Anticonceptivos orales

A la fecha no se ha demostrado que los anticonceptivos orales (ACO) causen alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisis-ovario en las adolescentes; por tanto, desde ese punto de vista, y para los efectos de esta exposición, será el estándar de oro con el que se compararán los otros métodos.

La eficacia de los anticonceptivos orales es muy alta y los efectos adversos son escasos; sin embargo, en las adolescentes este método tiene una tasa de olvido de una píldora, en algún momento de uso, demasiado elevada. Según estudios realizados en el Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral del Adolescente (CEMERA), el olvido puede llegar hasta 78-80%. Esta situación se explica por las características psicológicas de las adolescentes, que favorecen el olvido de la toma y por las características de las relaciones sexuales, que suelen ocurrir en salva o con largos períodos de abstinencia, lo que también contribuye al abandono del método. También se dice que habría problemas por las posibles implicancias legales, pero son más bien mitos que realidades.

Dadas estas características, en este grupo etario se deben plantear otras posibles vías de administración, con el fin de reducir las altas tasas de abandono que presenta el uso de los ACO. Se han planteado como vías alternativas: la vía intramuscular, la vía vaginal, la vía transdérmica, la vía subcutánea y la vía intrauterina.

Métodos inyectables

Los métodos inyectables consisten en la colocación periódica de una inyección intramuscular. Los preparados disponibles en el mercado se administran cada uno a tres meses, lo que permite distanciar la administración del anticonceptivo y disminuir las tasas de abandono. La forma de administración es más compleja, ya que se trata de una inyección, de modo que se necesita a una persona que tenga algún adiestramiento en esta técnica, pero el hecho de estar distanciada en el tiempo mejora la adhesión al método, lo que es una ventaja para su uso en adolescentes.

Entre los preparados disponibles en el mercado, los que más se utilizan son el Acetato de Medroxiprogesterona de depósito de 150 mg (DMPA), que se administra cada 90 días y los inyectables mensuales combinados, que contienen: o Medroxiprogesterona 25 mg más Cipianato de Estradiol 5 mg, o bien, Acetato de Noretisterona 50 mg más Valerato de Estradiol 5 mg, cuyo uso está aprobado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). No se ha considerado el inyectable mensual denominado Una al Mes, que aún se comercializa en Chile. Además hoy existe la administración mensual de Medroxiprogesterona 100 mg por vía subcutánea (Fig. 1).

Figura 1. Método inyectable A: Medroxiprogesterona de depósito 150 mg intramuscular B: Medroxiprogesterona 100 mg subcutánea

La principal ventaja de los métodos inyectables, como la DMPA de depósito, es la frecuencia de administración, cada 90 días, lo que disminuye la probabilidad de olvido; pero tiene desventajas importantes, ya que causa descontrol del ciclo menstrual, con goteo intermenstrual debido a atrofia endometrial y además se asocia a aumento de peso. Finalmente, la principal desventaja en el caso de las adolescentes es que producen pérdida de masa ósea, lo que está avalado por varios estudios, aunque sería recuperable después del abandono (1, 2, 3).

Las recomendaciones del Committee on Safety of Medicines (CSM) con respecto al DMPA, señalan que las adolescentes pueden utilizar estos métodos como primera opción, sólo después de haber discutido otros métodos y haberlos calificado de inaceptables, es decir, se consideran como una segunda alternativa terapéutica. En mujeres de todas las edades se debe evaluar con cuidado los riesgos y beneficios, sobre todo cuando su uso supera los dos años. En mujeres con riesgos de osteoporosis, ya sea médicos o asociados con el estilo de vida, se debe considerar el uso de otros métodos. En las adolescentes es un método relativamente limitado, pese a que en Estados Unidos es el método más usado, porque no existen otras alternativas disponibles.

