Revista Biomédica Revisada Por Pares
Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del Congreso de Medicina Intensiva de América del Sur Iquique 2002, realizado en Iquique entre los días 7 al 11 de octubre de 2002. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva.
Presidente: Dr. Sergio Gálvez.
Los pacientes con síndrome de intestino corto son pacientes de cuidado intensivo que muchas veces están inmunodeprimidos. Según la definición funcional de este síndrome, es una superficie insuficiente para mantener un estado nutricional o de hidratación compatible con la salud y, en el caso de los niños, con el crecimiento. Las causas más frecuentes son el infarto mesentérico, la enfermedad de Crohn, la enteritis por radiación, los tumores y el trauma. La evolución postoperatoria del paciente dependerá del nivel de resección y se ha dividido clásicamente en cuatro fases: una fase precoz o hipersecretora; una segunda fase, en la cual se empieza a verificar la adaptación intestinal y a consolidar la alimentación oral: una tercera fase, en que se dividen los pacientes entre los que podrán sobrevivir con soporte nutricional exclusivo y quienes van a necesitar reposición hidroelectrolítica periódica; y, por último, la fase de las complicaciones. Lo más importante del tratamiento es que la nutrición enteral se debe iniciar lo antes posible, con fórmulas isoosmóticas, hipograsas y sin residuos ni lactosa. El uso de la reinfusión colónica o del intestino delgado remanente es de gran utilidad en algunos casos que necesitan reposición electrolítica periódica.
Los pacientes inician el síndrome de intestino corto, habitualmente, en una unidad de cuidados intensivos, pero también son pacientes que vuelven a las unidades de cuidados intensivos en etapas posteriores de su evolución, porque, como se verá más adelante, son pacientes inmunodeprimidos. Sus complicaciones frecuentes son las infecciones y, como están inmunodeprimidos, éstas muchas veces constituyen episodios que comprometen su vida; por eso y como son difíciles de manejar, se presentan como reingresos a la unidades de cuidados intensivos, posteriores incluso al período ambulatorio. Es interesante siempre conocer la fisiopatología de este cuadro y recordarla al atender por primera vez a un paciente con síndrome de intestino corto o en una descompensación.
El largo del intestino delgado varía según cómo se efectúe la medición: in vivo, ex vivo, intraoperatoria o por métodos radiológicos; varía también según la raza, el sexo y la edad. Mide entre 3 y 9 metros: el yeyuno ocupa dos quintos y tres quintos el íleon.
Definiciones de intestino corto hay una infinidad, pero la más precisa lo define como una superficie insuficiente para mantener un estado nutricional o de hidratación compatibles con la salud y, en el caso de los niños, con el crecimiento. Hay otras definiciones anatómicas: intestino delgado remanente de menos de un metro luego de una resección; menos de 20 % de intestino remanente; o dependencia de apoyo parenteral durante más de tres meses, a partir de una resección intestinal. Estas definiciones son difíciles de establecer, ya que no siempre los cirujanos miden la porción que resecaron, a veces la medición se hace difícil por el estado de tumefacción de la pieza y muchas veces no es posible saber cuánto quedó.
Las causas más frecuentes son el infarto mesentérico, la enfermedad de Crohn, la enteritis por radiación, los tumores y el trauma.
Este cuadro significa, en general, una larga estadía hospitalaria, alteración social y laboral, riesgo vital y, como ya se dijo, las infecciones frecuentes obligan al reingreso hospitalario en la unidad de cuidados intensivos, en forma no esporádica.
Hay factores pronósticos cuando a una persona se le reseca ampliamente el intestino: el síndrome depende del intestino remanente, del nivel de la resección, de que se le haya dejado o no la válvula ileocecal. El colon es un segmento intestinal muy importante en el manejo de este paciente y marca mucha diferencia en su pronóstico: ya sea que exista, no exista, exista parcialmente, esté conectado o incluso desfuncionalizado.
Cuando se hace una resección intestinal más o menos considerable, se comienza a desarrollar un fenómeno que se conoce como adaptación del intestino remanente; esta adaptación es mayor cuando se resecan segmentos proximales y se verifica en forma más importante en el segmento distal al lugar de la anastomosis. El grado de adaptación es proporcional a la resección, dentro de ciertos límites; la estimula con gran intensidad el contacto con los nutrientes, de ahí que el soporte nutricional sea muy relevante, no sólo como soporte nutricional propiamente tal, sino en el pronóstico del paciente. Nunca se debe dar por terminado el proceso de adaptación antes de un año; en general, la adaptación se verifica completamente alrededor de los dos años de evolución.
