Resumen

Introducción
En Chile, como en los Estados Unidos, el problema de la droga es un problema real y, entre las drogas, la cocaína es cada vez más accesible por la facilidad de su uso. Uno de los metabolitos de la cocaína, la norcocaína, es el causante de sus efectos cardiovasculares y los prolonga en el tiempo. La etilencocaína, que se produce cuando se agrega el consumo de alcohol, potencia los efectos cardiovasculares de la cocaína. La cocaína bloquea la recaptación de norepinefrina y dopamina, en la neurona preganglionar; por tanto, produce una sobre estimulación de los receptores postsinápticos simpáticos. El uso de cocaína se asocia con isquemia e infarto del miocardio, aumento del consumo de oxígeno miocárdico, vasoconstricción coronaria marcada y aumento de la agregación plaquetaria. La cocaína también causa arritmias y trastornos múltiples de la conducción; en estos casos es preciso tomar precauciones especiales, como evitar el uso de quinidina.

La cocaína es un tema candente y actual, muchas veces subestimado. Hace casi ciento cincuenta años, Niemann aisló recién el alcaloide puro de cocaína; en 1880, von Anrep recomendó su uso como anestésico local y, en 1888, Sigmund Freud estudió los efectos fisiológicos de este alcaloide. A él se le atribuye el primer adicto a la cocaína, porque trató con cocaína a un colega morfinómano y lo convirtió así en el primer caso de adicción a la cocaína publicado en la literatura médica.

Entre 1994 y 1998, el número de nuevos consumidores por año, en los Estados Unidos, aumentó en 82%, es decir, con carácter epidémico. En 1999, 25 millones de pacientes hospitalizados habían consumido cocaína al menos una vez en su vida y, lo que es peor, 1.500.000 eran consumidores habituales.

En Chile el problema de la droga es un problema efectivo: 23,8% de la población reconocen que han consumido, al menos una vez, una droga ilícita; y, en Iquique, las estadísticas dicen que 22,3% reconocen este consumo, pero es muy probable que la cifra sea más alta.

Ciertos factores favorecen el aumento del consumo de cocaína, como su fácil administración, mayor disponibilidad y pureza, y la reducción del costo. Hay también una mala percepción de que el uso por diversión es seguro: 50% de los estudiantes a quienes se ha preguntado su opinión sobre el uso de cocaína por diversión, dicen que no reconocen problemas de salud relacionados con ese consumo.

Farmacocinética
La cocaína es un alcaloide extraído de la hoja de una planta llamada Eritroxioón coca que se da en América del Sur a una altura geográfica de 500 a 1800 metros sobre el nivel del mar.

Desde el punto de vista farmacológico, la cocaína se hidroliza en el plasma por acción de colinesterasas hepáticas, a dos metabolitos que se conocen como la benzoil ecgonina y la ecgonina metil-éster. Estos son los metabólitos que se reconocen en los exámenes de orina y se pueden detectar hasta 24 a 36 horas después de su consumo; 1% solamente de la cocaína se detecta como tal en la orina y en la sangre, a pocas horas de su consumo. En el pelo se puede tener evidencia de consumo de cocaína semanas o meses después de ocurrido el consumo.

La vida media de la cocaína no va mas allá de 45 a 90 minutos. Las hidroxilasas en el plasma y las colinesterasas hepáticas pueden estar disminuidas, en ciertos cuadros clínicos, y, en tales condiciones, los efectos perjudiciales son mayores, como se ve en niños, en los ancianos y en pacientes que sufren de insuficiencia hepática.

Los metabolitos de la cocaína que se nombraron no tienen casi ningún efecto cardiovascular, el que sí lo tiene es otro metabolito, la norcocaína, que es menos potente que la cocaína, pero cuyos efectos pueden prolongarse en el tiempo.

Cuando una persona ha consumido alcohol y le agrega cocaína, se produce un nuevo metabolito llamado etilencocaína, el cual potencia los efectos cardiovasculares de la cocaína.

La cocaína recibe un tratamiento químico de parte de sus productores, que se hace con ácido clorhídrico, para obtener el clorhidrato de cocaína. Posteriormente, se suele tratar con bicarbonato de sodio y amonio, y se produce una base libre que se conoce como crack, que es resistente al calor y que es la forma más adictiva y fuerte de la droga.

La administración de la cocaína se hace por vía oral, endovenosa, intranasal, intravaginal o intrarectal. La farmacocinética de la cocaína depende de la vía de administración. Cuando se fuma la cocaína, el comienzo de la acción es casi inmediato (3 a 5 segundos) y la duración es corta, hasta 15 minutos. En cambio, por la vía nasal, que es la más usada, el comienzo de la acción es más tardío y la duración de la acción llega hasta los 90 minutos.

