Resumen

Introducción

A continuación trataremos las precauciones que se deben tomar cuando ya se ha manejado el trauma y tratado al paciente. El Instituto Nacional del Tórax no es un centro abierto, de modo que no recibe pacientes en las primeras horas del trauma, sino pacientes derivados de otros centros, en los que se ha hecho la evaluación y tratamiento inicial y se trasladan por presentar algunas complicaciones; es decir, se trata de pacientes a los que se ha salvado la vida, pero han quedado con alguna secuela o lesión que puede conducir a un desenlace mortal tardío.

En trauma torácico se han establecido algunos conceptos importantes, como los siguientes: 1) el trauma torácico es, generalmente, de manejo médico; 2) si se necesita cirugía, ella debe ser conservadora, tomando en cuenta la gran capacidad de cicatrización del tejido pulmonar, elemento clave al enfrentar a un paciente con trauma torácico y lesión pulmonar; 3) ante la sospecha de compromiso de la vía aérea, no se debe hacer intubación ciega; 4) la rotura de diafragma es, habitualmente, subdiagnosticada, ya que no se piensa en ella; a veces los pacientes se derivan años después con problemas derivados de la falta de diagnóstico de este cuadro, como la obstrucción intestinal alta, problema muy grave de consecuencia probablemente mortal.

Cuando se recibe a un paciente con traumatismo grave, se debe recabar la presencia de antecedentes como: alergia a medicamentos; enfermedades o cuadros concomitantes (embarazo, etc.); la última comida ingerida; trauma cerrado o abierto; y tipo de accidente: choque frontal, aplastamiento, caída de altura, actividad deportiva o herida penetrante. En el último caso, se deben consignar y describir los orificios de entrada y salida, su dirección, el tamaño del arma, en caso de lesión por arma blanca, y el número de disparos y calibre, en caso de arma de fuego. Todos estos son elementos importantes tanto para el tratamiento de las primeras horas como para las complicaciones tardías derivadas de un manejo inadecuado.

En la anamnesis y examen físico, la evaluación primaria y secundaria son fundamentales, pero puede ser difícil efectuarlas en casos de trauma grave, en que el paciente no se puede comunicar y requiere medidas inmediatas, o en pacientes que ingresan inconscientes o intubados, elementos importantes que es preciso considerar, porque pueden ocultar complicaciones. En el trauma torácico siempre se deben considerar las normas del ATLS, especialmente en el manejo inicial, que consiste en efectuar el ABC en forma rápida y dirigida.

Neumotórax abierto

El neumotórax abierto es la presencia de aire intrapleural que, según su magnitud, compromete la función de todo el pulmón: parénquima, hilio, grandes vasos, etc. En los casos más graves se manifiesta clínicamente por taquipnea, ventilación inefectiva, traumatopnea, ausencia de murmullo pulmonar y timpanismo en el examen pulmonar. El tratamiento consiste en cubrir la comunicación al exterior con un sistema valvular, que permite transformar el neumotórax abierto en uno cerrado, para luego efectuar un cierre definitivo e instalar un drenaje.

Caso clínico 1: Un paciente con herida a bala de escopeta, es decir, una lesión de alta energía, fue llevado al hospital más cercano, al que llegó con un neumohemotórax, evidenciado por un nivel hidroaéreo en la radiografía de ingreso. Se hizo una toracotomía de urgencia, en la que se encontró que uno de los lóbulos pulmonares superiores estaba destruido, por lo que se hizo una lobectomía parcial, dada la urgencia del caso. Posteriormente el paciente se complicó con empiema pleural y pérdida de aire permanente por el tubo de drenaje, por lo que se derivó al Instituto Nacional del Tórax. La TC demostró destrucción parcial de un cuerpo vertebral, por lo que se solicitó una evaluación neuroquirúrgica, que descartó la lesión medular. El paciente tenía una fístula broncopleural derivada del muñón bronquial y hubo que someterlo a una neumonectomía por vía intrapericárdica, ya que tenía un componente hiliar muy complejo que había sido suturado y era prácticamente imposible disecar los elementos para completar la lobectomía y dejar el lóbulo inferior.

La norma del ATLS plantea que un traumatismo de tal gravedad sea atendido por un cirujano de la especialidad, lo que, en este caso, hubiera evitado la pérdida de una parte importante del pulmón y, tomando en cuenta la gran capacidad de recuperación de este órgano, no habrían sido necesarias las múltiples cirugías de la pared ni el prolongado tratamiento de empiema que requirió este paciente.

