Resumen

Introducción

La adolescencia se define, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), como el grupo etario comprendido entre 10 y 19 años. Los médicos que atienden a este grupo deben manejar las nociones básicas de las infecciones de transmisión sexual (ITS), que son aquéllas cuyo mecanismo de transmisión es predominantemente por vía sexual, aunque también se podrían adquirir por otro tipo de vía. Se entiende por contacto sexual a todo tipo de unión de mucosas entre personas de igual o diferente sexo, contacto que puede tener distintas modalidades: pene-vagina; pene-ano; buco-vaginal; buco-peneano; o vagina-vagina.

Los agentes causales de las ITS pueden ser: bacterias, como Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Treponema pallidum, Gardnerella vaginalis, Haemophylus ducreyi, Shigella spp, Salmonella y otras, de las cuales las más comunes son gonococo y clamidia; hongos, como Candida albicans; que en la adolescencia y en cualquier otra etapa de la vida se pueden adquirir también por otros mecanismos; virus, como el virus herpes simple I y II, papiloma, hepatitis, citomegalovirus y VIH; protozoos, como Trichomonas vaginalis y Cryptosporidium; y ectoparásitos.

Impacto de las ITS

En el mundo se producen, cada año, 333 millones de casos nuevos de ITS, de los cuales, 60% ocurren en menores de 24 años, es decir, en población joven. Entre las consecuencias de las ITS para la mujer están el cáncer cervicouterino, en cuya génesis está involucrado el virus papiloma, contra el cual está disponible en la actualidad una vacuna; la enfermedad inflamatoria pélvica; la infertilidad; el embarazo ectópico; la prematuridad y la transmisión al feto. Entre las consecuencias para ambos sexos y los hijos están la sífilis congénita y tardía, que puede cursar con compromiso vascular y del sistema nervioso; la hepatitis B, que produce hepatitis crónica y carcinoma hepatocelular; el herpes, con sus ulceraciones, recurrencias y riesgo de infección fetal, prenatal o neonatal; el virus papiloma, precursor del cáncer cérvicouterino, que también puede producir infección neonatal; la gonorrea, que se asocia a enfermedad inflamatoria pelviana y riesgo de embarazo ectópico; y la clamidia, que se asocia a infertilidad e infección en el embarazo y parto.

Cuando se habla de los adolescentes se tiende a pensar que las niñas y niños no mantienen actividad sexual; sin embargo, un estudio realizado por CONASIDA demostró que alrededor de 50% de los jóvenes menores de 17 años son sexualmente activos; el primer coito se produce entre los 15 y 16 años, en promedio, en las mujeres y entre los 14 y 15 años en los varones, con una mediana de 17 años 8 meses en la mujer y 16 años 8 meses en los hombres (Fig. 1). Cabe señalar que entre 25 y 50% de las adolescentes no saben que una persona portadora del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) puede parecer saludable, de modo que piensan que no se van a contagiar si su pareja se ve sana.

Figura 1. Edad mediana de primera relación sexual según grupos de edad y sexo. (Estudio CONASIDA sobre comportamiento sexual del chileno, Ministerio de Salud, 2000).

En un estudio que se realizó en la Facultad de Medicina, en alumnos de las carreras de la salud, se preguntó a los que habían tenido actividad sexual, a qué edad habían iniciado su práctica; y se encontró que 42,6% de los alumnos sexualmente activos habían iniciado esta actividad entre los 13 y los 19 años, es decir, mientras eran adolescentes (Fig. 2). Según este mismo estudio, sólo 40% de los adolescentes usó condón la primera vez y sólo 42% lo usa actualmente.

Figura 2. Estudio de sexualidad en alumnos de las carreras de la salud. Práctica sexual según edad.

Importancia de las ITS en la adolescencia

La incidencia de las ITS en los Estados Unidos, por año, es de 1 de cada 8 personas de 13 a 19 años de edad; en el mundo, se estima que 3 millones de jóvenes adquieren una ITS cada año y que este problema afecta a 1 de cada 6 adolescentes sexualmente activas. Otro dato importante es que la incidencia global de gonorrea ha disminuido, pero en los adolescentes la tasa es el doble que en la población general.

Los adolescentes son más vulnerables, porque con el mismo número de contactos sexuales tienen mayor probabilidad de adquirir una ITS por diferentes factores: primero, los adolescentes, en especial los de menor edad, suelen tener dificultad para la negociación, para decir no, no quiero tener relaciones, o para saber si de verdad quieren iniciar la actividad sexual o lo están haciendo por presión de la pareja; en segundo lugar, si bien los adolescentes no son promiscuos en el sentido de tener varias parejas en forma simultánea, sí cambian de pareja con frecuencia, se enamoran de sus parejas y tienen actividad sexual con todas ellas, lo que no significa que la tengan con cualquier persona; es decir, mantienen una monogamia seriada; finalmente, carecen de habilidad en el uso del preservativo, lo que en gran parte es responsabilidad de lo adultos. No basta con decirles que usen el preservativo, se les debe enseñar en la práctica, mediante un esquema. En la página de la Sociedad Norteamericana de Prevención de ITS están las instrucciones escritas claramente: primero abra el condón, sáquelo, revíselo que esté bien, póngaselo así, etc, cosa que en Chile no se hace. En los colegios no se hace educación sexual o se hace en forma muy superficial, ignorando que la habilidad se adquiere teniendo un condón en la mano y enseñando a los jóvenes a usarlo.

