Resumen

Introducción

El dolor agudo abdominal o pélvico, que es un motivo de consulta muy frecuente, tanto en el servicio de urgencia como en el policlínico, se debe considerar como una alarma que avisa y orienta, sobre todo en las adolescentes. A veces es muy fácil determinar su etiología, pero algunas pacientes consultan por este síntoma con frecuencia, sin que se encuentre una causa precisa; en estos casos no se puede atribuir el dolor a una causa funcional sin descartar otras patologías, lo que requiere un enfoque integral y una evaluación multidisciplinaria, sin olvidar nunca que dolor pélvico no es sinónimo de dolor ginecológico, ya que en la pelvis hay muchas estructuras que pueden causar dolor, como vejiga, rectosigmoides, pared y columna lumbosacra (Fig.1).

Figura 1. Anatomía de los órganos pelvianos femeninos

Clasificación del dolor

Hay muchas maneras de clasificar el dolor y muchos modos de enfrentarlo. Se puede definir según la etiología, según el tiempo de evolución (agudo o crónico), etc., pero lo mejor es utilizar una clasificación funcional, que es más práctica y permite enfrentar el cuadro de dolor y determinar de inmediato si se debe resolver con rapidez y se puede resolver en forma diferida, con el fin de estudiar y consultar con otros especialistas.

Según su etiología, el dolor pelviano se puede clasificar en tres grupos. El primero corresponde al dolor agudo que sugiere una patología de cierta gravedad, que va a necesitar cirugía de urgencia u hospitalización para vigilancia o tratamiento precoz; entre sus causas están la apendicitis aguda, que es muy frecuente, el embarazo tubario y el Meckel complicado, entre otras. El segundo grupo está dado por el dolor que traduce un problema real, orgánico, pero no amerita tratamiento de urgencia, de modo que da tiempo para planificar un estudio más completo; por ejemplo, un tumor ovárico, como un teratoma, o la endometriosis. El tercer grupo corresponde al dolor pelviano causado por el funcionamiento normal de los órganos reproductivos, como un quiste ovárico funcional o un folículo roto; se puede resolver sin tratamiento.

Orientación para el diagnóstico etiológico en dolor pélvico

Para orientarse en la etiología del dolor es muy importante hacer una buena anamnesis, considerando la edad del paciente, ya que el cirujano infantil atiende desde recién nacidos hasta niños de quince años. Además se debe evaluar: la evolución del dolor, cuándo y cómo comenzó; si es cíclico, continuo o recurrente; si cambia con los periodos menstruales; si interfiere o no con las actividades del paciente; posibilidad de embarazo; actividad sexual, aunque muchas veces esto es difícil, debido a la presión asistencial; historia personal y familiar de la paciente, en especial los antecedentes quirúrgicos previos; presencia de síntomas urinarios y digestivos; en último término, también se debe averiguar cómo es la personalidad de esa niña, en general.

En el examen físico hay algunos detalles importantes: primero, en los casos de dolor agudo, ojalá se pueda examinar a la paciente durante la crisis de dolor; se debe hacer una evaluación general del estado de la paciente, porque todos hemos visto dolores abdominales que resultan ser una neumonía; se debe examinar la pared abdominal y evaluar la presencia de hernias, que son muy frecuentes en pediatría, porque a veces el dolor es difuso y si no se realiza un examen detallado se puede pasar por alto; por último, se debe hacer un examen urogenital y ginecológico adecuado. En una encuesta muy rápida efectuada en el servicio de urgencia, se preguntó a los cirujanos infantiles si examinan de rutina los genitales en las niñas que consultan por dolor abdominal y se encontró que casi nadie lo hace, por falta de tiempo y espacio adecuado. Muchas patologías no se van a encontrar ni a diagnosticar si no se las busca; en consecuencia, siempre se debe hacer un examen ginecológico, urogenital y tacto rectal, con el paciente acompañado y explicándole claramente el procedimiento.