Mecanismos de acción
La cocaína altera el tono simpático mediante el bloqueo de la recaptación de norepinefrina y dopamina en la neurona preganglionar, por lo que hay una sobre estimulación de los receptores postsinápticos.

Coleman (West J Med 1982,136:444-6) publicó la asociación de cocaína con isquemia e infarto del miocardio y, desde ese entonces, muchas publicaciones afirman que el infarto agudo del miocardio, posterior al uso de cocaína, no tiene relación con la cantidad ni la ruta de administración. Ciertos pacientes juran que han consumido cocaína por primera vez y han llegado con arritmias ventriculares o infarto agudo del miocardio.

Isquemia cardíaca
No es raro que el paciente que llega con dolor torácico y que ha consumido cocaína tenga un electrocardiograma anormal sin presentar infarto. Por otro lado, hasta 84% de estos pacientes pueden tener electrocardiogramas con alguna alteración; además, 43% de los consumidores, que no tienen infarto en el momento de consultar, pueden presentar criterios electrocardiográficos para iniciar trombolisis, cuando llegan con dolor precordial y con supradesnivel ST en dos derivaciones contiguas, a lo menos.

Es importante medir las enzimas, pero hay que tener cuidado con la elevación de CK, la que no es en absoluto digna de confianza: 50% de los consumidores tienen alza de esta enzima por la rabdomiolisis que ella produce. Las troponinas son más sensibles y específicas, y se debe contar con ellas, de rutina, ante la sospecha de infarto asociado con cocaína.

Si el electrocardiograma está normal, en pacientes con dolor torácico después del consumo de cocaína, ellos no tienen realmente isquemia. Lo anterior está ampliamente estudiado y varios trabajos demuestran que el dolor torácico no se debe a isquemia miocárdica, en pacientes con electrocardiograma normal.

Mecanismos de isquemia e infarto miocárdico
En el infarto por cocaína, hay aumento del consumo de oxígeno miocárdico, marcada vasoconstricción coronaria y agregación plaquetaria, con facilitación de la formación de trombos.

El aumento de la demanda de oxígeno es secundario al aumento de la frecuencia cardíaca, de la contractilidad, de la presión arterial sistémica, y a cierto grado de hipertrofia ventricular. Hay también vasoconstricción de los vasos epicárdicos, mediada por receptores alfa-adrenérgicos; de ahí que esta vasoconstricción pueda responder al uso de fentolamina u otro bloqueador alfa.

Se ha demostrado un aumento de la endotelina, inducido por la cocaína. La endotelina es un potente vasoconstrictor; también disminuye la producción de óxido nítrico, pero los datos son contradictorios. Hay también aumento de la agregación plaquetaria y de la permeabilidad endotelial.

Hay, por otro lado, disfunción miocárdica. Se sabe que los consumidores habituales de cocaína tienen una especie de miocardiopatía dilatada, producida, probablemente, por estimulación miocárdica sostenida y repetida con cocaína.

Arritmias
La cocaína también produce arritmias y trastornos múltiples de la conducción, taquicardias y bradicardias sinusales, taquicardia supraventricular, bloqueos de rama, bloqueo auriculoventricular completo, ritmo idioventricular acelerado, taquicardia ventricular, fibrilación auricular, asistolía torsión de las puntas, patrón de Brugada con bloqueo de rama derecha y elevación del ST en V1, V2 y V3, etc.

La cocaína puede causar arritmias supraventriculares y ventriculares, porque es un simpaticomimético que aumenta la irritabilidad ventricular y disminuye el umbral de la fibrilación ventricular. También se sabe que bloquea los canales de sodio; por lo tanto, inhibe la generación y conducción del potencial de acción, lo cual lleva a una prolongación del QT y del QRS. Otra acción de la cocaína es la de aumentar el calcio intracelular, lo cual facilita el fenómeno de postdespolarización. Por otro lado, disminuye la actividad vagal, la variabilidad de la frecuencia cardíaca y, en el fondo, potencia la acción simpática. En estudios recientes, realizados en células renales humanas, se ha demostrado que la cocaína, además, bloquea los canales de potasio, el que sería otro factor que prolonga el QRS.

