Resumen

Abstract

La insuficiencia cardíaca terminal tiene una mortalidad importante, mayor de 50%, y se diagnostica con los exámenes cardíacos habituales. Su tratamiento debe tener un enfoque multidisciplinario que abarque tratamiento farmacológico, tratamientos invasivos y tratamiento quirúrgico. La terapia farmacológica se ha beneficiado mucho en los últimos años con el uso de los inhibidores de la enzima de conversión y los bloqueadores beta. El uso de inótropos intravenosos en estadío cuatro es controvertido. Los tratamientos invasivos son la resincronización ventricular, el desfibrilador implantable y la terapia celular basada en el trasplante de células. El tratamiento quirúrgico comprende cirugía coronaria, reparación de válvula mitral, restauración de la geometría del ventrículo izquierdo por la operación de Batista, asistencias ventriculares izquierdas y trasplante cardíaco. Existe una sobrevida netamente mayor con la asistencia ventricular, comparada con la terapia farmacológica convencional. Los trasplantes todavía presentan algunos problemas de rechazo, efectos secundarios a la inmunosupresión y la falta de donantes; en cambio, la terapia celular es una terapia prometedora para el futuro.

Introducción

En insuficiencia cardíaca terminal encontramos distintos términos, como insuficiencia cardíaca avanzada, refractaria, grave o terminal. Al revisar la incidencia mundial, en los Estados Unidos, tres millones de personas, aproximadamente, sufren de insuficiencia cardíaca terminal, con 400 nuevos pacientes cada año y una mortalidad anual mayor de 50%. Si bien la curva de mortalidad masculina es mayor, la mortalidad femenina por insuficiencia cardíaca es paralela. En 1979, morían 20.000 pacientes al año; hoy en día se debe prever unos 500.000. Al hablar de tratamiento, es importante referirse a la sobrevida, el número de rehospitalizaciones, los episodios que pueden ocurrir durante la afección, la calidad de vida y el costo real de estos pacientes por año.

Generalidades
En primer lugar, como medios diagnósticos están los antecedentes del paciente, el estadío clínico, la biología, donde destacan las catecolaminas, el electrocardiograma, el estado de estrés, el cateterismo en reposo, y sobre todo en esfuerzo, el ecocardiograma y el PET scan; en resumen, nada fuera de lo común, desde el punto de vista del diagnóstico de la insuficiencia cardíaca.

Esta exposición tiene como principal objetivo ver cómo enfrentar a estos pacientes, examinar cuáles son los conceptos terapéuticos posibles y analizar un enfoque multidisciplinario.

En cuanto al tratamiento farmacológico, están la bien conocida digoxina, los diuréticos, los inhibidores de la enzima de conversión, la espironolactona, los inhibidores de la angiotensina II, los bloqueadores beta, los inótropos intravenosos y la diálisis continua.

En el abanico de tratamientos invasivos posibles están la resincronización ventricular, el desfibrilador implantable y, especialmente, la terapia celular basada en el trasplante de células.

Respecto al tratamiento quirúrgico, se puede realizar cirugía coronaria en aquellos pacientes que tienen un miocardio viable, reparación de válvula mitral, restauración de la geometría del ventrículo izquierdo por la operación de Batista, asistencias ventriculares izquierdas, ya sean de corta o de larga duración, o permanentes, y el trasplante cardíaco.

Tratamiento farmacológico

Este tratamiento ha ido ganando en eficacia desde hace unos quince años, principalmente gracias a la introducción de los inhibidores de la enzima de conversión. Se puede observar la importancia de la reducción de la inhibición neurohumoral por una terapia combinada con varios medicamentos simultáneamente, titulados e individualizados, y con utilización de bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión y aldosterona, que es el tratamiento farmacológico actual en estos casos.

Un estudio que data. de varios años ha demostrado la importancia del enalapril en la disminución de la tasa de mortalidad frente al placebo. Esta observación está confirmada en un trabajo mucho más reciente, en el que se compara los inhibidores de la enzima de conversión con el omapatrilat, que es un neuropéptido. Hubo un descenso neto de los episodios perjudiciales, en el tiempo, con el omapaprilat comparado con inhibidores de enzima de conversión. Este estudio tan prometedor se detuvo, lamentablemente, por los efectos secundarios demasiado importantes.

