Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el IL Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons-Trauma, Santiago, 3-7 de Mayo de 2005.
Presidente: Dr. Alejandro Mandujano; Secretario Ejecutivo: Dr. Pedro Uribe.
Los aspectos que abarcará esta exposición están tomados de conferencias de mortalidad y morbilidad, revisión de fichas, casos de fichas que se han presentado en tribunales, visitas a casos de trauma y presentaciones de casos. También se comentarán errores descritos en otras conferencias. Se hablará principalmente de errores en trauma, que son representativos de los errores que ocurren, no sólo en cirugía, sino también en otras disciplinas. Debemos aprender con los percances propios y ajenos.
La tarea más difícil de todas, tanto para la mente de un latinoamericano como para la de un tejano, es reconocer la propia culpa ante cualquier contratiempo; a menudo se piensa que la culpa es de los demás. Frente a esto, debemos preguntarnos: ¿ Me ha ocurrido eso a mí? ¿Fue un error mío? ¿Cómo puedo hacerlo mejor en el futuro?, ya que el único propósito de analizar los errores y riesgos es sacar provecho del pasado y hacer las cosas mejor en el futuro.
La presente exposición estará dividida en seis temas diferentes: errores que ocurren en la dirección o el sistema; errores que ocurren en distintos lugares; errores que ocurren en imágenes y radiografías; errores técnicos en general; determinadas regiones del cuerpo; y determinados órganos. El tiempo no permite pasar revista a todos los errores que se podrían encontrar.
No existe un sistema de trauma, lo que determina una falta de comunicación prehospitalaria. Es un error que el hospital no pueda comunicarse con la ambulancia ni la ambulancia con el hospital, ya que se evitarían muchos problemas si existiera esta comunicación. Se puede asegurar que 70% de los errores que ocurren en el hospital y que llevan a que se produzca un episodio centinela se deben a falta de comunicación y a problemas que ocurren en el traspaso (igual que en el fútbol americano, donde la mayoría de los problemas ocurren cuando se pasa el balón y se deben por falta de comunicación). El que no exista un sistema de trauma significa que no existe dirección y control médico de los servicios médicos de urgencia, los que, al menos en los Estados Unidos, especialmente en las operaciones con helicópteros, no son objeto de escrutinio riguroso en cuanto a morbimortalidad.
Falta definición de los centros de trauma; no todos los hospitales pueden proporcionar atención de trauma al mismo nivel y se necesita alguna medida gubernamental de revisión del manejo y de la calidad, especialmente en cuanto a ambulancias, atención de urgencia y atención del cirujano, con integración de este diálogo, ya que es notoria la falta de integración interhospitalaria. Cuando se traslada a un paciente de un establecimiento a otro, no se revisan los problemas que ocurren en cada uno de ellos.
Falta de un plan regional de catástrofes. Los problemas que surgieron en el sudeste asiático durante el tsunami se debieron especialmente a la falta de un plan directivo. Todos vivimos en zonas en que pueden ocurrir catástrofes; en Texas son los huracanes, en Santiago es la posibilidad de un terremoto, etc. Ojalá que aprendamos del tsunami y desarrollemos planes regionales para enfrentar estas catástrofes.
Otro error de los sistemas es que nadie es jefe. En Medicina, como en todo lo demás, tiene que haber una jerarquía. En las unidades de emergencia de Estados Unidos, internistas y pediatras suelen hacer examen físico a pacientes quirúrgicos, sin tener ninguna capacitación en cirugía y tampoco en trauma, y se les pide que sepan lo que el cirujano desea; asimismo, los pacientes traumatológicos suelen quedar a cargo de un internista o incluso, de un intensivista, que no conoce la anatomía y fisiología que presentan los pacientes quirúrgicos. Durante el manejo de un paciente traumatológico se producen numerosos traspasos: de la ambulancia al servicio de urgencia, de éste al pabellón, luego a la UTI, al piso, etc. En muchos hospitales y UTI, todos los especialistas pueden pedir exámenes; en nuestro hospital, todos los especialistas pueden escribir su opinión en la hoja de evolución clínica, pero sólo un médico, el médico tratante del paciente, puede pedir exámenes y puede seguir o no el consejo de los especialistas.