Desde el punto de vista estructural, en la adaptación intestinal aumenta la altura de las vellosidades, la profundidad de las criptas, las enzimas del borde en cepillo, la masa mucosa intestinal y el espesor de las capas musculares, tanto longitudinales como circulares, del intestino.
Hay distintas variedades, de ahí la complejidad del manejo de los pacientes, desde el punto de vista clínico. Algunos pacientes quedan con una yeyunostomía o una ileostomía; otros en quienes se anastomosa en un primer momento el colon; otros en quienes, una vez anastomosado el colon, el segmento intestinal es tan corto que se producen diarreas graves y es preciso desanastomosarlos, reintervenirlos, pues las diarreas son intratables y producen muchas lesiones perianales. Muchos pacientes, también, quedan con el colon, o bien el íleon y el colon, desfuncionalizados hacia distal, lo que se conoce comúnmente como fístula mucosa. Este elemento se olvida con frecuencia y es necesario rescatarlo, porque se conoce poco y es muy importante en el manejo de estos pacientes.
Revisando un poco la fisiología y la fisiopatología, el yeyuno, dentro del intestino delgado, es el segmento cuyo tránsito es más rápido, tiene baja capacidad de adaptación y las uniones intercelulares en este nivel se conocen como uniones intercelulares laxas. Lo anterior tiene importancia, ya que la osmolaridad del lumen intestinal es similar a la del plasma, de manera que este segmento tiene poca capacidad de concentrar el quimo intestinal, aspecto que cobra importancia en el manejo posterior.
Cuando se saca yeyuno, disminuye la secreción de colecistoquinina y secretina, hay estasia biliar, disminuye la secretina pancreática, hay hipergastrinemia significativa, hipersecreción gástrica y alteración de la absorción de grasas.
El íleon, en cambio, es bastante más noble que el yeyuno, su tránsito es más lento, con gran capacidad de adaptación funcional y estructural; las uniones intercelulares de su mucosa permiten concentrar el contenido luminal; produce el péptido YY y el glucagon-like peptide 2, los cuales retardan el vaciamiento gástrico y el tránsito intestinal. Estos dos péptidos ahora se conocen y tienen su nombre, pero hasta hace pocos años se les conocía como provocadores del break colónico. Ahora se están identificando cada vez más. En el íleon se produce la absorción de sales biliares y vitamina B12, de manera que una resección amplia del íleon restringe bastante las posibilidades de manejo y lo dificulta.
Disminuye la secreción salival. La saliva es el primer paso de la emulsificación de las grasas, por lo que es un mal comienzo. Hay una hipergastrinemia, dada en parte por la disminución de su catabolización secundaria a la resección intestinal, disminución de la función pancreática endocrina como consecuencia de la hipergastrinemia, alto flujo intestinal, pérdida de sales biliares.
Cuando estos pacientes tienen el colon conectado, las diarreas de estas anastomosis yeyuno-colónicas tienen un componente de agua, uno de colerrea y uno de esteatorrea, luego es una diarrea compleja. Cuando hay resección intestinal amplia de íleon, sobre todo de íleon distal, hay pérdida de vitamina B12, porque no se puede absorber, pérdida de vitaminas liposolubles por la esteatorrea y pérdida de cationes bivalentes.
El colon es un segmento intestinal que suele quedar abandonado, tiene absorción de agua y electrolitos, y su mucosa se adapta y es capaz de absorber también energía de ácidos grasos de cadena corta, mal digeridos en los segmentos altos del intestino; a este nivel los fermenta la flora bacteriana y los transforma en ácidos grasos de cadena corta que pueden proveer energía. Como se verá más adelante, estos son pacientes de muy bajo peso con el tiempo, de tal manera que rescatar 500 calorías para alguien que pesa 42 ó 45 kilos es un aporte considerable.
La válvula ileocecal controla la flora microbiana y también la velocidad del tránsito. El colon también puede producir los péptidos mencionados, que reducen el tránsito intestinal y el vaciamiento gástrico, pero aparece la posibilidad de absorber anormalmente oxalatos, los que van a dar una de las complicaciones vistas con alguna frecuencia en el largo plazo: la nefrolitiasis por absorción anormal de oxalato.
