Resumen

El evento más temible para el cirujano es el hematoma abdominal retroperitoneal; sólo los valientes se atreven a hacerle frente y, si no se está preparado, el paciente puede morir, porque hay que resolverlo en momentos de emergencia. Si el cirujano es valiente, forma parte del grupo de los bravos y tiene éxito, pertenecerá a la elite de los que ascienden a la eminencia y estarán orgullosos de su logro; si el cirujano pierde, se sentirá pequeño, insignificante, impotente y no querrá hablar del caso, aunque sepa que en algunos centros de trauma del mundo, ningún paciente ha sobrevivido a una herida de bala que haya dañado la aorta abdominal. A continuación se entregará una filosofía y un enfoque técnico que facilitará el ingreso del cirujano al grupo exclusivo de los valientes.

El tiempo es muy importante, porque la oportunidad para reparar es una sola y está limitada temporalmente; si el cirujano pierde esa ventana de oportunidad, pertenecerá al grupo de los pequeños, cobardes e impotentes.

Existe la tendencia a pensar que el acceso a la aorta abdominal es fácil; sin embargo, se puede intentar desde arriba, desde los omentos gastrohepático o gastrocólico, o desde otras zonas, pero no se puede acceder por el frente. Es un procedimiento con fuerte tendencia al error; el miedo influye y la preparación es un elemento esencial. Personalmente, recomiendo que, si el cirujano tiene la oportunidad de recuperar un órgano, debe hacerlo cada vez que pueda, aunque haya estado de turno durante 48 horas, y debe aprovechar de aprender con el cadáver o con el trasplante.

El acceso al retroperitoneo exige una acción decidida, que sólo puede emprender un cirujano bien preparado, ya que se pueden cometer varios errores y no lograr el control proximal adecuado o la movilización adecuada.

El control proximal se puede lograr en el abdomen o en el tórax. No recomiendo hacerlo en el tórax, porque para el paciente hipotenso e hipotérmico es más difícil recuperarse cuando se le hacen dos incisiones, en tórax y abdomen. Si se decide acceder por el tórax, se hace mediante una toracotomía anterolateral, cuyo objetivo es entrar al espacio interior y cerrar con clamps cruzados la aorta torácica descendente, sin olvidar que hay otra estructura tubular, el esófago, que no se desea clampear.

Si se decide acceder por el abdomen, la forma tradicional de lograr el control es entrando inicialmente por el hiato esofágico, tal como si se quisiera exponer el nervio vago; luego se corta el ligamento gastrohepático, se localiza la crura diafragmática, se diseca con los dedos por los lados del esófago, para mover este órgano hacia el lado, con una disección limitada, y se ubica un clamp vascular.

El control proximal y la reparación se pueden hacer por medio de una rotación visceral medial desde el costado izquierdo, ya que no se puede acceder a la aorta abdominal ni al retroperitoneo por el frente, sino desde el costado y por atrás. Este abordaje requiere la disección de la línea avascular de Toldt en el colon izquierdo, junto con la incisión del ligamento esplenorrenal, de esta forma el colon descendente, el bazo, el cuerpo y cola del páncreas y el estómago pueden ser rotados medialmente. Se encuentra el hematoma retroperitoneal; si uno va hacia anterior podría fracasar, pero si uno va hacia lateral, la disección ya está hecha. Se lleva la disección hacia adelante, lo que puede lograrse con una disección sanguínea. Esta es la zona más compleja; alrededor del área del acceso celíaco hay una gran cantidad de plexos nerviosos, lo que dificulta la disección anterior.

En el acceso por detrás del riñón, se mueve el páncreas, el bazo y el riñón hacia la derecha, se expone el hiato esofágico, se divide el diafragma sobre el músculo psoas con el acceso aórtico, celíaco, arteria mesentérica superior, renal e ilíaca, que se exponen al lado izquierdo de la mesa. La disección debe hacerse desde el lado derecho de la mesa. Una vez hecha la disección, que es la parte fácil, se ponen los retractores y se puede operar la aorta por el lado izquierdo.