Nadie ejerce la función general de planificación. Esto es frecuente en trauma; los traumatólogos planifican una cosa, los fisiatras, otra, los neurocirujanos y el infectólogo quieren algo distinto y el cardiólogo quiere otros fármacos. Tiene que haber un solo capitán a cargo y ése debe ser el cirujano, que debe estar en la cima del arte de la medicina; debe ser mejor internista que cualquier cardiólogo o intensivista. El cirujano tiene que saber de vinos de calidad y perfumes finos, más que cualquier otro caballero; debe hacer buen diagnóstico, tener buena técnica y ser buen médico de cabecera; sólo entonces podrá ser el líder de los sistemas en la comunidad.
No existe un cuestionario de trauma incorporado en el sistema; esto es un grave error. El servicio de trauma tiene que revisar todos los resultados, compararlos con los valores de referencia conocidos en la comunidad y mantener una base regional de datos de trauma para comparar datos intrahospitalarios.
A veces se utilizan en exceso las guías prácticas. Éstas son muy útiles para la enseñanza, pero cuando se ejerce la medicina por libro, por recetas de cocina, el criterio suele fallar. La normalización tiene sus beneficios, pero las pautas de ejercicio obligadas originan problemas de criterio.
La tradición rige nuestra atención. La persona que se jacta de ejercer la medicina tradicional, generalmente no lee la literatura, no asiste a congresos, no analiza los resultados de los hospitales, no aprende con los resultados del sistema y se atiene a enseñanzas históricas y a lo que se creía acertado en el pasado. Si viviéramos en el pasado trataríamos la sífilis con inyecciones de mercurio, que ahora se sabe que no funcionaban. El tratamiento de los dementes solía consistir en encadenarlos a las paredes, pero se demostró que eso no daba resultado.
El especialista de turno se hace cargo de todos los problemas; pero los cirujanos deben estar disponibles de inmediato. Debemos cuidarnos del radiólogo “lechuza” y del especialista que está de turno por medios electrónicos, como ocurre en la India, Australia o Bangladesh. Los neurocirujanos escasean en muchos de los centros de trauma, los cirujanos ortopédicos son indispensables y es probable que la cirugía pediátrica o vascular, en el servicio de urgencia, resulte mejor si la realiza el cirujano general.
Los errores prehospitalarios más frecuentes se producen por:
Los errores en el servicio de urgencia más frecuentes son:
Los errores en el pabellón también son frecuentes:
Los errores en la UCI:
En el área de la rehabilitación:
Es un error hacer caso omiso de las radiografías básicas de tórax, abdomen, pelvis, columna cervical y extremidades, que pueden proporcionar una gran cantidad de información; de hecho, entregan más información que todas las demás técnicas imagenológicas juntas.
La mayoría de las veces se piden demasiadas imágenes; en Israel, durante los ataques con autobombas, llegaron gran número de pacientes al servicio de urgencia y tuvieron que eliminar las radiografías y hacer todos los diagnósticos con el examen físico, decidiendo de inmediato el destino del paciente, para poder absorber la ola de pacientes que ingresaban continuamente.
En dos países del mundo y en tres hospitales de los Estados Unidos se están evaluando el tomógrafo que escanea toda la superficie corporal; este aparato funciona con riesgo radiológico mínimo y entrega hermosas imágenes desde la cabeza a los pies, pero su resultado generalmente no altera el tratamiento.
El cirujano debe aprender, durante su capacitación, a leer e interpretar las radiografías y a tomar sus decisiones sobre esa base. Cada vez más se enseña a los radiólogos a hacer diagnóstico de tipo de tejido y hasta de potencial metastático y estadísticas de sobrevida, pero ellos siempre agregan una advertencia: “favor correlacionar con la clínica, yo no respondo por mi interpretación de la radiografía”. La verdad es que nunca debieron comenzar a interpretar, y además cobran aparte por la radiografía; en cambio, el informe del cirujano va incluido en su honorario por hacer el diagnóstico.