Se ha dividido clásicamente la evolución de estos pacientes en cuatro fases: una fase precoz o hipersecretora, que se caracteriza desde luego por la hipersecreción gástrica; los flujos en esta etapa pueden variar entre los tres y los ocho a doce litros por día y por eso los pacientes con anastomosis colónica pueden presentar serios problemas anales cuando tienen diarreas de alto volumen. Cuando se someten a una yeyunostomía, por supuesto, dificultan mucho el manejo. La pérdida de sodio es muy intensa y constante, entre 90 y 100 milimoles por litro; la pérdida de potasio es algo menor; la pérdida de magnesio es importante y hay que recordarla, pues a veces es la causa de hipokalemia, más que la pérdida del propio potasio.
En la segunda fase, se empieza a verificar la adaptación intestinal y a consolidar la alimentación oral, en cuanto a la cantidad que el paciente es capaz de tolerar; el flujo intestinal se estabiliza y se da a conocer, tanto a los tratantes como al paciente, quien empieza a identificar los alimentos que aumentan su flujo intestinal y así a manejar las variables, lo que ayuda bastante en los casos de intestino corto grave.
En la tercera fase, se dividen los pacientes en dos grupos: los que podrán sobrevivir con soporte nutricional exclusivo y los que van a necesitar reposición hidroelectrolítica periódica. Hay pacientes capaces de mantenerse, desde el punto de vista nutricional, pero dependen de la vía parenteral para la hidratación y los electrolitos. Otros pacientes van a necesitar nutrición parenteral, ya sea periódica bisemanal, trisemanal, o permanente, la que habitualmente se hace en forma nocturna.
Por último, la aparición de las complicaciones tardías como osteoporosis y otras que no se tratarán en esta sesión.
Las complicaciones asociadas son:
Desde el punto de vista de los requerimientos de nutrientes, estos pacientes sólo aumentan su requerimiento real cuando tienen infecciones intercurrentes; lo que pasa es que se debe aumentar el aporte al usar la vía digestiva, por una razón de compensación, y se recomienda un aporte por esta vía de 35 a 40, incluso 45, cal/kg y 1,5 g/kg de proteínas o más. Los aportes por vía parenteral se deben incrementar más allá de lo normal cuando aumentan los requerimientos, ya sea por una infección intercurrente u otro factor que hipermetabolice o hipercatabolice al paciente.
Estos pacientes deben recibir, en forma permanente suplemento de vitaminas liposolubles, si la resección abarca el íleon distal, la vitamina B12 por vía parenteral y también, permanentemente, suplementos de cationes bivalentes, sin magnesio ni calcio.
Se destaca, en el manejo de la fase temprana, que cuando la resección es amplia se debe partir con nutrición parenteral lo antes posible, porque la posibilidad de alcanzar un aporte adecuado, es decir 60 % o más del requerimiento del paciente, va a tardar un poco, sobre todo si se piensa que este aporte ya no es el que se calcula en forma basal, sino que está aumentado por la misma falta de superficie intestinal.
Bloqueadores H2, loperamida en dosis altas, hasta 14 mg/día; se pueden usar derivados codeínicos, pero la loperamida es una herramienta terapéutica buena y tiene menos efectos colaterales que los codeínicos; inicio de la nutrición enteral lo antes posible. Muchas veces se espera que los flujos ostomales bajen, lo cual tarda y es una espera innecesaria. Para tener una aproximación práctica, cuando el flujo es menor de 1800 cc se puede comenzar la nutrición enteral, no para lograr un aporte suficiente como soporte nutricional, sino para comenzar la estimulación y adaptación intestinal. Mientras más se demore, la adaptación tendrá menos efecto.
Hay muchas publicaciones referentes a los factores tróficos en nutrición del síndrome de intestino corto, pero los que se han evaluado en humanos son, principalmente, la somatostatina y la hormona de crecimiento; los demás están todavía en etapa experimental.
Actualmente, en cuanto a la somatostatina, no hay evidencia clara a su favor en los síndromes en los que se usa, salvo el síndrome carcinoide. La somatostatina disminuye la secreción intestinal, pero también disminuye la absorción de nutrientes, por lo que su uso, en la patología que nos ocupa, sigue cuestionable. En la experiencia actual, no sería mejor que una buena programación del resto del manejo de las variables: nutrición enteral precoz bien hecha, etc. Dado lo anterior, salvo en el síndrome carcinoide, no se recomienda el uso de somatostatina.
