Resumen

El uso de la diálisis peritoneal ha disminuido con el advenimiento de la hemodiálisis y hoy sólo se utiliza cuando no hay posibilidad de usar esta ultima. La diálisis peritoneal tiene utilidad en pacientes no muy catabólicos, pues tiene algunas ventajas, como la facilidad para detectar infecciones y el hecho de que no necesita anticoagulación. Se describen los tipos de diálisis peritoneal: la diálisis manual, la diálisis asistida y la diálisis de equilibrio continuo, con los tipos de accesos y soluciones. Por último, se describe un estudio reciente que demuestra una mortalidad significativamente mayor en pacientes críticos sometidos a diálisis peritoneal comparados con hemofiltración venovenosa continua, lo que apoya el uso de diálisis peritoneal sólo cuando no hay acceso a las demás técnicas.

Introducción

La diálisis peritoneal, en pacientes agudos, se practica hace casi un siglo, pero su uso ha ido disminuyendo francamente durante los últimos años, desde que aparecieron las terapias dialíticas continuas; podríamos considerarla relativamente equivalente a la hemodiálisis arteriovenosa continua, pero interna. La diálisis peritoneal tiene algunas características por la cuales resulta adecuada para algunos tipos de pacientes, sobre todo aquellos no muy catabólicos.

La membrana peritoneal es un filtro cuya superficie tiene uno a dos metros cuadrados, con excelente biocompatibilidad; tiene buena permeabilidad frente a toxinas urémicas cuyo peso molecular es inferior a 50.000 dalton y limita el paso de moléculas de más de 300.000 dalton, luego tiene selectividad. La ultrafiltración, en diálisis peritoneal, puede ser controlable. Cuando hay bacterias en el líquido dialítico, por contaminación accidental de éste, el peritoneo en general impide su paso a la circulación, es decir, es impermeable. Puede corregir los trastornos electrolíticos y ácido-base, y tiene una característica que la distingue claramente de la hemodiálisis, en el sentido de que detecta infección con facilidad en relación con el líquido turbio; tiene, además, la ventaja de que no necesita anticoagulación.

¿Qué ha ocurrido? Ha ido disminuyendo el uso de diálisis peritoneal en enfermos agudos en la actualidad, incluso en la población pediátrica, en la que tenía una clara indicación.

Problemas de la diálisis peritoneal

La diálisis peritoneal es menos eficiente en la eliminación de solutos y de volumen, en pacientes hipercatabólicos, comparada con procedimientos de hemodiálisis u otros continuos. La insuficiencia renal aguda que se ve en la UTI se desarrolla frecuentemente en pacientes con patología abdominal quirúrgica o pancreatitis, y el aumento de la presión intra abdominal que da la solución de diálisis puede agravar la insuficiencia respiratoria del distrés. Seguramente, lo que ha llevado al cambio es el aumento en la popularidad de las terapias continuas de reemplazo renal, en la unidad de cuidados intensivos, debido a que ahora último se ha demostrado que probablemente produce mayor mortalidad que otras terapias de reemplazo renal. En los trabajos sobre mortalidad comparada, que son de los años ochenta y noventa, se documentaba que la mortalidad era equivalente cuando se comparaba con hemodiálisis intermitente, pero ahora último ha habido un cambio.

Fisiología del peritoneo

Generalidades
La membrana peritoneal tiene una superficie de 1 a 2 metros cuadrados, aspecto que todavía se encuentra en discusión. Se sabe que la componen tres capas principales: la interna, que es el mesotelio, una capa intersticial y toda una red de capilares que es la microvasculatura peritoneal. La microvasculatura peritoneal tiene un flujo sanguíneo que se estima entre 50 y 100 ml/minuto, pero, con las mediciones que se han hecho en los últimos años con base en el flujo sanguíneo efectivo, es probable que resulte inferior a dicha cifra, alrededor de la mitad. Se sabe que este flujo peritoneal se autorregula y otra cosa importante es que, a pesar de que la microvasculatura se relaciona de preferencia con los capilares, no hay que olvidar la presencia de los linfáticos, sobre todo a nivel subdiafragmático, que tienen importancia en la eliminación de algunas sustancias.

En los últimos años ha entrado en boga la teoría de que la membrana peritoneal consta de tres tipos de poros: los grandes, de 25 Nm de diámetro aproximadamente, serían los importantes para el paso de macromoléculas, como la albúmina; los poros pequeños, que tienen alrededor de 5 Nm de diámetro y que se estima que son la vía de los solutos, como la urea, la creatinina y la glucosa que se está reabsorbiendo; y los poros ultra pequeños, que son los canales de agua, los aquaporina 1, que son relativamente abundantes y solamente permeables al agua, y a algunos electrolitos, por arrastre.