Neumotórax a tensión

El neumotórax a tensión es una emergencia real, con riesgo de muerte inminente, por lo que requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos. Lo causan traumas cerrados o penetrantes, con heridas pulmonares o traqueobronquiales que ocasionan una pérdida continua de aire hacia el espacio pleural, lo que tiene como consecuencia colapso pulmonar, desviación del mediastino y colapso pulmonar venoso. Clínicamente se presenta, en sus formas graves, con ingurgitación yugular, desviación de la tráquea, abombamiento del hemotórax afectado, timpanismo y desplazamiento y disminución de los ruidos cardíacos. El tratamiento consiste en la descompresión inmediata, sin esperar la radiografía de tórax, mediante la instalación de una aguja en el segundo espacio intercostal, en la cara anterior de la pared torácica. Posteriormente se debe colocar un drenaje pleural, con lo que el paciente se salva de la urgencia inmediata.

Cuando hay pérdida continua de aire se debe pensar que hay una lesión del árbol bronquial que da origen a lo que se denomina neumotórax insaciable, debido a una fístula broncopleural o broncopleurocutánea persistente. Si esta fístula se explora por vía endoscópica, es posible encontrar la lesión y repararla. Por lo tanto, el paso siguiente en el neumotórax a tensión es efectuar la exploración endoscópica, tomando en cuenta que ya se realizó un primer tiempo, en el que se transformó el neumotórax a tensión en un neumotórax habitual, pero no se ha logrado controlar el problema de la pérdida de aire: mientras no se solucione la herida del árbol traqueobronquial se va a mantener un flujo importante por el tubo pleural.

Hemotórax traumático

Las causas más frecuentes de hemotórax traumático son los desgarros o laceraciones pulmonares o de la pared torácica, y las lesiones de vasos intercostales, bronquiales o intratorácicos. Se clasifica, de acuerdo con la magnitud de la hemorragia, en leve, moderado o masivo. El tratamiento consiste en pleurocentesis en los casos leves y pleurotomía en los casos moderados. En caso de hemotórax masivo se debe considerar de inmediato la toracotomía exploradora. Hasta el momento, la mayoría de los casos se tratan con la instalación de un tubo pleural, de tal manera que esta técnica debe ser conocida por todos. Se dice que 85% de los pacientes con heridas penetrantes pueden ser tratados con un tubo pleural.

Caso clínico 2: En una paciente con hemotórax, que se catalogó como leve, no se realizó ningún tratamiento, aparte de la analgesia para el dolor secundario a las fracturas costales; sin embargo, había un velamiento basal que inicialmente se mantuvo estable, pero luego comenzó a crecer y posteriormente aparecieron signos de tabicamiento, por lo que se derivó a nuestro centro, después de tres semanas de ocurrido el traumatismo. La ecografía demostró un hemotórax que no era muy importante, pero que se encontraba tabicado y afectaba la expansión pulmonar, por lo que se intentó realizar una videotoracoscopía, pero la presencia de gran cantidad de coágulos obligó a convertirla a toracotomía para realizar decorticación, aseo quirúrgico prolijo y lograr una adecuada expansión pulmonar. Por último se instaló un drenaje, con el objeto de mantener la expansión pulmonar y drenar el líquido pleural. En este caso, si se hubiera realizado una pleurotomía en el momento oportuno, no habría habido que llegar a la toracotomía y la decorticación.

Caso clínico 3: En este caso, el paciente sufrió un traumatismo con fracturas costales, por lo que se decidió colocar un drenaje, pero en forma tardía, de modo que no se logró una buena expansión pulmonar y se mantuvo la ocupación líquida permanente de un hemitórax, que nunca se vació lo suficiente, y hubo que trasladar al paciente. Aun estando con drenaje, la cavidad comenzó a rellenarse cada vez más con coágulos, por lo que se instaló un drenaje que tuvo malos resultados. Alrededor de dos meses después, se debió realizar una toracotomía con aseo. Igual que en el caso anterior, es probable que con una o dos pleurotomías colocadas en forma oportuna, se hubiera evitado este problema que duró alrededor de dos meses.

Hemotórax masivo

Se define como la ocupación masiva de la cavidad pleural por sangre y es masivo cuando el débito inicial es mayor de 1500 cc o el flujo es mayor de 200 cc/hora en las primeras cuatro a seis horas, en cuya situación se debe efectuar de inmediato una toracotomía exploradora. Puede ocurrir en traumas penetrantes o no penetrantes, y las lesiones causales más frecuentes son las de vasos intercostales o mamarios internos, parénquima pulmonar y los derivados de la lesión del pulmón y grandes vasos, sobre todo en los hemotórax importantes.