Respecto a la hormona del crecimiento, tampoco hay evidencia concluyente, pero parece que mejoraría la capacidad de adaptación del intestino remanente, en un grupo de pacientes. El problema es que, al analizar la literatura, se observa que, junto con dar hormona de crecimiento, se han hecho muchos cambios en las formas nutricionales de tratamiento de los pacientes, de tal manera que no se sabe si la disminución de la necesidad de alimentación parenteral, que se vio, un año más tarde, en los pacientes tratados con hormona de crecimiento, se debe a la hormona de crecimiento, a la adaptación natural después del año o al cambio en el esquema nutricional que se usó; así, también hay un poco de dispersión en el método usado para analizar el aspecto de la hormona de crecimiento. Su costo sigue altísimo, por lo que, en la práctica clínica, la probabilidad de usarla es muy escasa.
Cuando estos pacientes comienzan a estar conscientes, quieren comer o beber; además, el equipo tratante los incita a tomar agua, ya que tienen sed, con miras a reparar las pérdidas, pero no conviene, desde el punto de vista fisiopatológico. Por el tipo de uniones intercelulares que ya se vieron, la dieta oral debe ser hipograsa, sin lactosa (después de la resección intestinal, aparece o aumenta la intolerancia a la lactosa en grado importante), baja en residuos y sin líquidos hiperosmolares ni hipoosmolares. Al realimentar a un paciente con intestino corto, no hay contraindicación de usar la vía oral; el enfermo puede comer, pero lo que puede comer es desagradable, poco apetitoso, y el aporte nutricional real es más bien desconocido. Así, si bien no hay una contraindicación en el uso de la vía oral, es preferible iniciar la realimentación de estos pacientes por vía enteral. El aporte es conocido, las fórmulas enterales se digieren mejor que los alimentos naturales, en estos casos, y la alimentación no depende de la apetencia del paciente. Estos pacientes son, en general, jóvenes; no se sienten demasiado mal, pero ven que les sale del intestino algo que no pueden parar y que les complica la vida, y se angustian mucho. Hay una relación muy importante entre la angustia y el débito por una yeyunostomía, como lo sabe todo el que ha manejado pacientes con yeyunostomía. Una de las pacientes que tuvimos sentía terror ante los cambios de vía venosa central y, cada vez que iba al pabellón, su débito, estabilizado en 2500 cc, aumentaba a 6000 cc. Todas estas variables pueden pesar mucho en el manejo general del paciente.
Se puede hacer alimentación enteral de modalidad nocturna; así se permite que el paciente coma durante el día y se suplementa durante la noche.
Se ha hablado mucho del uso de fórmulas modulares; se puede usar perfectamente una fórmula estándar si se cuida de adicionar sodio. La mayor parte de estas fórmulas son bajas en sodio y, en estos pacientes, hay que suplementarlas hasta alcanzar concentraciones de 100 milimoles, por lo menos, y además mantener una osmolaridad adecuada, de alrededor de 300.
Se asoma un problema con el tipo de fórmula. Cada fórmula, a medida que se hace más avanzada, por ejemplo, si está enriquecida con lípidos de cadena media, recomendable desde el punto de vista de la absorción, se contrapone con el aumento de la osmolaridad. Cuanto mayor sea el contenido de ácidos grasos de cadena media en una fórmula, su osmolaridad sube y se produce una suerte de relación de costo/beneficio para el flujo intestinal. Conviene tenerlo presente para saber lo que está pasando. A veces se indica una formula que, en teoría, es alta en ácidos grasos de cadena media y parece muy conveniente, pero el paciente responde peor y se piensa que no está adaptándose, cuando uno de los motivos es la osmolaridad.
Fórmulas suplementadas con pectina
La pectina es una de las moléculas capaces de mejorar la adaptación intestinal; no es imprescindible, pero, si es posible proveerla, se recomienda.
La glutamina se cuestiona mucho, en cuanto a su eficacia por vía enteral; por vía parenteral, se ha visto que mejora la adaptación del intestino remanente. En los trabajos de vía enteral, se encuentran posturas divergentes.