No hay error más grande que el mal uso, al menos en Estados Unidos, de la TAC. En un hospital corriente, más de 90% de las TAC resultan normales y en ninguna hoja de evolución de los pacientes para quienes se ha solicitado este examen se informa si la TAC mostró lo que se preveía ni de qué manera va a alterar el tratamiento o la conducta. En trauma, se sobreindica TAC de tórax en escala masiva, a pesar de que no hay ninguna indicación de TAC de tórax en la evaluación de las primeras 24 horas de ningún trauma torácico en fase aguda; si alguien la solicita, esa acción debería conducir a un sumario hospitalario y ese médico debería pagar los dos mil dólares que costó el examen y responder por los daños y perjuicios causados por la radiación. En nuestro hospital, los internistas o los pediatras piden TAC incluso antes de conversar con el paciente ni examinarlo, conducta que causa el síndrome VIM (Víctimas de la Imagenología Moderna), en que se opera al paciente por un informe del radiólogo, pero en la intervención no se encuentra la patología que ocasionó la intervención. Este síndrome está aumentando en forma exponencial.
Abusar del contraste es un error. El uso de enema baritado de triple contraste, en mi hospital, está sobrevalorado. Es cierto que es útil cuando es positivo, pero cuando es negativo no significa nada. Sin embargo, en todos los pacientes en quienes se ha utilizado el enema baritado de triple contraste para evaluar heridas había signos positivos al examen físico y, sea cual fuere el informe del enema, iban a tener que operarse de todas maneras, por el medio. En lesiones esofágicas o hipofaríngeas, los radiólogos querrán usar Gastrografin, pero éste, si se aspira, causa neumonitis química en 100% de los pacientes, con intubación prolongada y ARDS. No hay ningún trabajo publicado en la literatura que justifique el uso de Gastrografin en lugar de bario; hay un trabajo que se refiere a la extravasación de bario al abdomen en un paciente no operado, que produjo fibrosis abdominal; pero ninguno en el tórax. En cambio, la esofagoscopía con bario o la evaluación de la hipofaringe con bario, como examen inicial o como único examen, es lo preferido y es la norma.
La tinción que se usa en TAC, radiología intervencional, RNM o angio RNM es excesiva, aumenta el nivel de nitrógeno ureico y la creatinina y contribuye a la insuficiencia renal.
Una “lechuza” es un radiólogo que vive al otro lado del mundo, en un país del tercer mundo donde el ingreso mensual de un médico es muy bajo y por eso pueden cobrar muy poco. En Estados Unidos, se capacitan en nuestro estado; luego, como las imágenes se pueden transmitir por medios electrónicos, ellos interpretan las radiografías durante el día, luego presionan un botón y las imprimen en el computador del hospital. En Houston, más de 60% de los hospitales están ocupando radiólogos “lechuzas”, que no están en el hospital, ni en el estado, ni en el país, ni en el mismo continente, ni siquiera en el hemisferio occidental. No tienen ningún contacto con el paciente, ningún contacto con el cirujano; se economiza mucho dinero, y eso les gusta a los hospitales, pero aumenta de manera significativa el riesgo y la probabilidad de error para el paciente y para el sistema de trauma.
El paciente traumatizado debe estar en posición supina, con los brazos abiertos y, salvo en el caso de la salida del tórax, el brazo debe estar fijo; en la salida del tórax, debe ser posible mover los brazos. Se debe proceder de arriba hacia abajo y ante la duda se debe agrandar la incisión, especialmente en incisiones torácicas, si se hace una incisión demasiado pequeña.
Estamos preparando a una nueva generación de cirujanos que hacen cirugía molecular, genética, microcirugía y cirugía laparoscópica. Lo mínimamente invasivo sirve para las mentes mínimas, pero cualquier día vamos a ver artículos que digan que la exposición está bien, especialmente en trauma, especialmente en la región poplítea o en la ingle. Hacer una incisión insignificante en una herida grande es señal de debilidad mental y de un cirujano insignificante. Hay que hacer una incisión lo bastante grande como para tener control visual proximal y ver las lesiones. La incisión tipo “trampa” es mala, lo mismo que no prever problemas secundarios o terciarios, o no tener un plan de alternativa si el primero falla.
El control previo a la exposición, en heridas vasculares, es obligatorio. Es un error no asegurar el control del hematoma; clampear, especialmente con pinza abrazadera en un orificio profundo, es malo. Se pueden usar los dedos, globos y demás innovaciones para controlar el sangrado hasta lograr el control proximal y distal.