Hay múltiples resistencias entre la diálisis peritoneal y la sangre, partiendo por la superficie peritoneal. Hay, ante todo, una capa de agua que no se agita y que diluye las concentraciones; los capilares también tienen, próxima a la célula endotelial, una capa de agua que no se agita y que ofrece cierto grado de resistencia con un soluto. Se sabe que lo más importante para la resistencia del soluto es la célula endotelial; hay quienes piensan que es el intersticio, pero la mayor parte de la información indica que el capilar es el que ofrece mayor resistencia al paso de solutos.

Transporte de agua y solutos en diálisis peritoneal
Distintas fuerzas mueven solutos y volumen; en cuanto al volumen, se sabe que por un lado están las presiones hidrostáticas, localizadas dentro de la cavidad peritoneal, en la sangre y también en el intersticio, las presiones oncóticas, y, por otro lado, otras que tienen que ver con fuerzas osmóticas, dadas principalmente por los polímeros, es decir, la glucosa hipertónica.

Hay tres mecanismos de transporte en la diálisis peritoneal: difusión, convección y absorción linfática, que es relativamente constante.

La difusión es el determinante principal de la velocidad de transporte y se relaciona igual como en la hemodiálisis: los principales factores son el gradiente de concentración entre la sangre y el dializado, el peso molecular de los solutos en relación inversa y la presencia de las capas de agua no agitada a ambos lados, mesotelial y capilar.

¿Qué ocurre en la diálisis peritoneal ambulatoria continua? Se sabe que, según los pesos moleculares de los solutos, se produce una relación entre el dializado y el plasma. Como ejemplo, la urea tiene tendencia a acercarse, a alcanzar una saturación de 100%, prácticamente, pero prolongada en el tiempo. La curva de ascenso se produce de preferencia durante los primeros minutos; a la hora, alrededor de 50% de la urea ya está transferida y cuando se hace diálisis peritoneal en pacientes agudos, con tiempo de alrededor de media hora de solución de diálisis, ya hay saturaciones de alrededor de 40%. Este nivel disminuye a medida que aumenta el peso molecular de los solutos. Lo anterior tiene importancia, porque recientemente, en el trabajo que demostró aumento de la mortalidad en diálisis peritoneal, se describió que la depuración de creatinina era inferior, al compararse con la hemofiltración; probablemente se relacionaba con el tamaño, y la urea era similar.

El transporte se caracteriza por ser distinto en distintos pacientes; no todas las membranas peritoneales son iguales. Hay pacientes muy transportadores, en quienes esta relación entre el plasma y el dializado aumenta rápidamente, y pacientes que son transportadores lentos, en quienes esta relación entre la concentración de soluto, específicamente de creatinina, que es lo que más se mide, entre el dializado y el plasma. tarda más en aumentar. No se sabe qué importancia tiene esto en diálisis peritoneal de agudos, pero sí se sabe que es importante en diálisis peritoneal crónica.

Los determinantes del transporte de agua son las presiones hidrostáticas, localizadas en la cavidad peritoneal, en el capilar y en el intersticio, que llevan el agua a la cavidad peritoneal; las presiones osmóticas, en las cuales están las soluciones cristaloides o coloides. La glucosa se considera un cristaloide y es lo que más se usa, pero en el último tiempo han aparecido soluciones coloidales, como son los polímeros de glucosa y la icodextrina, que se está usando en diálisis peritoneal crónica, pero no en agudo todavía.

Otro aspecto importante de transporte es el drenaje linfático, que saca agua de la cavidad peritoneal en forma constante, entre 1 y 1,5 ml/min, aproximadamente 100 ml/hora se retiran de la cavidad peritoneal. En consecuencia, la mayor salida de agua se produce precozmente, el volumen intraperitoneal máximo se presenta aproximadamente a la hora y luego comienza a disminuir, en relación con esta reabsorción linfática.

Lo mismo ocurre con la osmolaridad del líquido, la que tiende a equilibrarse a medida que la glucosa comienza a reabsorberse; A medida que se va diluyendo la glucosa, va disminuyendo la concentración, disminuye la ultrafiltración y llega un momento en que es menor que la absorción linfática y es ahí cuando empieza a ganar volumen. Lo anterior adquiere importancia en diálisis peritoneal crónica y en cierta forma de hacer la diálisis en agudo, equivalente a la peritoneodiálisis crónica, como se verá más adelante.

