Resumen

Introducción

Hace algunos años, cuando en el Hospital del Trabajador se comenzaron a impartir cursos sobre trauma maxilofacial para cirujanos especialistas y no especialistas, se diseñó una imagen que permitiera resumir lo que significa el trauma facial en general, lo que dio origen al logotipo que representa al equipo del Hospital del Trabajador. Con este mismo espíritu, a continuación se intentará resumir en forma simple todo lo que se refiere al manejo inicial del trauma facial, más un barniz sobre la labor del subespecialista, con base en la experiencia del Hospital del Trabajador y la Clínica Santa María.

Epidemiología

El trauma facial de alta intensidad puede significar una gran destrucción del territorio facial y la recuperación de las estructuras puede ser muy difícil. Según la experiencia nacional e internacional, alrededor de 50% de los traumatismos faciales de importancia se deben a accidentes de tránsito y 30% son causadas por violencia civil, que ha aumentado en paralelo con las lesiones balísticas. Los accidentes laborales corresponden a no más de 10% de los casos, pero constituyen una proporción significativa de los pacientes que se atienden en el Hospital del Trabajador y, en general, se deben a traumatismos de alta energía. Otras causas son los accidentes del deporte (6%), las caídas, las mordeduras de animales, etc.

La relación hombre/mujer es de 3/1, lo que coincide con las estadísticas del trauma en general. Hasta un tercio de los pacientes politraumatizados presentan trauma facial de magnitud importante, lo que significa, en la urgencia inmediata, riesgo de hemorragia grave, asfixia (en especial por cuerpo extraño) y lesiones concomitantes del sistema nervioso central, columna cervical y tórax, de lo que se deduce la importancia de efectuar un manejo multidisciplinario.

Anatomía y clasificación

Para aplicar los conocimientos de anatomía al manejo del trauma facial, se debe considerar el territorio facial como un cubo, con altura, proyección y diámetro transversal; en esta imagen se basa la reconstrucción de la cara. La clasificación de fracturas de la cara ha sido caótica; se pueden clasificar según los segmentos afectados, lo que da origen a las fracturas frontales, frontoorbitarias, centrofaciales, mandibulares, maxilares, maxilomandibulares, etc., pero la clasificación más conocida es la que propuso Le Fort a principios del s. XX, en la que se distinguen tres tipos de fractura de cara:

• Tipo I: las que se producen sobre las raíces dentarias y se dirigen hacia atrás hasta la unión del pterigoides con el hueso maxilar.
• Tipo II: muchas veces se confunden con fracturas nasales; comprometen huesos propios, proceso ascendente del maxilar, reborde orbitario y luego desciende, siguiendo una trayectoria muy similar a la del Tipo I; se puede confundir con una fractura nasal simple, pero se diferencia por la movilidad.
• Tipo III: consiste en una disyunción craneofacial, es decir, el cráneo se separa del macizo facial. Es la más grave.

Hacia fines del siglo XX, el aumento de los accidentes automovilísticos provocó la aparición de muchas fracturas inclasificables, panfaciales, de alta energía, con compromiso de casi todos los huesos de la cara, lo que determinó que para mantener la clasificación de Le Fort se combinaran dos tipos, por ejemplo, Le Fort I más II o Le Fort I más Le Fort III, etc.

Un detalle anatómico importante de destacar es que la relación del macizo facial con el cráneo no es plana ni horizontal, sino que hay una línea que va de adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo, por lo que la relación es más bien triangular, de tal manera que todos los impactos y fracturas que comprometen el tercio medio de la cara causan un impacto en los huesos que va hacia atrás y hacia abajo, lo que explica el síntoma más frecuente y que todo médico de urgencia debe conocer: el retroceso y descenso del maxilar con tope precoz posterior, lo que se traduce en mordida abierta anterior. Esto es fácil de ver y examinar, pero comúnmente se omite hacerlo.

Para aplicar la anatomía al tratamiento, antiguamente se usaban osteosíntesis alámbricas, es decir, los huesos de la cara se reducían parcialmente y se contenían con alambres, pero no se conseguían reducciones anatómicas, de modo que los pacientes quedaban con deformidades y secuelas. El conocimiento de la anatomía facial ha permitido reconocer zonas del territorio facial que se comportan como verdaderas vigas y pilares de gran resistencia, capaces de contener una osteosíntesis rígida, entre los cuales hay tabiques de poca resistencia como, por ejemplo, la pared anterior del seno maxilar. Es comparable con la estructura arquitectónica de una iglesia, con pilares, vigas y tabiques entre ellos.