Lo importante
En conclusión, en cuanto a la nutrición enteral, es importante iniciarla cuanto antes, no titubear porque el paciente continúa con débitos altos. Tener presente que no es necesario usar fórmulas muy complejas ni muy especializadas. Otra cosa importante en nutrición enteral son los cambios. Conviene efectuar cambios con intervalos no menores de 72 horas. Es corriente, al iniciar o progresar en la nutrición enteral, ver que aumenta la diarrea o el flujo intestinal; no hay que volver atrás, porque así no progresará nunca. Hay que mostrarse un poco agresivo, tolerar cierto aumento, resguardarse lo suficiente para que no surjan desequilibrios hidroelectrolíticos y esperar, por lo menos, 72 horas, plazo en que es habitual que disminuya el flujo intestinal o la diarrea. Como ya se dijo, no se debe instar al paciente a tomar soluciones, vía oral, que sean hipoosmóticas o hiperosmóticas. La mejor forma de hidratar vía oral a estos pacientes es con sales, del tipo de las soluciones rehidratantes parecidas a las de la Organización Mundial de la Salud. Es bastante difícil convencer a los pacientes que tomen un litro de esto al día, pero ya se verá cómo, en el intestino desfuncionalizado, funciona. Lo más importante es restringir al paciente y comunicarle al personal de apoyo, nutricionistas, enfermeras, que ese paciente tiene restringidas las soluciones de este tipo.
Hay pacientes cuya estabilidad hidroelectrolítica depende de una reposición parenteral permanente o periódica, pero es dable rescatar el uso de la reinfusión colónica o del intestino delgado remanente, que queda muchas veces como una fístula mucosa que no se toma mucho en cuenta; no obstante, es una herramienta bastante útil, a pesar de que es compleja y su manejo es sucio.
Los pacientes que tienen una ostomía alta (yeyunostomía, ileostomía alta) y un acceso al intestino delgado o al grueso distal se pueden cateterizar con una sonda Nelaton o nasoyeyunal, para avanzarla un poco más; parte de lo que sale del intestino alto se reinfunde en el intestino bajo. Con un poco de práctica el paciente aprende a hacer el procedimiento solo y eso permite manejarlo durante tres, cuatro o seis meses, que es el tiempo que demora habitualmente la reconstitución del tránsito intestinal. Muchos de estos pacientes tienen un intestino corto temporal; por algún motivo, se les ha dejado con el intestino distal desfuncionalizado y los cirujanos tardan entre tres y seis meses para la reconstitución, a la espera de que disminuya la inflamación intestinal. Los enfermos cuya sección intestinal es muy proximal suelen tener que permanecer hospitalizados durante tres a cuatro meses, porque sus débitos, por la yeyunostomía, son de alrededor de 3000 cc, situación que no pueden manejar en el hogar, y tampoco tienen recursos para una hidratación o una nutrición parenteral que exige un catéter subcutáneo. Este cateterismo enteral ayuda mucho a manejar pacientes, incluso en forma ambulatoria, y se está comenzando a hacerlo hasta en la unidad de cuidados intensivos.
El colon puede absorber agua y electrolitos; puede absorber una porción de calorías al estimularlo y se ve cómo, al tercer o cuarto día, disminuye el flujo por la ostomía alta, dado que baja la velocidad de vaciamiento gástrico y del tránsito intestinal, debido a los péptidos ya mencionados y a la adaptación de la mucosa colónica, fenómeno adaptativo muy importante para la reconstitución del tránsito intestinal. Cuando el intestino queda desfuncionalizado y se reconstituye, los pacientes pasan por períodos de diarrea muy abundante porque la mucosa colónica se ha atrofiado y, además, no está preparada para recibir una fuerte carga de sales biliares que vienen del intestino alto, de manera que esto también contribuye a una mejor tolerancia de la reconstitución intestinal, en el caso del intestino corto que no es definitivo.
Un paciente que tuvo un intestino corto temporal, que fue luego reconstituido, estuvo cuatro meses en su casa y se le enseñó a medir lo que salía de la yeyunostomía. Se vio que, en el corto plazo, un paciente puede manejar débitos de casi 3000 cc en forma ambulatoria, con una especie de balance hídrico. Aquí sí que se usó reinfusión con agua con sales rehidratantes; como no se presenta el problema de tener que tomar el agua, no hay rechazo y el paciente logra manejar balances hídricos adecuados. A los cuatro meses logró subir de peso y se pudo reconstituir; estuvo cuatro días hospitalizado, lo que quiere decir que el intestino distal se adaptó lo suficiente para que la tolerancia a la anastomosis fuera buena.
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Este texto completo es la transcripción editada y revisada de la conferencia dictada en el marco del Congreso de Medicina Intensiva de América del Sur Iquique 2002, realizado en Iquique entre los días 7 al 11 de octubre de 2002. El evento fue organizado por la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva.
Presidente: Dr. Sergio Gálvez.
Expositora:
Karin Papapietro[1]
Citación: Papapietro K. Short bowel syndrome. Medwave 2003 Sep;3(8):e1229 doi: 10.5867/medwave.2003.08.1229
Fecha de publicación: 1/9/2003
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