Entre los inyectables mensuales combinados está disponible Ciclofem® que contiene Medroxiprogesterona 25 mg y Cipianato de Estradiol 5 mg (MPA/CE); es de gran eficacia anticonceptiva y cómoda administración mensual, además de que permite un rápido retorno a la fertilidad, pero tiene el inconveniente de que produce sangrado irregular y aumento de peso de la paciente, como se ha descrito en varios estudios (4, 5). Sólo un trabajo realizado en adolescentes muestra resultados similares a los de las mujeres adultas; en dicho estudio no se comprobaron diferencias en las tasas de continuidad, que fueron: 20% con MPA/CE, 17% con ACO y 22% con MPA de depósito y hubo mayor porcentaje de obesidad y sobrepeso en el grupo de usuarias de MPA/CE mensual. Sin embargo, este estudio tiene deficiencias metodológicas, pues las mediciones se realizaron en un lapso de tres meses, tiempo insuficiente para llegar a conclusiones válidas (6).

Otro inyectable mensual disponible es Mesigyna®, que contiene Enantato de Noretisterona 50 mg y Valerato de Estradiol, 5 mg (ANE 50 mg/VE 5 mg). Las publicaciones disponibles sugieren que ofrece mejor continuidad y un patrón más regular de sangrado (70% en un año), en comparación con la MPA de depósito. Además, no presenta efectos adversos, cambios metabólicos relevantes y no retarda la recuperación de la ovulación, de manera que es un método bastante reversible (7). La tasa de aceptabilidad es bastante alta, presenta efectos colaterales limitados y de mínima importancia y tiene mejor control del ciclo que la MPA de depósito (8) (Fig. 2).

Figura 2. Inyectables mensuales combinados

En CEMERA se realizó un estudio en el que se comparó a dos grupos de adolescentes de entre 12 y 19 años: 124 usuarias del método inyectable Mesigyna y 127 usuarias de ACO. En este caso hubo sesgo en la indicación del método, ya que se indicó el método inyectable en pacientes de mayor riesgo social y en aquellas con historia de trastornos psiquiátricos, historia de consumo de alcohol o mayor número de parejas sexuales, por lo que el riesgo no es atribuible al método. Se observó menos alza de peso, más hipermenorrea y menos control del ciclo menstrual en las pacientes que usaron la anticoncepción inyectable. No hubo embarazos, lo que dio un índice de Pearl de 0,88 en el grupo. Un trabajo retrospectivo como éste tiene varias limitaciones, pero no se dispone de otras publicaciones sobre el método inyectable en adolescentes.

Vía transdérmica

Este método consiste en la aplicación de parches semanales durante tres semanas, con una semana de descanso. Los parches, de nombre comercial Ortho Evra, contienen Norelgestromine 150 ug y Etinilestradiol, 20 ug (Fig. 3). Se describe menos variación plasmática y cíclica que con el uso de ACO de administración diaria y su eficacia es comparable con la de éstos (10, 11). Cuando las mujeres pesan más de 90 kilos baja la eficacia del método, efecto que no depende de la edad de la usuaria (12). En cuanto al control de ciclos y efectos secundarios, éstos son totalmente comparables con los efectos secundarios de los ACO. Se debe considerar la advertencia de la Food and Drug Administration (FDA) sobre el aumento del riesgo de enfermedades tromboembólicas (13, 14).

Figura 3. Administración de anticonceptivos por vía transdérmica

Hay dos estudios en adolescentes, aunque limitados; en ellos se demuestra buena aceptabilidad del método, pero se observó dificultades con el desprendimiento del parche, hecho que no se ha descrito en las adultas. Lo más importante es el abandono por motivos de costo, lo que constituye una limitante para su uso en adolescentes (15, 16).