Con respecto a la etiología, las causas gastrointestinales siempre son las más frecuentes; entre éstas están las causas intestinales de abdomen agudo, como patología de colon, vólvulo intestinal, patología de rectosigmoides; la constipación, que es una causa muy frecuente de dolor abdominal en la consulta habitual; la apendicitis aguda, que es la causa más frecuente; la adenitis mesentérica, que da ganglios mesentéricos aumentados de tamaño en la ecografía y también son causa de dolor abdominal frecuente; y el divertículo de Meckel, que en la mayoría de los casos es un hallazgo. En general, cuando la causa del abdomen agudo que se opera es un divertículo de Meckel, éste está complicado, pero no es raro que se encuentre como hallazgo en una cirugía abdominal realizada por otra causa, al igual que los remanentes del conducto onfalomesentérico.

En cuanto a las causas ginecológicas, es muy importante conocerlas y tenerlas en mente, como lo ilustran los siguientes casos. El primero corresponde a una paciente que consultó en el Servicio de Urgencia del Hospital Sótero del Río, cuya ecografía mostraba un hematocolpo. Al revisar la historia clínica se encontró que la niña había consultado por dolor abdominal por lo menos seis veces en el servicio de urgencia, donde se descartaba el abdomen agudo quirúrgico y se derivaba a gastroenterólogo y a otros especialistas, hasta que alguien más acucioso le preguntó más antecedentes y supo que había estado en control por infecciones urinarias a los cinco años de vida, diagnosticándose una agenesia renal. Este dato hizo sospechar el diagnóstico y se comprobó que la niña tenía una hemivagina ciega, muy obstruida, que le causaba el dolor abdominal: tenía un síndrome de Wunderlich que no se diagnosticó por muchos años (Fig.2).

Etiología del dolor pélvico y abdominal

Las causas gastrointestinales siempre son las más frecuentes; entre éstas están las causas intestinales de abdomen agudo, como patología de colon, vólvulo intestinal, patología de rectosigmoides; la constipación, que es una causa muy frecuente de dolor abdominal en la consulta habitual; la apendicitis aguda, que es la causa más frecuente; la adenitis mesentérica, que da ganglios mesentéricos aumentados de tamaño en la ecografía y también son causa de dolor abdominal frecuente; y el divertículo de Meckel, que en la mayoría de los casos es un hallazgo. En general, cuando la causa del abdomen agudo que se opera es un divertículo de Meckel, éste está complicado, pero no es raro que se encuentre como hallazgo en una cirugía abdominal realizada por otra causa, al igual que los remanentes del conducto onfalomesentérico.

En cuanto a las causas ginecológicas, es muy importante conocerlas y tenerlas en mente, como lo ilustran los siguientes casos. El primero corresponde a una paciente que consultó en el Servicio de Urgencia del Hospital Sótero del Río, cuya ecografía mostraba un hematocolpo. Al revisar la historia clínica se encontró que la niña había consultado por dolor abdominal por lo menos seis veces en el servicio de urgencia, donde se descartaba el abdomen agudo quirúrgico y se derivaba a gastroenterólogo y a otros especialistas, hasta que alguien más acucioso le preguntó más antecedentes y supo que había estado en control por infecciones urinarias a los cinco años de vida, diagnosticándose una agenesia renal. Este dato hizo sospechar el diagnóstico y se comprobó que la niña tenía una hemivagina ciega, muy obstruida, que le causaba el dolor abdominal: tenía un síndrome de Wunderlich que no se diagnosticó por muchos años (Fig.2).

Figura 2. Ecografía que muestra hematocolpo en paciente con síndrome de Wunderlich

Otro caso es el de una paciente que consultó en el Servicio de Urgencia del Hospital Sótero del Río con una ecotomografía llamativa, en la que se veían tres tumores ováricos a un lado y dos al otro, de gran tamaño, correspondientes a quistes satélites (Fig.3). Seis fueron evertidos por el ombligo, pero eran quistes eran muy grandes, era difícil trabajar en el abdomen y no había espacio para hacerlo por vía laparoscópica asistida. También se han visto muchos casos de tumores ováricos grandes, que consultan por dolor y masa palpable y que terminan siendo cuerpos lúteos hemorrágicos de gran tamaño; en este último año he operado por lo menos a tres niñas con esas características.

