Resumen

Introducción

El seguimiento de los pacientes ya operados de cáncer de tiroides es muy controvertido. En el Hospital San Juan de Dios se realizan entre 110 y 120 operaciones de tiroides al año, a pesar de los problemas de pabellón. Un dato importante es que antes que hiciéramos la punción tiroidea, alrededor de 18 a 20% de los operados de tiroidectomía resultaban tener cáncer. Actualmente esta proporción ha aumentado a 45%, de manera que la punción ha resultado de gran utilidad para seleccionar de mejor manera los enfermos. A través de esos enfermos hemos tenido la oportunidad de manejar el problema del seguimiento del cáncer de tiroides, que está en plena discusión y del cual hay muchas variantes al respecto. Intentaré plantear cuáles son nuestras posiciones y cómo manejar estos pacientes.

Objetivos del seguimiento

Los objetivos del seguimiento del cáncer tiroideo después de la terapia inicial, posterior a la cirugía, es mantener al paciente eutiroideo, con un adecuado aporte de hormona tiroidea; de esta manera frenar la secreción de TSH y detectar en forma eficaz y agresiva la persistencia o recurrencia del carcinoma tiroideo. Esto va a depender mucho de cuál va a ser la evolución del paciente.

Es cierto que la recurrencia se presenta habitualmente durante los primeros años después de la terapia inicial, especialmente en los pacientes jóvenes. Pero hay pacientes que presentan su recidiva más tarde, a través de los años. Por esto el control se debe mantener durante toda la vida de estos pacientes. El paciente operado de cáncer tiroideo debe ser seguido a permanencia y no ser dado de alta.

En algunos casos, después de la cirugía el paciente debe recibir yodo radioactivo, con el objetivo de destruir el tejido tiroideo remanente. Pero existen algunas excepciones, si el paciente que es de bajo riesgo, vale decir: menor de 40 años, con un tumor menor de 1 cm, que presenta un cáncer papilar clásico, sin ningún tipo de tumor más agresivo como sería el tipo esclerosante difuso, el de células altas o el de células de Hürtle, el insular o cualquiera de sus formas; a este paciente no se le administra yodo radioactivo, porque se ha demostrado que estos pacientes no se benefician, ya que no hay cambios en su evolución. Estos pacientes igual deben ser seguidos con ecografía, lo que obliga a realizar un seguimiento muy estricto.

En algunos pacientes sí debemos administrar yodo radioactivo, pero este es un tema en discusión.

Algo que está definido es que la TSH estimula las células tumorales tiroideas, de tal manera que su frenación es muy importante. A todo paciente, salvo en contadas ocasiones, se le debe administrar levotiroxina para frenar la TSH y mantener al paciente eutiroideo. Esto ha disminuido la recurrencia y prolonga la sobrevida de los pacientes, lo que ha sido demostrado en múltiples trabajos.

Estamos de acuerdo en que la dosis de levotiroxina debe ser 2,2 a 2,8 microgramos/kg/día, de tal manera que los niveles de TSH sean menores a 0,1. Algunos autores han preconizado frenar más la TSH en aquellos pacientes que tienen peor pronóstico, pero eso está en relación costo/beneficio, dado que si uno frena demasiado la TSH corre el riesgo de hacer perder exceso de calcio en la mujer de edad, provocar arritmias y trastornos cardiovasculares, de manera que pensamos que con este nivel tenemos una fracción adecuada y suficiente.

Seguimiento del paciente operado y tratado con yodo radioactivo

Debemos realizar un examen físico periódico, una determinación de TSH y tiroglobulina. Si hay algún elemento que lo amerite, se debe evaluar si continuar el tratamiento con levotiroxina, o si éste se suspende para realizar una exploración sistémica y medir los niveles de tiroglobulina, esta es la gran diferencia de distinguir entre los pacientes de alto y bajo riesgo. La TSH recombinante es un elemento muy útil para llegar a este periodo en que el paciente se torna hipotiroideo sin levotiroxina.

Existen diferencias entre los distintos grupos de riesgo, por lo que no se puede efectuar un algoritmo rígido, porque no se puede aplicar en todos los pacientes. Sin embargo, se debe seguir una línea, que debe tomar en cuenta todos los factores de riesgo, la edad del paciente, la extensión de la enfermedad, el tamaño, histología del tumor y la existencia de metástasis al inicio.