Más impresionante es la utilización de bloqueadores beta en caso de insuficiencia cardíaca terminal, la que hace algunos años era impensable. Se efectuó un estudio con 13.000 pacientes, en que se comparó bloqueadores beta y placebo, luego se comprobará la importancia de estos medicamentos en la función cardíaca.

El primer estudio realizado sobre el carvedilol, hace siete u ocho años, demuestra que, en insuficiencia cardíaca de grado II a III (que quizás no es del todo terminal) el agregado de un bloqueador beta tiene un efecto benéfico significativo en la sobrevida del paciente, para quien es lo mismo el misoprolol y el metoprolol. Todo esto en pequeñas dosis tituladas, adaptadas de paciente en paciente.

El estudio COPERNICUS fue el segundo estudio realizado, principalmente con el objeto de determinar la mortalidad en la insuficiencia cardíaca crónica, en pacientes tratados con carvedilol. Es un estudio aleatorio, multicéntrico, controlado y con placebo. Se necesitaba, para entrar en el estudio, una fracción de eyección menor de 25% y una insuficiencia cardíaca tratada con diuréticos e inhibidores de la enzima de conversión. La sobrevida es mucho mayor con carvedilol que con placebo, lo que concuerda con el control del estudio realizado anteriormente.

¿A quién y cuándo se debe indicar bloqueadores beta? Potencialmente, todos los pacientes que tienen insuficiencia cardíaca leve a moderada son candidatos al uso de bloqueadores beta. Cuando el paciente está en estadío tres o cuatro, es imperiosa la hospitalización previa al inicio del tratamiento con bloqueadores beta.

Como contraindicaciones, queda el asma, pero también otros cuadros que exigen especial precaución, especialmente en los casos de insuficiencia cardíaca importante reciente, bradicardia con frecuencia cardíaca inferior a 60, y congestión pulmonar persistente. Hay que poner mucho cuidado en los casos de insuficiencia cardíaca grave, terminal; por lo tanto, se deben usar principalmente en fase dos o tres.

Más reciente aún es la espironolactona y la aldactona, en cierta medida; son tratamientos en dosis moderadas, del orden de 25 mg /día. El efecto directo sobre la mortalidad es muy importante, en relación con el placebo: reducción del riesgo relativo de 30%, 95% IC: 18-40% p< 0,001, como está demostrado en el estudio RALES (Pitt et al).

La última clase de medicamentos son los inhibidores de la angiotensina II, que no tienen ningún efecto suplementario sobre la mortalidad, en relación con el captopril al inicio, el valsartán y el placebo; pero hay un efecto positivo en el número de rehospitalizaciones durante el año, como está documentado en el estudio ELITE II.

Existe controversia, en el estadío cuatro, sobre la administración de inótropos positivos, como la dobutamina, los inhibidores de la fosfodiesterasa, la milrinona y la enoximona. Se administran como infusión continua en el hospital o bien como administración intermitente, o bien como tratamiento continuo, en domicilio, con una bomba de infusión, como se hace con los diabéticos. Los resultados revelaron aumento de la mortalidad, pero también mejoría en la calidad de vida. Cabe preguntarse, con este aumento de la mortalidad, principalmente debido a trastornos del ritmo ventricular, si es un buen tratamiento o habría que pasar a una asistencia circulatoria. Entonces, algunas alternativas a los inótropos positivos serían la instalación profiláctica de desfibrilador o bien una asistencia ventricular izquierda, puesto que las dos, combinadas o no, mostraron aumento de la sobrevida y mejoría de la calidad de vida. Esto sería inótropos frente a asistencia de cualquier tipo.

Terapia de resincronización

Es un concepto paraquirúrgico que consiste en la implantación de un desfibrilador y posteriormente la terapia celular basada en el trasplante de células y la terapia génica. Se prevé que la sincronización, que se explicará más adelante, procurará una disminución de la etapa cuatro a la tres o a la dos, junto con aumento de la capacidad física, mejoría de la calidad de vida, disminución del número de hospitalizaciones y reducción de los trastornos del ritmo ventricular. Quizás sea esperar demasiado, puesto que, prácticamente, sería casi como sanar al enfermo.

