Resumen

Evolución histórica

El enfoque actual de las heridas penetrantes dorsales o lumbares se entiende mejor si se efectúa un breve repaso de la historia del manejo de las heridas penetrantes, en general.
Hasta la década de 1970, todas las heridas penetrantes del tronco eran exploradas quirúrgicamente, fueran por arma blanca o de fuego, de modo que había tasas muy altas de laparotomías innecesarias, hasta 50% e incluso mayores, cuando la agresión comprometía la zona posterior. En una revisión reciente de más de 8.000 pacientes con trauma abdominal penetrante, se comprobó una cifra de laparotomías innecesarias equivalente a 20%, lo que llevó a plantear un cambio de conducta, ya que las laparotomías no son inocuas y en un porcentaje no despreciable presentan complicaciones.

En las décadas de 1970 y 1980 comenzaron a aparecer publicadas las primeras orientaciones para realizar un manejo selectivo de las heridas penetrantes de tronco, apoyado por exámenes simples, como el examen de orina, la radiografía de abdomen simple y, más adelante, el lavado peritoneal diagnóstico. De esta manera, todos los pacientes que se operaban tenían lesión intraabdominal, aunque no todas fueran de resolución quirúrgica; la tasa de laparotomías negativas bajó a menos de 10% y se pudo observar que la evaluación clínica de los pacientes era bastante exacta, principalmente si la efectuaba el mismo examinador, y que el riesgo de tener una lesión oculta era menor de lo que se pensaba. Por lo tanto, desde la década de 1970 se fue aceptando en forma progresiva el manejo selectivo de los pacientes penetrados por arma blanca y se comenzó a indicar la laparotomía según la evaluación clínica.

Las heridas penetrantes lumbares, que se ubican entre la punta de la escápula, las crestas ilíacas y las líneas axilares posteriores, escapan a lo descrito, ya que tienen características especiales. Se sabe que toda lesión penetrante del dorso se va a encontrar primero con un complejo macizo de músculos y estructuras óseas, y dentro de ellas la médula espinal, debido a lo cual el comportamiento de los traumas penetrantes lumbares es distinto. Por otro lado, la penetración a nivel lumbar debe hacer un trayecto mayor para comprometer los órganos intraperitoneales, en comparación con la agresión anterior. De todos los traumas penetrantes lumbares, sólo 25% tienen lesión visceral; la gran mayoría, por tanto, no la tienen. Sin embargo, es posible que haya lesiones ocultas, de modo que el mayor problema es diagnosticar lesiones que pueden pasar inadvertidas inicialmente. Las principales lesiones por heridas penetrantes lumbares son las de riñón, colon e hígado, y es necesario estar atento a las manifestaciones clínicas de cada una de ellas. Clásicamente se establece que los pacientes con peritonitis, shock o pérdida de sangre por el tubo digestivo necesitarán laparotomía; pero las lesiones retroperitoneales, especialmente del colon retroperitoneal, pueden pasar inadvertidas y tener manifestaciones tardías, que es preciso evitar.

En la década de 1980 se recomendaba explorar las heridas lumbares para catalogar su profundidad y detectar el compromiso de algún órgano, pero la exploración local de las heridas lumbares traía riesgo de hemorragia. Por otra parte, en los servicios de urgencia no siempre se podía hospitalizar al enfermo y observarlo durante un lapso indeterminado, para evaluar su evolución y definir si se había complicado, y siempre existía el riesgo de tener una lesión y que el diagnóstico fuese tardío. Así, distintos grupos de trabajo definieron las maniobras que parecían más racionales en ese momento para enfocar el manejo de estos pacientes. En primer lugar, se acordó que a los pacientes con heridas lumbares se les debe hospitalizar; luego se acordó que la herida no se debe explorar localmente; y, en tercer lugar, que los pacientes inestables son candidatos a cirugía. Después de la reanimación se solicitaba examen de orina, recuento celular y, cuando había hematuria o microhematuria, una pielografía de eliminación para detectar lesiones renales; angiografía renal y lavado peritoneal diagnóstico, cuando el paciente estaba más estable.

La idea de realizar un manejo selectivo de las heridas penetrantes lumbares, especialmente en las lesiones por arma blanca, se gestó poco a poco, en la medida en que se iba haciendo evidente que el examen físico abdominal tenía la misma exactitud diagnóstica y las mismas tasas de falsos negativos y positivos cuando la lesión era por vía anterior. De este modo, si una lesión lumbar comprometía la cavidad peritoneal, la evaluación clínica tenía el mismo valor y rendimiento. No tardaron en aparecer estudios prospectivos sobre la utilidad del examen físico abdominal en estos enfermos, que demostraron que la evaluación abdominal y un mínimo de exámenes permitía que 80% de los pacientes quedaran en observación, sin ser operados, y sólo 13% a 20% de ellos necesitaba, finalmente, exploración quirúrgica. Se concluyó que las lesiones penetrantes del dorso se debían evaluar de la misma manera que las lesiones penetrantes anteriores y que el examen físico era confiable para el diagnóstico de lesiones intraabdominales.