La exposición adecuada es esencial. Controlar la hemorragia y el derrame con técnicas normales es un arte que los cirujanos más jóvenes están perdiendo. Se debe exponer mediante la exploración de una cavidad, exactamente de la misma manera todas las veces. En mis tiempos de ayudante de segundo año me enseñaron que, cuando se realiza una laparotomía exploradora para trauma, cáncer o infección, se comienza en el mismo punto y se realiza el mismo procedimiento cada vez, y me animaron a crear mi propio enfoque particular de la exploración; así, si en cualquier momento de mi vida un abogado me pregunta “¿Cómo lo haces?”, podría explicarle, aun dormido, exactamente cómo he explorado el abdomen, con un procedimiento estandarizado, todas las veces, durante toda mi vida.
Al cirujano de hoy no se le enseña a tener una técnica estándar, que elimina el riesgo de que pasen lesiones inadvertidas y permite ver todas las zonas de lesiones potenciales. Ustedes se asombrarían ante la cantidad de personas que no quieren mirar la tercera y cuarta porciones del duodeno, porque están asustadas, tienen miedo de examinar un hematoma retroperitoneal, porque les han enseñado a hacer una cirugía insignificante, laparoscópica, mínimamente invasiva, genética y molecular. Todavía queda espacio para el cirujano que se encarga de los problemas quirúrgicos grandes y malos, y ojalá nunca se convierta en un dinosaurio.
Es un error no reconocer la propia incapacidad para reparar. Hay casos que no podemos dominar, pero debemos reconocer cuándo una lesión es irreparable; reconocer cuándo otra persona puede reparar la lesión y llamarla para que lo haga; reconocer la inutilidad y no prolongar el sufrimiento del paciente y de la familia. Es un error no aplicar el control de daños cuando se necesita; se debe decidir muy al inicio de la operación que el control de los daños es necesario y tener desde ya en la mente un plan secundario, terciario, por si el plan inicial no funciona.
En los traumatismos de la cabeza, usar esteroides es simplemente una torpeza; los esteroides son malos, a menos que se trate de una enfermedad de Addison; la sobrecarga de volumen en lesiones de la cabeza también es mala; que no haya neurocirujanos de consulta; no registrar el estado neurológico, no anotar en la hoja clínica y no evaluar otras lesiones.
En el cuello, no buscar lesiones de esófago es un error; no descartar lesiones de la columna cervical; usar ultrasonido, TAC o RNM para evaluar lesiones de la carótida, donde la arteriografía es el gold standard; no utilizar colgajos musculares en lesiones de esófago y tráquea. Las lesiones de la salida del tórax exigen que los brazos estén sueltos, por motivos de flexibilidad; hacer una incisión insignificante; hacer la incisión muy distal; no conocer la anatomía (en ciertas escuelas de medicina del mundo el ramo de anatomía es electivo, incluso para los cirujanos); trabajar dentro de un hoyo negro demasiado profundo; no obtener control proximal en las heridas de la salida del tórax.
En trauma de tórax, el uso de TAC para tomar decisiones es un error (se puede utilizar tal vez como selección); no utilizar la arteriografía como medio de llegar al diagnóstico definitivo es un error; un tubo torácico demasiado pequeño es como enviar a un niño a hacer el trabajo de un hombre; clampear un tubo por cualquier motivo es no entender la fisiología pleural; no escoger la incisión correcta es un error; no utilizar FAST para evaluar el pericardio; la pericardiocentesis es un error, es mala.
Yo soy cirujano cardíaco, me gusta operar el corazón y antiguamente enseñaba a realizar pericardiocentesis, pero en todos mis años de ejercicio profesional jamás he visto un solo caso de urgencia secundario a un trauma que se haya beneficiado con una pericardiocentesis. Por lo menos tres veces al año opero cuchilladas iatrogénicas del corazón, muchas veces creadas por un médico de urgencia, un internista, un cardiólogo, que perfora el ventrículo derecho, generalmente con una gran manguera de jardín. La pericardiotomía subxifoidea es una tontería. Es una pequeña incisión que se hace para evaluar el pericardio por la posibilidad de una herida del corazón, pero, si hay una lesión torácica, qué sentido tiene hacer una incisión como el ojo de una cerradura en el abdomen; es como tratar de hacer una apendicectomía con una craneotomía. Si se sospecha que hay una lesión en el tórax, se debe abrir el tórax.