Tipos de diálisis peritoneal

Diálisis peritoneal manual
Es la más conocida. Se hacen intercambios rápidos, se deja la solución entre media hora y cuarenta y cinco minutos, se usan, además, unos diez minutos en la entrada de líquido y veinte en la salida, un ciclo total de aproximadamente una hora.

En general, no se usan más de treinta intercambios, pero se pueden usar 48 y hasta 72 intercambios sin problemas. Es decir, el procedimiento puede durar entre dos y tres días. Se trata de no usar más de 30 baños, porque sobre esta cifra aumenta mucho el riesgo de infección.

Diálisis peritoneal asistida
Consiste en ayudarse con una cicladora. Esta técnica determina un recambio mucho más rápido, con frecuencia dejando un poco de líquido en la cavidad peritoneal, lo que se llama peritoneodiálisis tidal. Hay un aumento de la depuración; lamentablemente, se ocupa más líquido y hay que tener la máquina, lo que aumenta mucho el costo. En este momento hay máquinas, pero nadie tiene una específica para diálisis peritoneal aguda, en general algunos pacientes las tienen para sus tratamientos crónicos.

Diálisis peritoneal de equilibrio continua
Es una mezcla entre la forma manual y la CAPD (diálisis peritoneal continua ambulatoria). Con ella se puede hacer seis a ocho intercambios diarios, el doble que con una CAPD. Se deja el líquido por más tiempo y sirve para pacientes que no están hipercatabólicos.

Líquidos de diálisis peritoneal

Todos los dializados en uso hoy tienen glucosa como la sustancia que produce el aumento de la osmolaridad; las concentraciones son variables. Generalmente, se usan concentraciones de 1,5%, 2,5% y 4,25%, y sus valores son directamente proporcionales a la osmolaridad de la solución; todos los líquidos para diálisis peritoneal son, por definición, hipertónicos. A medida que la tonicidad va aumentando, se va sacando más líquido, entonces, mediante la concentración del dializado, se puede regular el retiro de volumen.

Los dializados tienen, en general, sodio, entre 130 mEq/L, y 135mEq/L, los que son estándar tienen 132 mEq/L. No tienen potasio; tienen 3,5 mEq de calcio; usan lactato como buffer, a pesar de que en estudios antiguos se usaba acetato. En la actualidad hay quienes usan bicarbonato, pero el inconveniente de esto último, lo mismo que en la hemodiálisis, es que no se puede juntar en el dializado y hay que suplementarlo al momento de usarlo. Es una bolsa dividida en compartimientos y, en el momento de usarla, se quita el sello y se mezcla. En Chile no hay soluciones con bicarbonato. El pH que da el lactato es siempre ácido, lo que tiene importancia, seguramente, en el daño de la membrana peritoneal en diálisis peritoneal crónica, pero no en agudos.

Limitaciones de la diálisis peritoneal

La glucosa se absorbe y conlleva un aporte calórico, lo cual puede ser beneficioso para el paciente, pero también lleva a un aumento en la producción de CO2, que puede ser dañino en enfermos en ventilación mecánica.

Hay una pérdida de proteínas, en general, de entre 5 y 9 g, con una pérdida de aminoácidos de alrededor de 1 a 2 g. Al presentarse peritonitis este nivel aumenta enormemente.

A pesar de que sube mucho el volumen de intercambio, los pacientes muy hipercatabólicos suelen quedar subdializados.

Otra limitación es que elimina lentamente el potasio; lo hace bien, pero no en forma rápida. En general, elimina menos de 10mEq por hora.

Acceso peritoneal
En Chile, y probablemente en gran parte de América Latina, se han usado solamente catéteres rígidos o semi rígidos, como el catéter de Cook, que son de instalación percutánea, muy fácil, pero tienen mayor riesgo de disfunción, infección y perforación de vísceras huecas, intestino o vejiga.

Se puede, sin embargo usar catéteres peritoneales crónicos, como los de Tenckhoff, rectos, o un coil con uno o dos cuffs. En este momento, en diálisis peritoneal crónica, estamos instalando los swan-neck, que son un estilo de Tenckhoff con dos cuffs: la dificultad está en que hay que instalarlo por mini laparotomía y por peritoneoscopía, eventualmente, pero en Chile no hay mucha experiencia con esta técnica. Además, hay riesgo de filtración por ser una incisión quirúrgica y esto significa que hay que hacer una buena sutura; los primeros seis a ocho intercambios se deben hacer con volúmenes no superiores a un litro, porque si se pone más volumen, hay mucho riesgo de filtración. La ventaja que tiene el procedimiento es que puede durar más tiempo, incluso varios días. Es lo que se está usando en los países desarrollados, que siguen haciendo mucho menos diálisis peritoneal crónica.