Cuando hay arritmia por cocaína se debe corregir, obviamente, los factores hidroelectrolíticos y metabólicos asociados con la isquemia. En el bloqueo auriculoventricular, se colocará un marcapaso, etc. Pese a lo anterior, se debe tomar en cuenta ciertas consideraciones especiales frente a estos pacientes. En la literatura se comunica que las taquicardias de complejo ancho pueden responder al uso de bicarbonato; hay dos o tres artículos de publicación reciente, en los que se demuestra su beneficio, aunque no está claro el mecanismo de acción. La lidocaína es un fármaco aparentemente seguro, pero es preciso evitar los fármacos antiarritmicos del grupo IC, como la quinidina y la procainamida, porque potencian la prolongación del QRS y del QT, y además retardan el metabolismo de la cocaína y sus metabolitos.

Cardiopatía isquémica asociada con cocaína
Lange (Ann Intern Med 1990,112:897-903) publicó un trabajo muy interesante, en el que demuestra que los betabloqueadores potencian la acción vasoconstrictora de la cocaína. El estudio reunió a 30 pacientes, a quienes se administró, voluntariamente, cocaína intranasal; luego, por coronariografía, se demostró un aumento de la resistencia vascular coronaria con disminución del flujo. Luego de la vasoconstricción por cocaína, se administró propanolol intracoronario, el que produjo amputación del vaso, es decir, produjo una exacerbación intensa de la vasoconstricción coronaria. Debido a lo anterior, se recomienda tener cuidado con el uso de betabloqueadores en pacientes que hayan consumido cocaína. Trabajos más recientes comunican que el diazepam y la nitroglicerina, en pacientes con síndrome coronario agudo por cocaína, no ofrecen ninguna ventaja.

Hoy se está tratando de desarrollar hidrolasas sintéticas, que, posiblemente, tendrán un papel en el tratamiento de la intoxicación aguda por cocaína.

La American Heart Association, mediante sus normas publicadas este año, recomienda que en el dolor torácico posterior al consumo de cocaína, a nivel de clase 1, se debe usar la nitroglicerina y los bloqueadores de calcio orales, en presencia de supradesnivel o infradesnivel del ST. Todas las recomendaciones tienen nivel de evidencia de clase C. Si la elevación del ST continúa, se debe hacer una coronariografía inmediata, pero en la mayor parte de nuestros hospitales no se dispone de ella. Por otro lado, recomienda betabloqueadores solamente en caso de hipertensión arterial sistólica mayor de 150 mmHg o de una frecuencia cardíaca mayor de 100; esto no cuenta con aceptación general y muchos prefieren el uso de alfabloqueadores.

El uso de trombolíticos está aceptado en caso de elevación persistente del ST, a pesar del uso de nitroglicerina y antagonistas de calcio, y de que no sea posible realizar una coronariografía. Se discute la seguridad de los trombolíticos, porque hay muchas comunicaciones de casos con aumento de la incidencia de hemorragias, en pacientes con síndrome coronario agudo por cocaína; sin embargo, las series más grandes reafirman la seguridad de este tratamiento.

En casos en que el electrocardiograma sea normal, se debe pensar en otras causas de dolor torácico y recordar que este dolor no es forzosamente isquémico. Si hay supradesnivel o infradesnivel del ST, como se dijo en las normas, usar nitroglicerina o diltiazem oral. Si hay hipertensión arterial asociada, se debe considerar eventualmente un bloqueador alfa, como la fentolamina u otro. Si el paciente persiste con dolor y elevación del ST, más aún si hay otros marcadores como la troponina T elevada, se debe considerar la trombolisis. Si hay un infradesnivel del ST persistente y con dolor, se puede mantener el esquema normal de una angina inestable o infarto con infradesnivel del ST.

Caso 1
En un electrocardiograma no había nada muy especial para una unidad coronaria, una UTI o un servicio de urgencia. Se evidenciaba una gran zona infartada que comprometía la pared inferior; había un supradesnivel que comprometía la cara inferior, la lateral y, ampliamente, la pared posterior. Lo anterior no es raro; lo raro es que la paciente tuviera 24 años, sin antecedentes mórbidos personales ni familiares, con una hija de nueve meses. Ella relató que no había fumado ni consumido nunca drogas, tampoco lo hacía su pareja. Había consultado en dos ocasiones, en la sala de emergencia, por dolor torácico y disnea antes de su hospitalización; en estas dos ocasiones, debido a sus antecedentes y su edad, nadie pensó que se pudiera tratar de un infarto. Ingresó con diagnóstico de shock cardiogénico y un extenso infarto miocárdico inferolateroposterior; al llegar a la unidad coronaria, necesitó ventilación mecánica y apoyo inotrópico. La radiografía de tórax mostró edema pulmonar agudo grave. Recién una semana después de su hospitalización se obtuvo el antecedente de que la paciente era consumidora ocasional de cocaína y que había consumido dos horas antes de su primera consulta. Lo anterior nos enseña que a veces, pese a que los pacientes lo nieguen, nuestra sospecha de consumo de cocaína debe primar, especialmente en pacientes jóvenes, sin factores de riesgo.