La herniación cardíaca, la caída del corazón hacia el hemotórax derecho, con estrangulación del corazón, fue lo que mató a la princesa Diana. Cuando la cambiaron de la posición sentada en que estaba, hablando con todos, y la obligaron a acostarse en la camilla, el corazón se volcó y tuvo un paro cardíaco que se repitió tres veces antes de la toracotomía, además de las heridas del pericardio y de que no se hizo la incisión correcta.
La reimplantación de casos fútiles es un error; demasiado tarde para una fasciotomía; demasiado escasa evaluación del estado de perfusión; no evaluar la integridad de los vasos; y errores en el tiempo, en decidir la lesión ortopédica o la lesión vascular se atiende primero.
En trauma de región inguinal, es un error no llegar al control de la ingle; y utilizar la vena safena con fines de reconstrucción en heridas potencialmente contaminadas, en las que se debe utilizar dacron PTF. La vena safena es un tubo de colágeno muerto, sujeto a la actividad colagenasa de las bacterias y si hay una infección durante la noche el paciente se puede desangrar, habitualmente en su casa o en el suelo. Si hay una infección en el dacron, la complicación será una trombosis y eso se maneja con más facilidad. Es un error no realizar una fasciotomía, o salvar la pierna de una herida de disparo en la ingle, pero perder la vida del paciente o dejar espacio muerto. De nuevo, en la capacitación quirúrgica del día de hoy no se enseña a eliminar el espacio muerto, como se les enseñó a la mayoría de los cirujanos presentes en este auditorio.
En traumatismos de columna, no se deben usar esteroides; no hay literatura que lo apoye y las dosis masivas que recomiendan en Boston causan la pérdida de la respuesta inmunológica del paciente, aumentan la gravedad de las heridas, aumentan las infecciones de las heridas, etc. No hay ninguna ventaja funcional, en ninguno de los estudios realizados sobre esteroides y traumatismos de columna; y, por último, los estudios publicados se hicieron con apoyo de las empresas que fabrican la metilprednisolona: conflicto de intereses. Si hay un síndrome compartimental en el canal espinal, se debe descomprimir con cirugía.
Se deben evitar las expectativas poco realistas; no se debe olvidar comenzar precozmente con la rehabilitación; las lesiones vasculares exigen evaluación adecuada; la TAC y RNM conducen al síndrome VIM; es un error no tener el control proximal; errores con los materiales protésicos; problemas con los anticoagulantes; grandes problemas, especialmente con agentes nuevos como Plavix.
En lesiones del esófago, es un error no usar bario. Si la herida es posterior, hay que hacer una incisión posterior; las grandes lesiones del esófago se tratan mejor con un tubo T grande y se cubren con tejido viable, lo más frecuente es un colgajo intercostal, no un colgajo de pleura.
En las lesiones del corazón, hay que hacer una toracotomía pronto, incluso en el mismo servicio de urgencia, con control digital, y suturar mientras el corazón está fibrilando. No administrar epinefrina hasta que se haya cerrado la herida. No se necesita plaquetas y hay que tomar en cuenta el shunt intracardíaco, como ocurre en alrededor de 5% de los pacientes con lesiones cardíacas.
En las lesiones de aorta torácica, es un error hacer caso omiso de lo que se encontró en las primeras radiografías. A pesar de lo que se pueda encontrar en la TAC, RNM, TEE o en la arteriografía, más de 95% de las lesiones se ven en la radiografías de tórax iniciales y eso debe llevar a una arteriografía. Si existe mecanismo de lesión y se sospecha una lesión de la aorta, pero las radiografías de tórax iniciales son más o menos normales, se podría utilizar la TAC como herramienta de tamizaje, pero es necesario evitar el exceso de reconstrucción tridimensional, que lleva al síndrome VIM. Todos los centros que han publicado artículos acerca del valor de la reconstrucción tridimensional tienen numerosos juicios ante los tribunales de los Estados Unidos por operar pacientes cuya aorta era absolutamente normal en el momento de la intervención, algunos de los cuales murieron.
