Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el IL Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons-Trauma, Santiago, 3-7 de Mayo de 2005.
Presidente: Dr. Alejandro Mandujano; Secretario Ejecutivo: Dr. Pedro Uribe.
El control de daños se está haciendo desde hace veinte años; actualmente se está produciendo una segunda ola de información relativa a esta materia. Osborne, que desarrolló uno de los primeros computadores portátiles, opinaba que “basta con lo suficiente, lo demás no tiene aplicación”; en control de daños, esto significa saber reconocer la crisis y hacer lo necesario en ese momento para poder seguir avanzando.
A continuación se analizará la calidad de nuestro control de daño, revisando los siguientes aspectos: conocer el ABC del control de daños; saber decidir cuándo hay que salir del pabellón; saber cuándo el control de daños es excesivo; ampliar el horizonte de éste; y revisar el manejo del abdomen abierto.
La cadena de resucitación comienza en el momento del accidente y continúa en el servicio de urgencia, pabellón y UCI; el control de daños en el abdomen, o en cualquier zona del cuerpo, debe hacerse en todos los eslabones de esta cadena. En la cirugía tradicional de trauma, frente a un episodio definido (accidente automovilístico, herida de bala, herida penetrante, etc.) se controlaba la hemorragia y se reconstruía la anatomía durante la cirugía, es decir, se hacía toda la cirugía al mismo tiempo, a menudo con gran éxito en la reconstrucción anatómica, pero el resultado final era un fracaso, porque generalmente el paciente fallecía.
Actualmente, en la mayoría de los pacientes con trauma se sigue haciendo la cirugía definitiva en el momento de la lesión original, pero ahora existen nuevos patrones de lesión, ya que los accidentes ocurren a alta velocidad y las armas de fuego son de gran energía (más aún en Bagdad o Israel, donde ocurren en forma habitual bombardeos suicidas); esta alta transferencia de energía puede ocurrir con múltiples tipos de agentes lesionantes, los que pueden causar heridas en múltiples cavidades y hemorragias masivas. A esto se suma la rapidez de los medios de transporte, lo que permite que el paciente en estado crítico llegue rápidamente al centro de urgencia. En ese momento, el cirujano se va a enfrentar a un paciente con múltiples lesiones, al que debe intervenir en un pabellón hostil, frío, manteniendo el abdomen abierto mientras el anestesiólogo repone poco o mucho volumen, la enfermera no encuentra los instrumentos, etc.
El pabellón es un ambiente fisiológico hostil; con frecuencia es imposible hacer una sola operación y la fisiología del paciente determina los resultados. Generalmente un paciente lesionado llega al servicio de urgencia con una temperatura de 94 a 96 grados Fahrenheit (30-32°C), frío, acidótico, hipovolémico y con coagulopatía. Esta tríada de hipotermia, coagulopatía y acidosis, que todo cirujano puede reconocer y que se denomina la tríada de la muerte, implica que se ha roto la envoltura fisiológica y que la muerte es inminente si la demora en el pabellón es excesiva. El control de daños consiste en desplazar este triángulo fisiológico a otro momento, cuando la fisiología sea mejor y no tan hostil.
Cuando el sangrado es incontrolable, la temperatura está baja y el paciente tiende a estar acidótico, se puede intentar taponar el agujero del dique para impedir un trastorno fisiológico total mediante una acción rápida, simple y salvadora, pero esto exige un buen reconocimiento y la aplicación de algunas tácticas transitorias durante la operación inicial. El procedimiento podría exigir no sólo salir pronto del pabellón, sino continuar la reanimación e incluso, la cirugía, en la UCI, con reoperación del abdomen, reconstrucción y cierre definitivo más adelante. Si el cirujano se empeña en efectuar la reconstrucción y el cierre definitivo durante la cirugía inicial, es probable que el paciente no sobreviva.
La clave del control de daños es efectuar la reanimación y reconocer las alteraciones fisiológicas en la UCI. Las estrategias transitorias mencionadas están bien descritas en la literatura y en los libros; entre ellas están el packing abdominal, la inserción de un shunt vascular temporal, que se puede mantener hasta siete días sin formación de coágulos, el cierre transitorio de las perforaciones intestinales con huincha umbilical, corchetes o suturas para impedir más derrames, inserción de balones en diversas estructuras, por ejemplo, el hígado, la maniobra de girar el pulmón dentro el tórax, etc. Esto equivale a mantener un dedo en el dique agujereado transitoriamente, para impedir que la hemorragia continúe y permitir que el paciente llegue a la UCI en un ambiente menos hostil; es decir, permite esperar a que el ambiente fisiológico esté más controlado.