Alrededor del acceso celíaco está el plexo solar (o celíaco), que origina los nervios esplácnicos mayor y menor. Si se diseca alrededor del acceso subcelíaco se podrían dividir estos nervios, por lo que hay que cerciorarse de que se encuentren en su lugar. En esta disección, la vena y arteria renal y el riñón se dejan en su lugar. En el lado derecho, la movilización se efectúa inicialmente con la maniobra de Kocher y luego con la maniobra de Kocher-Cattell-Braasch, con movilización visceral total. En primer lugar se realiza la maniobra de Kocher y se mueve el colon y el duodeno a la izquierda, tal como si se estuviera haciendo una exploración común de intestino, que se hace con poca frecuencia hoy en día, porque los gastroenterólogos son los que hacen la esfinterotomía; se coloca la mano detrás del duodeno y páncreas con la maniobra de Kocher, que expone la vena cava. La incisión se lleva hacia arriba y alrededor, lo que permite ubicar todo el intestino sobre el tórax. Por lo tanto, tanto la vena renal como la arteria mesentérica superior, la vena cava e incluso la aorta, se pueden exponer por el lado derecho.

La exposición de los vasos que están detrás del páncreas suele ser difícil. Si se hace desde el lado izquierdo, en la zona sobre la cabeza y cuello del páncreas, en ocasiones el corte intencional del páncreas expondrá la vena porta, la esplénica y la vena mesentérica superior y permitirá la reparación o colocación de un shunt temporal, mientras se lleva a cabo la pancreatectomía distal y esplenectomía, que completarán la operación. Mi recomendación es que hay que ser fuerte, valiente, estar preparado y tener la actitud mental correcta, porque el paciente así lo espera.

Los vasos renales se exponen de la misma manera, desde una posición renal inferior, mediante una maniobra de Cattell-Braasch extendida o como si se quisiera exponer un aneurisma de aorta abdominal. La maniobra Cattell-Braasch extendida permite ver la vena y arteria renales, derechas e izquierdas; luego se puede reparar a través de esta incisión. La vena porta ya se comenzó a tratar desde un plano superior a la aorta y la cava, teniendo en cuenta el esquema de distribución espacial de las estructuras. A veces se entra a la vena porta y a la aorta, o a la vena porta y a la vena cava; en estas circunstancias, es importante mantener el control a medida que se expone, lo que suele ser una tarea difícil. La vena porta es anterior a la vena cava y queda un espacio entre ellas durante la maniobra de Kocher.

¿Qué se hace con una vena cava retrohepática? Si se encuentra un hematoma retroperitoneal suprarrenal derecho, que se ve azul, hay que dejarlo tranquilo, porque si el cirujano lo mueve, podría provocar un sangrado como nunca se ha visto. La contención es la clave; más de 60% de los pacientes a quienes se inserta un shunt atriocava no sangran durante la laparotomía y sólo sangran cuando el cirujano se atreve a acceder a una zona peligrosa. La vena cava retrohepática que sangra exige un conocimiento acabado de la anatomía, de cómo movilizar el hígado y de lo que significa derecho, izquierdo y medio de la vena hepática que no se debe cortar. La exposición de la vena cava retrohepática sólo se hace como último recurso y, si es posible, hay que colocar pack una y otra vez y dedicarse de lleno al control y a la contención. Si hay que acceder para lograr el control, hay que considerar todas las técnicas, incluso el aislamiento vascular o un shunt atriocava, pues tanto para la vena cava retrohepática, como para la aorta abdominal, la oportunidad es una sola. Es como volver de la luna en un transbordador espacial y aterrizar como planeador: si se pierde ese acercamiento y tiene que volver atrás, se acabó; no habrá una segunda oportunidad. Lo mismo con la entrada a la aorta y la vena cava; si el cirujano mantiene el control, tiene un plan y conoce la anatomía y las opciones, triunfará.

Si el cirujano tiene que ir detrás del hígado, deberá hacerlo por mediastinotomía y decidir si va a poner un shunt atriocava, aislar el hígado o disminuir ligamentos, como ya se dijo. No hay que poner nunca un shunt atriocava, por primera vez, en el primer paciente vivo, si no se ha hecho antes en un cadáver o con un docente al lado, porque el procedimiento está plagado de peligros y escollos; en cambio, si se domina la técnica, el paciente puede sobrevivir.

En todo caso interesante llega el momento, aunque el cirujano esté bien preparado, no sea cobarde y haya aprendido a operar casos complejos y graves, en que siente el impulso de lucirse, pero, en último término, debe triunfar la fuerza de voluntad quirúrgica; así se logrará que el paciente deje el pabellón rumbo a la UCI, lo que probará el éxito de la operación.

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