Las lesiones faciales se pueden dividir en cuatro grupos importantes, según el tipo de órgano comprometido:

• fracturas puras de los huesos de la cara;
• lesiones de partes blandas de la cara, puras o combinadas con lesiones viscerales;
• lesiones viscerales, en especial del globo ocular, que siempre se debe examinar en la sala de urgencia, pero es frecuente que no se haga, debido al gran edema y compromiso de tejidos blandos; y
• lesiones nerviosas de nervios sensitivo-motores, como el quinto o séptimo par.

El manejo del trauma facial sigue los mismos principios básicos del ATLS: obtener vía aérea permeable, es decir, retirar cuerpos extraños, restos de prótesis, etc., que puedan estar ocluyendo la vía aérea; manejar adecuadamente la columna cervical, ya que en 2% a 4% de los casos hay lesiones asociadas, de modo que todas las maniobras que se realicen en la cara deben contemplar el control de la columna cervical; y asegurar una buena ventilación, para lo cual, todo cirujano de urgencia debe manejar la técnica de la cricotiroidotomía, procedimiento muy sencillo que en ciertos casos puede salvar la vida del paciente.

Hemorragia facial

Asusta bastante por lo importante que suele ser, pero rara vez lleva a la muerte, debido a que es fácil controlarla mediante compresión. Quizás las más graves y amenazantes son aquellas que afectan cavidades o senos paranasales, pudiendo haber compromiso de arteria etmoidal o maxilar interna. Cuando hay heridas en la cara no se deben efectuar pinzamientos a ciegas, porque son fácilmente controlables por compresión y la frecuencia de lesiones del nervio facial es muy alta.

Para las cavidades paranasales, es importante que todo cirujano de urgencia conozca el concepto y manejo del taponamiento nasal anterior o posterior. No es raro encontrar taponamientos anteriores que no son más que dos o tres tórulas de algodón en el vestíbulo nasal que no logran detener la hemorragia y obligan a llamar con urgencia al especialista. Los taponamientos nasales anteriores se deben hacer con Jelonet, porque la gasa y el algodón se resecan rápidamente y forman una costra que sangra y duele cuando se retira, además de que facilita la infección. La gasa Jelonet mantiene húmeda la zona, de modo que es más fácil retirarla. La técnica consiste en recortar cuadraditos con forma de volantín que se introducen de anterior a posterior, hacia el piso de la fosa nasal; hay que asegurárse de que van hacia atrás y no se quedan en el vestíbulo. Existen materiales sintéticos comprimidos, como los tapones de Merocel, que pueden ser con ventilación o sin ella; su costo es más elevado y no se encuentran en todos los servicios de urgencia, pero tienen la ventaja de que se pueden introducir con más facilidad y se expanden rápidamente al hidratarlos con suero, de modo que permiten lograr una excelente compresión.

Con respecto al taponamiento posterior, es habitual el uso de la sonda Foley, pero la experiencia con este tipo de material es mala, porque tiende a desplazarse, de modo que no corta el sangrado y produce necrosis, con lesión de la columela. Se recomienda efectuar el taponamiento nasal posterior con un paquete de gasa, con el lino más grueso disponible o con simple pitilla, haciendo una especie de paquete enrollado de tres o cuatro centímetros de longitud, dejando riendas largas en ambos extremos. Se debe dejar de lado la idea de que si hay trauma facial no se puede pasar nada por la nariz, mito que se originó en rarezas, como que una sonda Foley penetró al encéfalo, pero, si el cirujano conoce la anatomía, sabe que la sonda debe ir por el piso de la fosa nasal, directo hacia atrás.

La técnica consiste en pasar una sonda por la fosa nasal, capturarla en la faringe, retirarla por la cavidad oral, atarle una de estas riendas del taponamiento y luego retirar la sonda, que va a aparecer por la fosa nasal y permitir impactar el paquete en las coanas; esto se complementa con el taponamiento nasal anterior. No se deben cortar las riendas, ya que permiten sujetar el taponamiento y las de la cavidad oral permiten retirarlo. Cuando se complementa el taponamiento nasal posterior con el anterior, ojalá con Jelonet, se amarran las riendas anteriores al taponamiento con Jelonet, lo que evita la necrosis de la columela, y se dejan las riendas largas en la cavidad oral, para poder retirarlo con facilidad.

