedroxiprogesterona se asocia a una pérdida de densidad ósea pequeña, pero reversible, en las mujeres adultas. También se asocia a un retardo en la acumulación de la masa ósea, más importante en los años postmenarquia. No se sabe si este efecto es reversible.

Dispositivos intrauterinos (DIU)

Los dos grandes problemas son la infección y la expulsión. La tasa de hospitalización por infecciones pélvicas, en mujeres sexualmente activas, es más alta en adolescentes que en mujeres entre los 25 y los 29 años. El mayor riesgo en este período puede deberse a motivos conductuales y sociales, aunque también puede haber factores biológicos relacionados con la maduración de los mecanismos de defensa.

En cuanto a las expulsiones, también son más frecuentes en las adolescentes nulíparas. En un estudio realizado en Brasil por Juan Díaz se encontró una tasa de expulsión de 20%, algo mayor en adolescentes que ya habían sido madres que en madres adultas, aunque no se alcanzó una diferencia significativa. Por lo tanto, el DIU presenta mayor riesgo de expulsión y un riesgo relativo de infección pélvica un poco mayor.

Métodos de barrera

El uso de métodos de barrera es muy importante en esta etapa de la vida, ya que se ha demostrado que el uso constante y correcto del condón masculino es lo único que protege contra las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y el VIH, pero la eficacia anticonceptiva se ve afectada por el uso esporádico e incorrecto. Según datos bastante sólidos, el condón bien usado puede proteger cerca del 100%, por lo menos durante cierto tiempo.

Obviamente, la posibilidad de que actúe como patógeno es nula, de modo que la seguridad no constituye un problema.

Anticoncepción de emergencia

La anticoncepción de emergencia es otro método importante en esta etapa de la vida; no trae riesgo para la salud y no se le ha descrito ninguna contraindicación. Las pastillas de levonorgestrel puro (aprobadas en Chile con el nombre de Postinor®) son más eficaces y producen menos efectos secundarios que las combinadas, y son importantes en esta etapa, ya que son el único método postcoital.

Otros métodos disponibles son el condón femenino, sobre el cual no hay estudios en adolescentes, y el coitus interruptus, los espermicidas y el diafragma, cuya eficacia es baja y por lo tanto puede ocasionar un problema grave. También está la práctica de la abstinencia periódica, que puede ser difícil.

En nuestro país, es importante considerar que la eficacia es parte importante de la seguridad del método anticonceptivo y, en cualquier situación en que el aborto es inseguro y de riesgo, esto hay que tomarlo muy en cuenta. Con respecto a las infecciones, solamente el condón protege contra éstas.

Métodos anticonceptivos en la adolescencia

Para analizar estas evidencias, además de las obtenidas en grandes estudios sobre el uso de anticonceptivos y sus riesgos para la salud, la OMS reunió a un grupo de expertos que llegó a un acuerdo sobre las indicaciones y contraindicaciones de los distintos métodos anticonceptivos, en distintas condiciones de salud y situaciones de vida, y uno de los temas que se revisó fue su uso en la adolescencia.

Este consenso clasificó los anticonceptivos como sigue:
Categoría 1: sin restricciones
Categoría 2: las ventajas son más que los inconvenientes
Categoría 3: los riesgos superan las ventajas
Categoría 4: existe contraindicación absoluta.

Se recomendó cautela con el uso de depomedroxiprogesterona en la mujer menor de 18 años, debido a su efecto sobre el metabolismo óseo, y con el DIU en las menores de 20 años y nulíparas, por el riesgo de expulsión y de infecciones pélvicas, de modo que ambos métodos quedaron clasificadas en categoría 2.

El factor edad no influye en ningún método, es decir, no hay contraindicación de ningún método para las adolescentes, ya que ninguno está considerado en categoría 3; sólo los dos métodos mencionados quedaron clasificadas en categoría 2.

Cuando se trata de una paciente nuligesta, que es el caso de muchas adolescentes, el DIU está en categoría 2, por el riesgo de expulsión e infección, y la depoprovera también, no sólo por sus efectos sobre la masa ósea, sino también porque hay un retraso de algunos meses en la recuperación de la fertilidad, lo que para una mujer nuligesta puede ser importante y se debe analizar con la interesada. Si se tiene el antecedente de embarazo previo, no hay restricción.

En cuanto a cuadros que tienen que ver con la salud en general, en presencia de determinadas patologías, como enfermedades orgánicas, psiquiátricas, sangrados irregulares o situaciones de riesgo, es necesario considerar las recomendaciones precisas frente a cada una de ellas, que ya no tienen que ver con la edad.

En resumen:

• Los anticonceptivos combinados orales, los inyectables y las progestinas puras, en dosis bajas, son métodos seguros y eficaces para usarlos durante la adolescencia.
• La anticoncepción hormonal de emergencia también es segura y eficaz.
• El condón masculino es eficaz y protege de infecciones, si se usa correctamente.
• La depropovera es eficaz, pero no es la primera elección, por el posible efecto sobre la masa ósea.
• Los DIU con cobre son eficaces y son una buena elección para adolescentes que han tenido hijos, pero no son la primera elección en nulíparas, por el riesgo de expulsión e infecciones.
• Las adolescentes sanas pueden usar prácticamente cualquier método disponible, sin daño para la salud. Las opciones más adecuadas para cada una dependerán de su estilo de vida y de factores personales, y en la elección también pueden influir la calidad de los servicios y sobre todo, la calidad de los proveedores.

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