La reoperación se puede realizar en algún momento posterior, habitualmente durante el día o bien, 36 a 48 horas después de la operación inicial, o sea, es un procedimiento planificado, casi electivo, pero que requiere mucho cuidado. Esta instancia se debe enfrentar siempre pensando que puede haber un tiburón, o un tigre, esperando en las profundidades de la herida para atacar cuando menos se espera, y si el ataque se produce, la operación planificada se va a convertir en una intervención de urgencia. Tal vez, en un paciente hostil, es mejor traer el pabellón al paciente e insertar los vacuum packs en la UCI, evitando que el paciente tenga que regresar al pabellón.
El drenaje de una infección también se puede optimizar en esta ubicación secundaria y también se puede exteriorizar un intestino perforado en el ambiente de la UCI. En algunos centros de trauma, el pabellón, el sector de radiografías, el sector de embolización arterial y el sector de diagnóstico y tratamiento con catéteres de lesiones vasculares están junto a la UCI. En el futuro, todos los pabellones tendrán una distribución parecida y las reparaciones arteriales simples también se realizarán en estos lugares.
La evolución del control de daño comenzó en 1983; durante los primeros diez años hubo publicaciones técnicas esporádicas y la estrategia actual quedó definida hace veinte años. El término control de daños (damage control) proviene de la Marina, en la que se denomina así al hecho de contener el daño sufrido por un buque, de modo que éste pueda seguir en movimiento. Durante la década de 1990 hubo avances ampliamente aceptados en control de daños y durante los dos últimos años, la hipertensión intraabdominal y el síndrome compartimental abdominal fueron definidos con más claridad.
En los últimos años se ha extendido el control de daños, lo que implica que en algún momento se debe tomar la decisión de salir del pabellón, de seguir adelante. Entonces surge la pregunta ¿cómo se toma esa decisión? En primer lugar, en cirugía, el acceso y la exposición constituyen la primera línea de defensa; el control temporal del sangrado, muchas veces con un dedo o con la mano, o la exposición con los ojos o las manos.
La decisión de reparar en forma definitiva o controlar el daño parece muy sencilla, pero en realidad es muy difícil, porque al cirujano se le ha enseñado a hacerlo todo de inmediato con su mayor capacidad, casi como una señal de pericia; sin embargo, la presencia de ciertos elementos, que indican que la situación es muy desfavorable para la cirugía inmediata, debe llevar a pensar en posponer la reparación definitiva:
Una operación de trauma tiene tres dimensiones, que ayudan al cirujano a tomar la decisión respecto a esta operación y que se presentan durante la operación, en el control de daños y en el momento de tomar la decisión de trasladarse fuera del pabellón:
En cuanto al momento de decidir si es necesario el control de daños, cuanto antes se haga, mejor para el paciente. Se puede huir a nado de los tiburones, siempre que se tome la decisión pronto; si el paciente ya está frío, acidótico y la trayectoria de la bala afecta múltiples cavidades o es transfixiante, el cirujano puede decidir de inmediato que va a estar en el pabellón cinco minutos solamente, porque va a aplicar control de daños. En el mundo de hoy, con frecuencia se toma la decisión antes de que se efectúe la operación. Se han sometido diversas situaciones a un árbol de decisiones con ayuda computacional y se ha determinado en qué casos el control de daños se debe realizar pronto.
Volviendo sobre la tríada de la muerte, muchas veces la pregunta ¿por qué nos equivocamos al juzgar la fisiología? surge varios días después, pero, si se analiza la tríada letal, se observa que con uno o dos volúmenes de sangre perdidos ya hay un aumento logarítmico y significativo del trastorno de la coagulación y, de la misma manera, luego de una hora de operación la temperatura basal baja en forma significativa, independiente del tipo de operación, o sea, existe documentación de que en el ambiente hostil del pabellón se producen cambios fisiológicos rápidos y que la tríada letal tiene una dinámica exponencial.
Dorner, en su libro The Logic of Failure (La lógica del fracaso), observó que frente a procesos exponenciales, las personas, casi invariablemente, subestiman la tasa de su cambio y se sorprenden con el resultado. Esto es muy típico de los cirujanos, que tienen una gran tendencia a subestimar el tiempo, las pérdidas de volumen y las tasas de mortalidad y de complicaciones de sus procedimientos; siempre es otro el que tiene las tasas más altas. En la lógica del fracaso, con el tiempo el fracaso surge con mayor velocidad que lo que uno reconoce. La fisiología podría ser un predictor inútil, especialmente si se toma cuando la curva ya está avanzada.