Cuando se hace el taponamiento con sonda Foley se debe aplicar anestesia local, porque la sonda, aunque pase con facilidad, duele; además, se recomienda usar una sonda 14 ó 16 French, inflar a no más de 10 a 15 cc y consignarlo. La fijación es importante para evitar que el taponamiento se desplace, pero es laboriosa; se ha recomendado usar el dispositivo Hemosuc, que puede contenerla y fijarla sin necesidad de fijarla a la columela.

Examen físico y estudio de la región facial

La inspección es muy importante. Se debe interrogar sobre visión doble y sensibilidad, que pueden indicar presencia indirecta de fracturas en la salida del trigémino; la fractura de cigoma generalmente se asocia con hipoestesia de mejilla. El examen físico se basa en la inspección y palpación y, una vez que el paciente esté estabilizado, se debe hacer un examen exhaustivo del territorio facial, que siempre es parte de la evaluación secundaria, nunca de la primaria. Hay que palpar buscando fracturas, en sentido cefalocaudal o caudocefálico, evaluando la presencia de escalones. Es importante que esto se haga a la llegada del enfermo, ya que después el edema facial impide palpar escalones y dificulta el examen físico.

Existe una maniobra para evaluar la movilidad del tercio medio, buscando un signo que, cuando es positivo, ayuda a diagnosticar fractura tipo Le Fort 2, pero ya no se recomienda, porque causa mucho dolor. No hay que olvidar la especuloscopía nasal; todo servicio de urgencia debe tener un espéculo para evaluar la presencia de hematomas septales, que deben ser drenados de inmediato; basta una simple incisión sobre el hematoma, estrujarlo, drenarlo, lavar con suero y taponar, y así se puede evitar la necrosis del cartílago septal. Se debe palpar la mandíbula en toda su extensión, buscando movilidad patológica y la presencia de mordida abierta anterior, signo indirecto de fractura de tercio medio o inferior del territorio facial.

El estudio radiológico se hace con el paciente estabilizado, siempre con control de columna cervical y con criterio diagnóstico y terapéutico. El gold standard es la TC, desde el punto de vista terapéutico, pero en el servicio de urgencia basta con el examen físico y radiografías. La TC es de gran utilidad, pero su costo es alto y se realiza para planificar el tratamiento; la RNM y la ecografía son de utilidad muy pobre en la cara.

Estudio radiográfico

Las radiografías que se utilizan en el territorio nasal son las de cavidades paranasales y lateral de huesos propios, que permiten ver el contorno orbitario, detectar la presencia de sangre en los senos maxilares, que puede ser un signo indirecto de fractura, y evaluar la forma de la pirámide nasal, junto con la complementación lateral de huesos propios, que permite evaluar no sólo los huesos propios, sino también la espina nasal. Si existe una fractura a este nivel lo más probable es que haya una fractura del tabique, que es la estructura que separa una fosa nasal de la otra y no lo que comúnmente se llama tabique, que es, en realidad, el dorso nasal, y tiene un componente cartilaginoso y óseo posterior.

La radiografía anteroposterior de la cara tiene una gran superposición de estructuras en el tercio medio y sólo permite ver el contorno frontal y mandibular. Para evaluar el tercio medio se debe pedir una radiografía de Waters, que desproyecta la base del cráneo del tercio medio y permite ver el contorno orbitario, la maxila con sus apófisis correspondientes, el cuerpo del cigoma y el contorno mandibular. Otra radiografía de utilidad es la de Hirtz, que es una radiografía de base de cráneo modificada y permite comparar un arco cigomático con otro para diagnosticar una fractura. Para la mandíbula hay distintas series: se puede solicitar la posterioanterior de cara para ver el contorno en general, pero si se quiere algo más específico, la proyección oblicua permite ver el cóndilo, cuerpo, ángulo y rama. La radiografía de Towne permite comparar los cuellos condilares y la panorámica de mandíbula permite ver la mandíbula abierta en forma completa. La última no está en todos los servicios de urgencia, pero las dos primeras sí.