La aorta torácica tiene un nuevo esquema de clasificación que permite dilatar la cirugía en muchos pacientes. No se deben usar betabloqueadores en pacientes en quienes se sospecha una lesión torácica de aorta; es posible retrasar la cirugía. Existe un exceso de celo por usar el nuevo cintigrama de shunt endovascular; aunque esta técnica aparezca muy prometedora, también es muy cara. Las prótesis endovasculares (stent grafts) para aorta torácica cuestan alrededor de 10 mil dólares cada una y a veces se ponen tres, una encima de la otra; además son prótesis de pared muy delgada y no se conocen bien los resultados a largo plazo. Quienquiera que se proponga usar endoprótesis en la aorta torácica debe colocar al paciente en un estudio aleatorio, prospectivo, bien controlado, y no sólo usarlo sólo con fines humanitarios.
En las lesiones de páncreas, se debe visualizar la glándula completa, buscar hematomas retroperitoneales y drenar el páncreas. Es un error operar una fístula pancreática post traumática, porque todas ellas se cerrarán espontáneamente.
En las lesiones de bazo, es un error hacer manejo no quirúrgico de lesiones de este órgano cuando hay sangrado activo. La sepsis masiva post esplenectomía, en adultos y niños mayores de dos años, virtualmente no existe; en cambio, los problemas esplénicos posteriores en personas que no han sido operadas están aumentando y son numerosos; lo mismo, si se opera y se pierde mucho tiempo en tratar de preservar parte del órgano, cuando en realidad no es necesario; es erróneo hacer un packing demasiado apretado para controlar los daños. La persistencia de sangrado arterial que necesita sutura cuando es demasiado tarde para realizar la arteriografía son los demás errores que ocurren en lesiones de hígado y bazo.
En trauma rectal, explorar bajo la reflexión peritoneal es un error; los drenajes presacrales y el lavado del colon distal son prácticas erróneas, que surgieron a raíz de un estudio no controlado, realizado en Vietnam, con sólo 25 casos. Realizar sobre la mesa la preparación mecánica preoperatoria del paciente con trauma es un error, lo mismo que resecar una lesión y dejar el muñón demasiado corto, de manera que una reparación posterior resulta imposible.
En las lesiones de la zona poplítea, es un error no mantener el control proximal, hacer una incisión demasiado pequeña, dañar la vena safena al entrar, dañar los ligamentos mediales de la rodilla o no reparar las venas.
Discurso final del expositor: “En esta presentación, he mencionado los errores más frecuentes y he señalado que muchos riesgos se pueden evitar, gracias al conocimiento de lo que ha sucedido antes y de los errores que han cometido otras personas. Agradezco la oportunidad de compartir esta información con ustedes y deseo darles a conocer un nuevo libro sobre trauma, que se lee como una novela; se llama Top Knife y, en reconocimiento a su liderazgo en Chile deseo entregar un ejemplar a los organizadores de esta conferencia. Por último, deseo expresar que tenemos por delante todas las tareas del mundo que no se han cumplido. Los líderes de la cirugía en Chile, que están en esta sala, deberán aplicar los nuevos enfoques a los complejos problemas que enfrentarán continuamente. Felicito a los dirigentes del capítulo chileno del American College of Surgeons, por organizar un foro que ha tenido la valentía de examinar todos los asuntos complejos, de tal modo que la próxima generación de pacientes reciba la misma o mejor atención que la que se recibía en el pasado, asegurándoles las normas de calidad que propone el American College of Surgeons. Gracias por permitirme participar en este magnífico Congreso”.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el IL Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons-Trauma, Santiago, 3-7 de Mayo de 2005.
Presidente: Dr. Alejandro Mandujano; Secretario Ejecutivo: Dr. Pedro Uribe.
Expositor:
Kenneth Mattox[1]
Citación: Mattox K. Most common errors in trauma. Medwave 2005 Nov;5(10):e1240 doi: 10.5867/medwave.2005.10.1240
Fecha de publicación: 1/11/2005
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