Caso 2
Paciente de 30 años, quien consultó a las cuatro de la mañana por un dolor torácico y epigástrico posterior al consumo de pasta base de cocaína durante 6 horas, más o menos. Su electrocardiograma sería poco significativo si el paciente estuviese asintomático, solamente se observaba una repolarización precoz; por la historia clínica, fue ingresado como angina inestable. El supradesnivel ST no cambió en el tiempo, por lo que se concluyó que era en definitiva una repolarización precoz. Sin embargo, las enzimas estaban altas y se debe poner atención porque otro efecto de la cocaína es la rabdomiolisis, en la cual también hay un aumento de las enzimas. Después de un intenso estudio, se concluyó que este enfermo padecía de una pancreatitis, que es otra complicación del uso de cocaína.

Caso 3
Se trata de un extranjero, tripulante de un barco mercante, de ocupación cocinero; era, por lo tanto, buen comedor, además de fumador de tres paquetes diarios y bebedor de seis cervezas al día; decía que no consumía cocaína. Consultó por dolor torácico, al menos en dos ocasiones, en servicios privados, antes de llegar a nuestro servicio. Su electrocardiograma siempre fue normal y nunca varió en lo más mínimo. Las enzimas de ingreso, sin embargo, mostraban una CK de 2.000 con una CK-MB de 190, y aumento importante de la LDH. No obstante, en su control posterior estos niveles no mostraron la curva prevista en el infarto miocárdico; permanecieron elevados durante 48 a 72 horas, sin variar. El paciente no mostró clínica de insuficiencia cardíaca, su electrocardiograma continuó normal, incluso se envió a Santiago para que se realizara una coronariografía en un centro privado, la que resultó normal. Por último, se concluyó que se trataba de una rabdomiolisis por uso de cocaína.

Caso 4
Un paciente frecuente nuestro, de 31 años, consumidor de cocaína desde los 16, con un electrocardiograma de reposo que parece más bien el de una persona mayor de 50 años, con un infarto en la pared anterior, con imagen de isquemia en la pared lateral. Su ecocardiograma es espantoso, con dilatación ventricular izquierda y fracción de eyección disminuida, cardiomegalia importante a la radiografía de tórax. Este paciente es hospitalizado con frecuencia en nuestra unidad por edema pulmonar agudo.

Caso 5
Paciente de 27 años, previamente sano, con dolor retroesternal que comenzó 15 minutos después del uso nasal de cocaína y con 45 minutos de evolución. La coronariografía demostró una disección de las porciones media y distal de la coronaria derecha.

Comentario: Hay una predisposición a tender a persistir con la susceptibilidad al espasmo coronario hasta por un mes después del último consumo de cocaína; por lo tanto, si el paciente no usó en las dos últimas semanas no descarta nada. Lo otro son las consecuencias médico-legales; independiente de que dé o no dé el consentimiento, se le plantea al médico el dilema ético de obtener el examen, tener un resultado positivo y saber que, en el momento en que se registra en la ficha al paciente, se le somete a una tortura, en que va a quedar sin seguro privado de salud, falta de cobertura por los gastos médicos que surgen de la catástrofe en que se vio envuelto, y queda marcado para el resto de su vida laboral y profesional. Por eso, tal vez por compasión mal entendida, no se hace el toxicológico, no se documenta, pero se trata como si fuera un paciente de esas características.

Dr. Romero: En los pacientes jóvenes, no sólo el espasmo coronario es el mecanismo de enfermedad coronaria. Estos pacientes tienen una aterogénesis acelerada, tienen hipertrofia de la íntima, hay ectasia coronaria grave y otros mecanismos de daño.

Pregunta: ¿Tienen experiencia en otro tipo de lesiones vasculares por cocaína, extracardíacas, encefálicas, por ejemplo?

Dr. Romero: Lo que hemos visto son muertes súbitas en gente joven, cuyas autopsias han revelado aneurismas rotos, con toxicológico positivo para cocaína. También tenemos al menos tres casos de disección aórtica.

Dra. Costa: El Servicio de Pediatría de la ciudad hizo un estudio, con muestras en orina, de las pacientes que llegaban en trabajo de parto prematuro: 12% habían consumido cocaína; así que, en pacientes jóvenes con desprendimiento prematuro de placenta normoinserta que llegan a la UTI, siempre hay que sospecharlo. También en recién nacidos de término, sanos, con buen peso, se ven cuadros similares a enterocolitis necrotizante, porque se produce un verdadero desgarro del intestino.

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