No obstante, 27% de los pacientes no responden, tal vez porque la indicación no es la debida. ¿Cuál es la indicación? Se debe estar en la clase tres o cuatro de la clasificación de la New York Heart Association; el electrocardiograma debe mostrar un QRS prolongado de más de 150 milisegundos, un intervalo PR de más de 150 milisegundos, una dilatación ventricular izquierda con una fracción de eyección menor de 35% y, esencialmente en el ecocardiograma, una contracción ventricular asincrónica o no sincronizada. Los dos ventrículos no se contraen ni simultáneamente ni del mismo modo. Se necesita, además, cierta estabilidad; no puede ser durante un episodio agudo de insuficiencia cardíaca.

Aproximadamente, 10% de los pacientes con insuficiencia cardíaca se pueden beneficiar de este pacing biventricular, que es, como se sabe, auricular con dos ramas, ventrículo izquierdo-ventrículo derecho, que restaura la sincronización entre ambos ventrículos; en consecuencia, el débito cardíaco aumenta de 20% a 30%.

La implantación de desfibrilador se puede hacer de dos maneras: profiláctica, que algunas escuelas aprueban, o luego de que el paciente haya tenido al menos una muerte súbita recuperada. Así, este cuadro se encuentra frecuentemente en pacientes que ya han recibido tratamiento con bloqueadores beta o con amiodarona. Varios estudios (AVID y MUSTT) comprueban los beneficios de los desfibriladores implantados en una u otra de las situaciones, pero las indicaciones, la opción entre primario y secundario, no están dadas. Hay centros donde a casi todos los pacientes que están en lista de trasplante cardíaco les ponen desfibriladores implantables. Otras escuelas están totalmente en desacuerdo o ponen desfibriladores implantables sólo cuando el paciente ha tenido al menos un episodio de fibrilación ventricular o paro cardíaco. Este procedimiento también es un asunto de costos.

Tratamiento quirúrgico

¿Qué tipo de cirugía es posible en los pacientes con insuficiencia cardíaca terminal?

El primer tipo es nuevo, data de cinco a seis años y consiste en realizar cirugía coronaria en pacientes de alto riesgo, con viabilidad miocárdica en zona infartada; el segundo es la reparación de la válvula mitral; el tercero es la operación de Batista, asistencia ventricular, trasplante y xenotrasplantes.

La cirugía coronaria es conocida, igual que la importancia de la búsqueda de viabilidad miocárdica cuando hay coronariopatía difusa de tres vasos y se quiere determinar la eficacia de un bypass en caso de miocardio viable.

Con respecto a la insuficiencia de la válvula mitral, frecuentemente secundaria a una insuficiencia cardíaca, secundaria, a su vez, a un infarto del miocardio, al repararla se puede restaurar una geometría ventricular más o menos normal. Si se habla de reparación valvular, es una reparación por anuloplastía, que achica la apertura mitral, pero sin reemplazo. Se trata de reconstruir esta válvula, no de reemplazarla. Esto permite obtener una mejor geometría ventricular y un mejor débito cardíaco.

La operación de Batista es muy conocida en América del Sur. Batista, del Brasil, procedió a una resección parcial del ventrículo izquierdo, en caso de dilatación excesiva de este ventrículo, por ejemplo, en la enfermedad de Chagas. Los resultados son en extremo mitigados; nosotros hemos realizado seis, con cuatro pacientes fallecidos y dos vivos, y puede considerarse como puente al trasplante cardíaco.

La asistencia ventricular izquierda cobró muchos adeptos en los últimos años, no sólo en la insuficiencia cardíaca aguda sino también en la crónica. Su objetivo no es sólo poner una asistencia en espera del trasplante, sino también poner una asistencia en espera de una recuperación de la función cardíaca y, por último, una asistencia permanente en pacientes que tienen contraindicación de trasplante. La inmensa mayoría, alrededor de 92% de los casos, están en espera de un trasplante cardíaco; la mejoría espontánea es de 4% y la permanencia es sólo de 3%. Los estudios han mostrado, en este último tiempo, que, cuando se puede descargar en forma importante y duradera la función del ventrículo izquierdo, se puede asistir a un alargamiento progresivo de la cámara izquierda y normalización de la estructura cardíaca, como se ve en el efecto sistólico del ventrículo izquierdo. Se estima que, si se llegó a este resultado, se podría llegar a poner sólo transitoriamente una asistencia.