Vía vaginal

La gran ventaja de la vía vaginal es que se puede auto-administrar fácilmente. Las concentraciones hormonales obtenidas, que son uniformes con el parche transdérmico, lo son mucho más con el uso del anillo, que permite niveles estables durante todo el día. Es importante el hecho de que se evita el primer paso hepático propio de la administración oral, lo que permite lograr los mismos efectos con dosis hormonales más bajas, además de evitar la interferencia gastrointestinal (17). En Chile se dispone de dos anillos: un anillo de progesterona, el Progering, que muestra buena aceptabilidad y eficacia, tiene una duración de tres meses y se indica en la lactancia, pero no hay experiencia sobre su uso en adolescentes. El otro es un anillo combinado de Etinilestradiol 15ug más Etonorgestrel, 120 ug, con un buen índice de Pearl (0,77/100 años mujer), lo que implica gran eficacia. Aporta 3,4 veces menos etinilestradiol que el parche y 2,1 veces menos que la píldora, porque evita el primer paso hepático (18). En eficacia y aceptabilidad son similares a los ACO, ya que permiten muy buen control de ciclo, asociado a los niveles estables del aporte hormonal diario, pero se requiere capacitar a la paciente para su uso (19). La mayor desventaja es el costo, que supera el de los ACO, y la dificultad en la manipulación del anillo se puede obviar con una buena consejería (20). En adolescentes no hay aún estudios controlados aleatorios que comparen los anillos con los ACO, aunque los resultados no debieran ser diferentes de las adultas. Sin embargo el inconveniente básico es el costo (21, 22).

Figura 4. Administración de anticonceptivos por vía vaginal

Vía subcutánea

En general, los implantes subcutáneos contienen un progestágeno solo. Los más conocidos son dos implantes que contienen Levonorgestrel: Norplant® y Jadelle®, y un implante con Etonorgestrel, de nombre comercial Implanon® (Fig. 5). Norplant viene con seis cápsulas; Jadelle, que todavía no está en Chile, trae dos. Implanon trae una, de modo que es el de colocación más cómoda. La ventaja de este método es su independencia de la voluntad, lo que es de gran importancia en el caso de las adolescentes. Es un método de uso prolongado y muy eficaz (Pearl 0-0,2), que actúa inhibiendo la ovulación y cambiando el moco cervical (23, 24). Los niveles plasmáticos de ambos implantes, con levonorgestrel y con etonorgestrel, son similares y ambos alcanzan niveles de estradiol adecuados, porque no alcanzan a inhibir el desarrollo del folículo (25). Los efectos adversos son comparables, y escasos y generalmente se asocian al componente de control del ciclo menstrual. La limitante es que exigen un procedimiento de inserción, aunque lo más complicado es la extracción, sobre todo en el caso de los implantes múltiples, como Norplant. Su costo es elevado (26). Hay algunas comunicaciones, pero ningún estudio claro con adolescentes; los estudios actuales más completos se refieren al uso de Norplant en madres adolescentes, es decir, no en nuligestas, que es el grupo de población objetivo (27).

Figura 5. Implantes subcutáneos

Vía intrauterina

Es una vía muy eficaz. Existen dispositivos intrauterinos (DIU) medicados, de los cuales en Chile se dispone de uno medicado con Levonorgestrel, 20 ug/día, que es muy eficaz y se caracteriza por acción prolongada y rápida reversibilidad después del uso (Fig. 6). También presenta una serie de beneficios no anticonceptivos, entre ellos la mejoría de la menorragia y de la hipermenorrea, además de efectos sobre los miomas, la adenomiosis y la endometriosis. Además apoya la acción de la hormona tiroestimulante (TSH), y no tiene efecto sistémico. Su costo también es alto y limita su uso en adolescentes. No hay estudios publicados claros con este método en adolescentes. En Chile existe un estudio preliminar realizado en Antofagasta. En la actualidad se está preparando un protocolo, pero la experiencia publicada es poco aplicable en este grupo etario (28, 29, 30).

Figura 6. Dispositivo intrauterino: DIU Levonorgestrel 20 ug/día

Finalmente, cabe mencionar la anticoncepción masculina, aunque no es una vía de administración propiamente tal, pero será un método anticonceptivo válido en el futuro. Los estudios sobre la administración de testosterona intramuscular más Levonorgestrel oral, en dosis similares a las de los anticonceptivos orales, demuestran una muy buena supresión de la espermatogénesis en forma sinérgica. Faltan muchos estudios clínicos para que se apruebe su uso, pero resulta una posibilidad digna de consideración en el futuro (31).

Conclusiones

En las adolescentes hay varias vías teóricas para mejorar la adhesión a los anticonceptivos orales, pero en la actualidad, sólo los inyectables parecen ofrecer mayores probabilidades prácticas en este grupo etario. Los parches y el anillo tienen excelentes resultados, pero subsisten las limitaciones de costo.

Referencias

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