La mitad de los pacientes con hemotórax masivo no tienen signos externos de trauma, por lo que es importante conocer los antecedentes principales que permitan sospechar la presencia de un hemotórax masivo: tipo de accidente, magnitud de la desaceleración, sitio y posición que ocupaba el paciente durante el accidente y si hubo otros lesionados o muertos. También es muy decidor el hallazgo de ciertos elementos en el tercio superior del tórax, como fractura esternal palpable, taponamiento cardíaco, tórax volante y fractura de clavícula, primeras costillas, incluso de escápula. La radiografía puede ser normal en el 25% de los casos. La TC, la RNM y la ecografía transesofágica pueden ser útiles cuando se sospecha lesión de grandes vasos. Cuando se sospechan lesiones vasculares, la arteriografía es el gold standard.

Tórax volante

Se define como la presencia de fractura de tres o más costillas; algunos consideran que la fractura de una costilla en dos puntos también se podría considerar como un tórax volante, pero en general se acepta la definición clásica. La lesión descrita genera un segmento de la pared que se mueve en forma separada y en dirección opuesta al resto de la caja torácica durante el ciclo respiratorio, fenómeno que se conoce como respiración paradójica. El mecanismo es un impacto directo, cuyas causas más frecuentes son los accidentes de tránsito y las caídas de altura. El diagnóstico se basa en la observación del movimiento paradójico, con lo cual es posible confirmar la presencia de un segmento que se mueve en forma separada, característico del tórax volante. Cuando el compromiso es menor, el tratamiento consiste en analgesia, la que podría administrarse por vía peridural, si es necesario; en caso de compromiso mayor se puede requerir ventilación mecánica, incluso traqueostomía. La fijación quirúrgica se considera cuando hay lesiones asociadas, como un hemotórax masivo, y en algunos casos en que falla el retiro del respirador, pero no se ha demostrado que lo dicho disminuya la necesidad de ventilación mecánica.

Caso clínico 4: Una paciente que sufrió un politraumatismo con fractura de pelvis y TEC, fue evaluada por traumatólogos y neurocirujanos, presentó necesidad de oxígeno y mucho dolor, por lo que se conectó a ventilación mecánica y se solicitó evaluación por los cirujanos de tórax; éstos encontraron un hemotórax que no era de gran cuantía y un neumotórax asociado, además de evidencias de contusión pulmonar y tórax volante, pues había varios segmentos costales fracturados. La paciente fue conectada a ventilación mecánica porque aparecieron los signos de contusión pulmonar, los que muchas veces no son significativos al comienzo y se presentan tardíamente; luego se instaló un drenaje y se manejó la insuficiencia ventilatoria hasta que se pudo extubar, en corto tiempo. Lo llamativo es que inicialmente se trataron todos los otros cuadros, pero no la contusión pulmonar, que era la más grave y la que obligó a conectar a la paciente a ventilación mecánica. Algunos elementos muy importantes para definir la gravedad de un traumatismo son las fracturas de las primeras costillas y de la clavícula, ya que son signos de que hubo un trauma de alta energía en el tercio superior de la caja torácica, las lesiones del árbol traqueobronquial y las lesiones de grandes vasos.

Contusión pulmonar

La contusión pulmonar está presente en todos los diagnósticos considerados más arriba. Es la lesión más frecuente en el trauma torácico y está presente en 30% a 50% de los casos; el mecanismo es la laceración pulmonar seguida de hemorragia alveolar y edema. El diagnóstico se basa en la presencia de disnea, hemoptisis y taquipnea, y en casos graves se agrega cianosis e hipoxemia, con caída del gradiente alveoloarterial y de la distensibilidad pulmonar. La radiografía de tórax y TC agregan mucha información. En los casos leves, el tratamiento consiste en kinesiterapia, analgesia y oxígeno para mantener una saturación mayor de 90%; en casos graves se puede considerar el empleo de ventilación mecánica.

A continuación se describen brevemente los principales aspectos que son motivo de controversia en el manejo del trauma torácico:

• La vía de abordaje, en pacientes con lesión de grandes vasos y corazón, es discutible.
• En el caso del tórax volante, no hay acuerdo sobre si el manejo debe ser médico, con ventilación mecánica o con osteosíntesis.
• En la actualidad hay grupos que insisten en que lo más importante en el tórax volante es la contusión pulmonar asociada y no la respiración paradójica.
• En lesiones de grandes vasos, no hay acuerdo sobre la mejor aproximación diagnóstica; la angiografía es el gold standard y la TC podría ser tan importante como la ecografía transesofágica.

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