Figura 3. Tumores ováricos que causan dolor abdominal

Otras etiologías que se debe tener presente son las urológicas. Es muy importante la litiasis renal que en general, se puede descartar con una buena anamnesis y examen físico, pero siempre se debe considerar, así como las uropatías obstructivas de todo tipo, que también causan dolor pelviano en las niñas. Las causas musculoesqueléticas y posturales, como patologías de caderas, sacroileítis, espondilitis, etc., son causa de dolor pelviano, lo mismo que la patología de pared abdominal.

Abdomen agudo no ginecológico

La apendicitis aguda es la patología quirúrgica más frecuente en pediatría. Es importante recordar que el apéndice tiene múltiples ubicaciones, por lo que puede causar dolor en distintos niveles del abdomen. El síntoma clínico cardinal es el dolor; todo el resto puede estar o no. Nunca se debe olvidar que puede tener complicaciones graves y mortales; se tiende a pensar que la apendicitis aguda es una enfermedad banal, que evoluciona muy bien si se opera a tiempo, pero todavía se ven peritonitis muy graves y niños que fallecen por peritonitis apendicular. El diagnóstico es básicamente clínico y la presentación varía un poco, igual que la evolución, según la edad. Cada día se usa más el abordaje laparoscópico en apendicitis, porque permite la exploración del abdomen, sobre todo en los casos dudosos.

La adenitis mesentérica es otra patología que se ve con frecuencia y no debería ser una patología quirúrgica, ya que es una hiperplasia de los ganglios linfáticos mesentéricos, que se produce en el marco de un cuadro infeccioso general, la mayoría de las veces de origen respiratorio. Se caracteriza por un dolor agudo y difuso, que puede ser tan intenso que simula un abdomen agudo, a tal punto que a veces el cirujano no logra hacer el diagnóstico diferencial y termina operándolo. La diferencia clínica está en que se trata de un dolor que mejora con tratamiento médico en no más de 24 horas, pero en ocasiones es indistinguible de un abdomen agudo de otra causa.

La peritonitis primaria, que también se presenta como un abdomen agudo es una ascitis purulenta, con apéndice cecal normal. La primera causa en nuestro medio es el neumococo y se ve con mayor frecuencia en pacientes con insuficiencia renal en peritoneodiálisis y en pacientes con válvula de derivación ventrículo-peritoneal. Cuesta sospecharla, pero en esos pacientes se puede hacer tratamiento médico y observar la evolución durante algunas horas; no obstante, la mayoría de las veces el diagnóstico se hace en el momento de la operación.

Causas ginecológicas

La torsión ovárica es una causa poco frecuente de consulta, pero se debe pensar en ella para poder hacer el diagnóstico. Se puede presentar en el período perinatal, en el que se ven con frecuencia quistes ováricos prenatales que sufren torsión intrauterina y que posteriormente se deben resolver en el período perinatal, muchas veces con ovarios errantes que se autoamputan; o en el grupo de las niñas mayores, que presentan la torsión clásica. Se sospecha en no más de 50% de los casos y se diagnostica en el preoperatorio; alrededor de tres cuartos de las torsiones se asocian con patología ovárica.

En los hospitales generales, los cirujanos infantiles manejan los tumores ováricos. El Hospital Sótero del Río es un centro PINDA (Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas), por lo que se maneja esta patología. Los tumores ováricos son un grupo heterogéneo de lesiones: la mayoría son benignas y en general se hacen sintomáticas en forma aguda, por complicaciones; lo que importa es considerar el concepto de preservación de ovario, porque todavía es habitual ver a pacientes con tumores benignos, como teratomas diagnosticados por clínica y por exámenes radiológicos, con hormonas normales, pero que salen de pabellón ooforectomizadas, lo cual no debe suceder. Otro concepto que es preciso manejar es que los tumores, salvo cuando están complicados en forma aguda, caso muy infrecuente, no constituyen una urgencia quirúrgica y el médico debe tomarse el tiempo necesario para estudiarlos y derivar a la paciente a la persona con mayor experiencia en el tema.

Las malformaciones también hay que tenerlas presente en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal o pélvico.

Conclusiones

• Un paciente con dolor pélvico debe ser evaluado por un equipo multidisciplinario.
• Es importante conocer todo el espectro de patologías causales, para identificar aquellas que exijan una resolución urgente y prevenir una complicación mayor.
• La clave es la anamnesis cuidadosa y el examen físico completo, que en la mayoría de los casos acercará bastante al diagnóstico.

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