El gold standard es la TC facial, que permite hacer un diagnóstico preciso y planificar el tratamiento, aunque no es necesario hacerlo en la urgencia inmediata. Tiene cortes axiales y coronales. La reconstrucción tridimensional, que hasta hace algunos años se consideraba algo meramente estético, permite obtener imágenes muy precisas que son de gran utilidad en el diagnóstico y planificación terapéutica exacta. La RNM no tiene mayor trascendencia.

La profilaxis de infección está indicada en la fractura de cuerpo mandibular, que conceptualmente es una fractura expuesta, porque compromete las raíces dentarias. Cuando compromete la rama y el cóndilo es una fractura cerrada, pero la de cuerpo mandibular requiere profilaxis antibiótica para los microorganismos más habituales, especialmente anaerobios y estreptococo. En un servicio de urgencia de puede utilizar penicilina, cefalosporinas y metronidazol.

El trauma facial no es una de las principales prioridades quirúrgicas y está homologado a la cirugía ortopédica. Las hemorragias exsanguinantes, los hematomas epidurales o subdurales agudos, la compresión medular compresiva, las lesiones viscerales y las lesiones vasculares periféricas tienen mayor prioridad que el trauma facial. En el Hospital de Trabajador se intenta tratar el trauma facial lo antes posible, pero siempre que no haya otras lesiones viscerales graves que puedan descompensar al paciente en el transcurso de la operación. Esta cirugía puede ser planificada y las únicas condiciones que constituyen una urgencia son el hematoma del tabique y las hemorragias importantes.

Lesiones de partes blandas

Las partes blandas pueden resultar dañadas por contusiones, erosiones, heridas o laceraciones; y pueden ser limpias o contaminadas, contusas, cortantes o avulsivas, simples o complejas. Hay que recalcar que las partes blandas deben ser reparadas de inmediato con una técnica adecuada, lo que exige que el cirujano use delantal, mascarilla y guantes adecuados y que se disponga de una mesa Mayo para instalar el instrumental. El aseo quirúrgico es muy importante; conviene utilizar suero y una jeringa con efecto jet para aumentar la presión. Se debe evaluar la lesión según puntos de referencia; no es raro encontrar heridas suturadas en cualquier dirección, que hay que rehacer. Hay que retirar los cuerpos extraños, como palitos, piedras, etc., hacer una hemostasia y aseo prolijos, y suturar por planos. En un estudio efectuado en el Hospital del Trabajador se comprobó que 85% de los pacientes derivados desde el extrasistema traen suturada solamente la piel, por lo que todas las heridas que llegan de afuera se resuturan, por norma.

En cuanto a los materiales de sutura, el catgut es muy mal elemento, lo mismo que el lino y la seda, la que tiene buena tensión, pero su absorción es inapropiada y tiene gran capacidad de reacción. La sutura ideal es el nylon, cuya tensión es adecuada, cero absorción y mínima reacción. Para los planos profundos el catgut también es malo por su gran absorción y reacción; se recomienda utilizar vicryl incoloro, ya que el vicryl violeta puede producir tatuajes.

En caso de lesiones nerviosas es mejor derivar al especialista; en caso de lesión del conducto parotídeo no se debe tratar de reparar; lo ideal es marcar y derivar, pues la gran mayoría de las fístulas salivales cierran en forma espontánea. Las fracturas se pueden diferir, aunque lo ideal es resolverlas de inmediato. Lo que se hace actualmente es la osteosíntesis directa: se disecan, reducen y contienen las fracturas sin alambres; se hace una reducción anatómica, con técnica depurada, anatomización completa, reducción y, una vez reducida la fractura, osteosíntesis.

Los distintos segmentos de la cara necesitan distintos abordajes para instalar la osteosíntesis, todos calculados para que luego pasen inadvertidos. El abordaje coronal permite abordar el tercio superior y medio de la cara; cuando hay brecha meníngea se realiza en asociación con los neurocirujanos. El abordaje oral también permite abordar el tercio medio de la cara, lo que se puede complementar con una incisión en 360º en la fosa nasal para hacer un degloving facial y disecar todo el tercio medio de la cara sin dejar cicatrices. Una lesión muy frecuente es la fractura de cigoma, que se manifiesta por hundimiento, hematoma y equimosis periorbitarios; su abordaje es subpalpebral y permite ver el desplazamiento y efectuar el tratamiento, el que consiste en la contención y reducción mediante placas de titanio.

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