Contraindicaciones
En general, no hay contraindicaciones absolutas, pero está claramente contraindicada en el postoperatorio y en el trauma abdominal; cuando hay defectos diafragmáticos con riesgo de producir hidrotórax; cuando se necesita eliminar rápidamente los solutos como potasio, urea u otra toxina; cuando se conoce que la depuración peritoneal es inadecuada, lo que, en general, no se sabe en pacientes agudos; o cuando hay un retiro difícil de ventilación mecánica, porque la diálisis peritoneal dificultará aún más el retiro.

Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son las infecciosas, la peritonitis, generalmente estafilocócica, la mayoría por Staphylococcus epidermidis. También está la posibilidad de infección del orificio de salida o el túnel, en el caso de los catéteres con cuff tunelizados.

Hay otras complicaciones no infecciosas, como las del procedimiento de instalación: la hemorragia, aunque es habitual que el líquido salga un poco teñido al inicio, pero solamente un poco teñido, y debe ir aclarándose a medida que van pasando los baños.

También se puede encontrar perforación de víscera hueca, dolor, en algunos pacientes. La complicación más frecuente es la dificultad en el drenaje; pérdidas de líquido por hernias o por partes no anatómicas; hidrotórax, el cual es generalmente derecho; insuficiencia respiratoria en pacientes límite. Hay alteraciones de la glicemia, hiperglicemia durante el procedimiento e hipoglicemia al suspenderlo, sobre todo en enfermos que necesitan insulina.

Al usar soluciones muy hipertónicas y hacer cambios muy rápidos, hay tendencia a la hipernatremia, a pesar de que las soluciones sean hiponatrémicas; sin embargo, la salida de agua excede la de soluto. Pueden finalmente producirse alteraciones ácido-base y, con menos frecuencia, quiloperitoneo.

En resumen, hay numerosas complicaciones, pero la más frecuente es la peritonitis o la dificultad de drenaje; rara vez, la hemorragia o perforación de víscera hueca.

Diálisis peritoneal en la actualidad

El uso de la diálisis peritoneal ha ido claramente disminuyendo. Cuando se tiene la posibilidad de hacer virtualmente todas las técnicas de apoyo a los pacientes con insuficiencia renal aguda, no se usa. Quienes la usan son los que no tienen acceso a hemodiálisis.

La diálisis peritoneal no es una mala técnica cuando el paciente no está hipercetabólico; por ejemplo, en un paciente con un síndrome urémico como el debut de su enfermedad, es una técnica bastante buena que elimina en forma lenta y sin dificultad. En cambio, cuando el paciente tiene una insuficiencia renal aguda y es probable que esté enfermo por un tiempo largo, no es una buena técnica, porque va a tener limitaciones con claro riesgo de infección y de las diálisis.

Una investigación que va a dar que hablar, a pesar de sus limitaciones técnicas, fue publicado hace poco. Se compara dos grupos vietnamitas en diálisis peritoneal aguda manual frente a hemofiltración venovenosa continua. La hemofiltración venovenosa continua no es muy buena, retira alrededor de 1L/hora, que es, frente a los trabajos de Ronco, el límite inferior aceptable. La investigación se hizo en una UTI de un hospital de infecciosos, centro de derivación. Ahí se preparan las soluciones de diálisis peritoneal con acetato, lo que ya no se hace. Se estudió a 70 pacientes, todos sépticos, dos tercios con malaria por Malaria falciparum y los demás con otras enfermedades. En ellos, la hemofiltración venovenosa continua resultó mejor para corregir la acidosis y hubo mayor velocidad de declinación de la creatinina, pero lo que más llamó la atención fue que, cuando llevaban 40 pacientes, los investigadores observaron que la mortalidad era más alta en el grupo con diálisis peritoneal, pero como su objetivo era evaluar la eficiencia y no la mortalidad, el estudio continuó. Cuando llegaron a 70 pacientes, hubo que suspenderlo; la mortalidad era francamente más alta en el grupo de diálisis peritoneal, alrededor de 50 % frente a 15 % en el grupo de hemofiltración.

En el mismo estudio se vio que los pacientes con pH bajo 7,35 fueron menos, en los tratados con hemofiltración. Las soluciones habituales de hemofiltración fueron con lactato, pero de todas maneras la hemofiltración fue más eficaz que la diálisis peritoneal con acetato; es probable que esto también refleje menos depuración.

Hoy muy pocas personas hacen diálisis peritoneal en agudos; en general, solamente los que no tienen acceso a otras técnicas. El estudio avala que la diálisis peritoneal no sería útil en pacientes críticos.

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