¿Estamos haciendo control de daños muy seguido? ¿Ha ido demasiado lejos el péndulo en su oscilación? El control de daños se introdujo sin estudios prospectivos aleatorios, por lo que no existen datos con evidencia de nivel I o II y es poco probable que se puedan hacer estudios prospectivos aleatorios, así como tampoco podrían hacerse estudios aleatorios sobre el uso de paracaídas, como lo ilustra un artículo publicado en el British Journal of Medicine, en el que se señala que todos podrían beneficiarse si el partidario más radical de la medicina basada en la evidencia organizara un estudio doble ciego, con control de placebo, sobre el uso de paracaídas y participara en él. Lo mismo se puede aplicar al control de daños, de modo que se debe buscar evidencia indirecta acerca de su potencial uso excesivo.
Si se observan los dos períodos diferentes de control de daño que describe Johnson en Journal of Trauma, se puede ver que el puntaje de gravedad de las lesiones, el número de casos y la sobrevida en el tiempo han aumentado; esto puede significar que quizás se esté aplicando a demasiados pacientes, o que el control de daños ha mejorado.
Por otra parte, revisando nuestros propios datos durante cierto lapso, observamos que el porcentaje de casos en quienes se aplicaba control de daños era similar; los casos en que era inútil, en lesiones insalvables, aumentaron levemente. Los pacientes en quienes se aplicaba y que tenían, por ejemplo, cirrosis hepática, aumentaron y la sobrevida global fue más o menos igual. O sea, en nuestro propio análisis comprobamos que no estábamos aplicando en exceso el control de daños.
Por último, ampliar los horizontes del control de daños puede llevar a aplicarlo en otras áreas, como por ejemplo, en el nivel prehospitalario, en el cual la doctrina exige que, en vez de actuar en la escena del accidente, se debe levantar a la víctima y salir corriendo.
La atención mínima aceptable durante episodios con gran número de víctimas ha incorporado una serie de nuevas técnicas; la embolización está en expansión y también la fijación externa ciega, que se aplicó durante la guerra de Irak.
El abdomen abierto sigue siendo una tarea pesada para todo cirujano. La compleja interrogante quirúrgica es qué hay que hacer con este abdomen abierto, cuándo corresponde atenderlo y cuándo se debe esperar, con el riesgo de encontrar después una pared engrosada y una fascia retraída, además de infecciones y fístulas.
Las metas son mantener el contenido del abdomen en su lugar, obtener un cierre de la pared abdominal seguro y sano y evitar la producción de lesiones iatrogénicas o tensión. Para conseguir esto hay dos estrategias. La primera es volver a entrar en el abdomen pronto y hacer reparación primaria; esto es posible en 50 a 70% de los pacientes no infectados y es preferible, ya que determina menos morbilidad, pero tiene una tasa de fracaso de 10%.
La segunda estrategia es efectuar el cierre tardío del abdomen, lo que requiere un cierre secundario y la reparación planificada de una hernia ventral, que se hace habitualmente después de seis meses, generalmente con algún tipo de material protésico. Se han publicado varios trabajos sobre reparación planificada de la hernia ventral con material protésico en dos a tres semanas, con injerto de piel sobre la herida inicial y cierre definitivo más adelante.
El mayor riesgo del abdomen abierto es la fístula expuesta, que puede ser profunda o superficial y representa un gran obstáculo para evitar la muerte. El problema surge con el efluvio incontrolado con una peritonitis en curso; la solución es una colostomía proximal derivativa o una ileostomía, si es posible, pero la dificultad está en saber qué hacer cuando no es posible la derivación y el intestino no alcanza. Una solución es un estoma flotante, que se puede coser al dispositivo de aspiración o, en este caso, a la bolsa; luego, a medida que el edema disminuye, se puede cerrar como se ha descrito. El control es difícil si se hace calzar un dispositivo de ostomía con esta fístula, pero con el injerto de piel y el dispositivo de aspiración se puede controlar la fístula expuesta superficial.
Por lo tanto, con un cambio de paradigma en la manera de reconstruir la anatomía, la operación se vuelve un episodio definitivo; y en cuanto al momento en que esto debe suceder, debe asociarse con la restauración de la fisiología después de la maniobra de reanimación.
En resumen, el control de daños es un concepto nuevo, desarrollado en últimos diez a quince años, que ha actuado como el gran igualador de la cirugía de trauma y que tiene como norma fundamental que con lo suficiente basta, lo demás no tiene aplicación. Si se pone en práctica la noción de que se puede cambiar de sitio la envoltura fisiológica, llevando los procedimientos quirúrgicos a sectores externos al pabellón y reconociendo la oportunidad de los procedimientos secundarios, se puede extender el control de daños y es probable que se continúe haciendo durante los cinco a diez próximos años.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el IL Congreso del Capítulo Chileno del American College of Surgeons-Trauma, Santiago, 3-7 de Mayo de 2005.
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Expositor:
Kenneth Mattox[1]
Citación: Mattox K. Damage control in acute trauma. Medwave 2005 Dic;5(11):e1236 doi: 10.5867/medwave.2005.11.1236
Fecha de publicación: 1/12/2005
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