El manejo selectivo comenzó a tomar posición y se reservó la exploración de rutina para pacientes con hemorragia o peritonitis, lo que reducía las laparotomías a cifras aceptables. De esta época hay trabajos de algunos grupos, como el de Demetriades, que comenzaron a recomendar el manejo selectivo de las lesiones penetrantes dorsales o lumbares. En un algoritmo de manejo que se utilizaba en 1991, los pacientes con lesiones dorsales por arma blanca se evaluaban en forma clínica y su tratamiento se seleccionaba con base en algunos exámenes puntuales; pero hasta principios de la década de 1990 todas las heridas por arma de fuego tenían indicación de laparotomía.

Heridas por arma de fuego

Hasta hace muy poco regía el concepto de que en las heridas civiles por arma de fuego había alta probabilidad de lesión y que la exploración negativa tenía bajo riesgo, por lo que la conducta de rutina, en todo paciente con herida penetrante por arma de fuego en el tronco, era la exploración quirúrgica. La aparición del escáner de triple contraste (TCTC), para el que se administraba el medio de contraste por vía oral, endovenosa y rectal, cambió el manejo de estos pacientes. Scalea y otros, en Nueva York, introdujeron el uso del medio de contraste por vía rectal, con el objeto de diagnosticar de manera precoz las lesiones de colon y recto (Phillips, Sclafani, Goldstein et al. Use of the contrast-enhanced CT enema in the management of penetrating trauma to the flank and back. J Trauma, 1986; 26: 593-601).

Con este elemento, se empezó a plantear el manejo de estos pacientes de la siguiente forma: si el enfermo se encontraba en shock o tenía peritonitis, debía ir a exploración; si estaba estable, sin herida transfixiante (que comprometiera desde dorso a cara anterior de tronco), sin signos peritoneales y con lavado peritoneal negativo, se efectuaba TCTC. Con esto, casi 90% de los pacientes se manejaba sin cirugía. Por lo tanto, desde las décadas de 1960-70 y hasta fines de la de 1980, hubo un viraje hacia un manejo selectivo en heridas de tronco, tanto en arma blanca como de fuego. A pesar de lo anterior, hasta hoy el paciente que consulta por una herida penetrante lumbar, especialmente si es por arma de fuego, se sigue considerando como un paciente de riesgo, de modo que siempre se debe alertar al equipo de turno para que informe al banco de sangre sobre la necesidad de eventual transfusión, determinar la prioridad de la realización de exámenes radiológicos y tener disponible el pabellón quirúrgico, por si se necesita una exploración de urgencia.

En la actualidad, en los pacientes con herida penetrante posterior de tronco, la primera herramienta de evaluación es el examen clínico. Si el enfermo está inestable, con peritonitis o pérdida de sangre por el recto está indicada una laparotomía exploradora. Pero si el enfermo no cumple con los criterios de exploración quirúrgica inmediata y la evaluación clínica no es confiable, será estudiado con TCTC y, según el resultado, se trasladará a unidades de observación de mayor o menor complejidad, donde seguirá siendo evaluado, idealmente por el mismo examinador, en las horas siguientes. Este manejo es seguro, tiene buena relación entre costo y efectividad y ha reducido significativamente la tasa de laparotomías innecesarias y el tiempo de hospitalización.

En un algoritmo que publicó hace poco un grupo de Los Ángeles, (Ann Surg 2001; 234: 395) en los pacientes con heridas del dorso y flanco, independientemente de si son por arma blanca o de fuego, se efectúa TCTC, con lo que se puede determinar con rapidez si existe compromiso de alguna víscera abdominal o de la vía urinaria; de no ser así, se puede dar de alta al paciente precozmente, luego de una hospitalización breve y transitoria. Si el estudio no demuestra lesiones, el enfermo se puede ir de alta a las 24 horas, con lo que se reducen los costos, los tiempos de hospitalización y la utilización de recursos hospitalarios. En un trabajo de Demetriades y Velmahos efectuado en 1.800 pacientes con heridas penetrantes por armas de fuego, de los cuales 451 tenían una herida penetrante dorsal, 32% necesitaron laparotomía, de modo que si los pacientes heridos por arma de fuego se evalúan clínicamente y con TCTC, 70% no se operan y 30% se operan por distintas razones; aun así, 23% de las laparotomías son negativas. Los pacientes con lesiones que requerían cirugía y que inicialmente pasaron inadvertidas fueron un grupo muy minoritario (0,5%).

Se puede afirmar que en la actualidad, con las técnicas disponibles de diagnóstico, las lesiones de dorso y flanco se pueden enfocar de la misma manera que las lesiones anteriores; y que el manejo de las lesiones por arma de fuego también ha ido virando progresivamente hacia un enfoque no operatorio. Lo anterior no significa que los cirujanos vayan a quedarse sin trabajo, porque si bien se dispone de avanzada tecnología para hacer el diagnóstico y detectar las complicaciones en el momento oportuno, el cirujano es quien debe realizar el estudio y resolver las complicaciones cuando existen.

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