Al mirar la evolución clásica, entre el tratamiento farmacológico óptimo que se mencionó y la terapia con asistencia ventricular izquierda, hay una sobrevida netamente mayor con la asistencia ventricular, comparada con la terapia convencional. En nuestra experiencia de la asistencia prolongada, con un promedio de seis a ocho meses, catorce meses como máximo, con pacientes que luego fueron trasplantados, obtuvimos una sobrevida promedio, a dos años, de 80% (todas las técnicas asociadas). Si se considera la instalación de la asistencia, vigilancia de la asistencia y trasplante cardíaco, se ve que los resultados son bien comparables con los otros resultados. Tuvimos un caso de un paciente caquéctico terminal que había sido rechazado para trasplante por su pronóstico ominoso; se le insertó un Novacor y, a los tres meses, tiene la suerte de andar paseándose, con su corazón artificial, por la Grande Place de Bruselas.

Queda entonces el trasplante cardíaco, por diversas indicaciones, en pacientes que tienen insuficiencia cardíaca tres a cuatro, fracción de eyección de 20% o menos, y un consumo de oxígeno de 10 ml/Kg/min, con tratamiento médico máximo y opción de asistencia o no. Se busca la sobrevida y la calidad de vida de estos pacientes.

Persisten ciertos problemas: hay muy pocos donantes; además, todavía hay rechazo, pero ya no es un problema serio. Hoy solamente 10% tienen rechazo en los tres primeros meses; eso prueba que el rechazo agudo se ha hecho infrecuente, pero el rechazo crónico ha cobrado mayor importancia. También son importantes los efectos secundarios de la inmunosupresión, como insuficiencia renal, cáncer e hipertensión arterial. Son problemas que no están resueltos, igual que el retrasplante en los casos de rechazo crónico.

Hemos revisado nuestra experiencia, desde 1985 hasta junio de 2002: hubo 282 pacientes con 300 trasplantes cardíacos. Los resultados no muestran diferencias por sexo en cuanto a sobrevida a largo plazo. Es importante destacar que cuando el IMC es alto, los resultados son notablemente peores que en los pacientes que tienen un IMC normal. Se observa también que no se debe trasplantar un corazón de un donante mayor a un paciente joven, porque los resultados, en los siete u ocho primeros años, son peores que si se trasplanta a un receptor de la misma edad o mayor. En los trasplantes combinados, trasplante simultáneo de corazón y de riñón, los resultados son mejores que en los trasplantes aislados, debido a la protección del corazón por el riñón, y casi no hay rechazo de corazón en los trasplantes combinados.

Después del Novacor, se observa que la sobrevida a largo plazo es mejor que en un trasplante clásico, a dos o tres años. En nuestra experiencia, con 17 pacientes retrasplantados, vimos que la sobrevida depende de si el procedimiento se realiza en estado agudo o en forma electiva. Retrasplantar a un paciente en estado agudo da muy malos resultados: no más de 40% de sobrevida al año. En cambio, hay resultados bastante buenos en los retrasplantados crónicos, con una sobrevida equivalente a la de un trasplante único. Por tanto, retrasplantar en estado crónico nos parece correcto; en fase aguda, no.

El xenotrasplante es otra alternativa. Hace más o menos cinco años, un equipo de Cambridge estaba listo para realizar un xenotrasplante, pero, por problemas éticos, no obtuvo el permiso gubernamental para hacerlo.

Lo que va quedando como problema es el trasplante celular, probablemente el gran porvenir de la insuficiencia cardíaca. También están la angiogénesis, la neogénesis de vasos coronarios, la terapia génica. No se está tan lejos, se han realizado experiencias médicas en París, muy prometedoras, que desde un principio mostraron un mejoramiento neto de la función cardíaca.

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