Los factores de riesgo para adquirir una ITS son: el inicio precoz de la actividad sexual; el mayor número de parejas sexuales; el cambio de pareja sexual en los últimos dos meses; el no uso de preservativo y la asociación con consumo de alcohol, tabaco y drogas. Estos antecedentes son útiles en el momento de efectuar tamizaje de Chlamydia y gonorrea. La vulnerabilidad de los adolescentes es mayor cuando han tenido una ITS previa, lo que puede aumentar los conocimientos sobre ITS, pero no el uso de condón; la intervención es más efectiva a menor número de parejas sexuales y menor número de episodios de ITS; también aumenta el riesgo con el uso de marihuana, que se asocia a seis veces más posibilidades de tener tricomoniasis; en cambio, el uso de condón aumenta cuando el padre ha conversado el tema con el adolescente antes del inicio de la actividad sexual.

Entre los factores predisponentes característicos del adolescente para adquirir una ITS, está el uso de anticonceptivos orales, que han desplazado a los métodos de barrera; de hecho, cuando se les pregunta a los adolescentes porqué no usan condón, responden “porque me estoy cuidando con anticonceptivos”; los estudios demuestran que los anticonceptivos orales se asocian a mayor incidencia de ETS, aunque serían protectores frente a procesos inflamatorios pélvicos, por algún motivo. Por otro lado, los adolescentes tienen un sistema inmunológico inmaduro, lo que es muy importante. Otro factor es el ectropion cervical, que es más frecuente encontrar en las adolescentes y que origina una mucosa susceptible de ser infectada por gérmenes causantes de ITS. Finalmente, las infecciones genitales aumentan la probabilidad de ITS, porque la mucosa irritada es más susceptible a infectarse.

A veces no se advierte la relevancia de las ITS porque la paciente no está con una pelviperitonitis, sino sólo con un poco de leucorrea, pero se sabe que las ITS pueden aumentar hasta nueve veces la capacidad de trasmisión del SIDA (M Kim,1996). Por lo mismo, es importante incorporar el concepto de portador asintomático, en especial en la infección por Chlamydia, que se caracteriza por un elevado porcentaje de portadores asintomáticos, que actúan como reservorio, siendo una fuente permanente de diseminación de la infección, porque no reciben tratamiento. Por este motivo, las organizaciones internacionales recomiendan realizar tamizaje para Chlamydia, aún cuando las pacientes parezcan sanas.

En el Centro de Medicina Reproductiva del Adolescente de la Universidad de Chile (CEMERA) se atienden adolescentes que, en su gran mayoría, asisten para control de la fecundidad, pero además del anticonceptivo que solicitan se les entrega educación, que incluye el fomento del uso del condón, y se efectúa detección de ITS. En lo que se refiere al uso de condón, en un estudio de CONASIDA se encontró que sólo 12,8 % de las mujeres y 38,9% de los hombres mencionaban el hecho de que estaban previniendo las ITS cuando usaban el condón: la motivación para usar el condón, en nuestro país, sigue siendo la prevención de embarazo y por eso se usa en forma inadecuada, ocasional, sólo durante el período fértil.

En un estudio realizado por el CEMERA, se preguntó a 244 adolescentes si usaban condón; 7% contestaron que “siempre”; 41%, “a veces” y 52%, nunca. De los que usaban condón, 34% mencionó como motivo la prevención de embarazo; 30%, prevención de embarazo e ITS; sólo 15% mencionó solamente la prevención de ITS. Sólo 6,3% de los encuestados lo usaba siempre; la mayoría lo usaba sólo a veces, por lo tanto, este método no es eficaz para prevenir las infecciones. Entre las razones de por qué no lo usaban estaban: porque es incómodo o porque estaban usando otro método anticonceptivo. Antes se pensaba que eran los varones los que no querían usar el condón, pero este estudio demostró que muchas veces son ellas las que lo consideran incómodo, lo que también tiene que ver con el fomento, la educación y el grado de familiarización que se tenga con este implemento (Oneto C., González E., Molina T., Leyton C. CEMERA 2004. Datos no publicados).

Figura 3.

Prevención

• Los programas de prevención deben ser sostenidos en el tiempo e incluir a los adolescentes que están excluidos de las redes de protección, como el colegio.
• Los programas se deben aplicar en los establecimientos educacionales, en los medios de comunicación y en los servicios de salud.
• Se deben realizar esfuerzos en cada oportunidad que se tenga, ya que las adolescentes consultan por diferentes motivos: vulvovaginitis, menstruaciones irregulares, etc. Siempre se debe preguntar: ¿Estás pololeando? ¿Estás con actividad sexual? ¿Te estás cuidando? La idea es indagar si la adolescente es sexualmente activa y fomentar el uso del condón.
• Entre los mecanismos eficaces para prevenir las ITS son importantes: la educación, la promoción de los hábitos de vida saludable y el uso del condón.

Figura 1. Edad mediana de primera relación sexual según grupos de edad y sexo. (Estudio CONASIDA sobre comportamiento sexual del chileno, Ministerio de Salud, 2000).

Figura 2. Estudio de sexualidad en alumnos de las carreras de la salud. Práctica sexual según edad.

Figura 3.

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