Importancia de los factores pronósticos
Si utilizamos la clasificación TNM y vemos cuáles son las etapas, considerando la etapa I y II de bajo riesgo y la etapa III y IV de alto riesgo, veremos lo siguiente: muchos dirán que si hubiera que elegir algún cáncer, elegirían el cáncer de tiroides, pero esto no considerando los de alto riesgo, la etapa III y IV, ya que la recurrencia y mortalidad en la etapa III son 46% y 30% a los 10 años, respectivamente y en la etapa IV 69 y 61% a los 10 años.

Creo que la siguiente frase es cierta: debemos ser agresivos en detectar enfermedad residual y agresivos para detectar recurrencia del tumor. ¿Por qué agresivos? Sabemos que el cáncer tiroideo tiene muy buen pronóstico y si logramos detectar enfermedad residual o recurrencia en forma precoz, el paciente podrá ser tratado y evolucionará muy bien. Tal como menciona el Dr. Rossi, el ganglio que aparece después de una cirugía a través del tiempo es perfectamente tratable. Pero, si no somos lo suficientemente rápidos como para hacer el diagnóstico, el pronóstico de este paciente puede ser malo.

Métodos para el seguimiento

Se utiliza la medición de tiroglobulina, la exploración sistémica con radioisótopos, la ecotomografía de alta resolución, radiografía de tórax, TAC, RNM, estimulación con TSH recombinante, medición del transportador de yodo/sodio symport, (en las dos últimas tenemos poca experiencia). La TSH recombinante es difícil que llegue a nuestro medio, porque es de alto costo económico, pero creo que con los demás elementos nos mantenemos.

Medición de la tiroglobulina
La tiroglobulina es una glicoproteína que se almacena en el espacio tiroideo y tiene una importante función en la hormonogénesis. Se produce cuando existe tejido tiroideo normal o patológico, es decir, la tiroglobulina presente indica tejido tiroideo, ya sea normal o tumoral.

Existen varias situaciones donde se puede elevar la tiroglobulina. Se eleva en el cáncer que afecte el tiroides no medular, en la tiroiditis subaguda, el bocio nodular, pero si ocurre en un paciente tiroidectomizado, tratado luego con yodo radioactivo, debemos pensar que es un tumor, salvo que el paciente tenga enfermedades intercurrentes como insuficiencia renal u otras muy poco frecuentes.

Se observa una disminución de la tiroglobulina cuando hay agenesia del tiroides, tiroidectomía total, tratamiento con hormona tiroidea, ante lo cual se mantiene frenada, cuando hay algún defecto en la síntesis de tiroglobulina y en algunos adultos normales, esto complica el caso, pero es una situación poco frecuente.

El efecto de la síntesis de tiroglobulina como en el caso de algunos pacientes que teniendo tumor tiroideo, con metástasis múltiples, el tumor es tan inmaduro e indiferenciado que no es capaz de producir tiroglobulina, lo que nos puede llevar a error, por tanto que debemos considerar esta circunstancia.

También tenemos hechos que intervienen en la medición de la tiroglobulina. Todos sabemos que la presencia de anticuerpos antitiroglobulina puede tanto elevar como disminuir el nivel de tiroglobulina medido, lo que altera la medición. Puede haber casos que ante una TSH alta sube la tiroglobulina, y eso no significa recurrencia del tumor.

Se ha preconizado el uso de la medición de tiroglobulina mediante RNA mensajero, lo que también se está iniciando su estudio en nuestro medio. Pero el problema de hacer esto es su alto costo, sin embargo es una medición que promete futuro y que debiéramos realizar ante los casos en que se presenta la duda.

Se debe tomar en cuenta los pacientes que elevan su tiroglobulina durante el tratamiento con supresión con levotiroxina, y/o que la elevan al suspender el tratamiento. El nivel de corte de tiroglobulina también está en discusión, al igual que el nivel de tiroglobulina que debe tener un paciente que fue sometido a tiroidectomía total y a tratamiento con radioyodo. Nosotros pensamos que si el paciente que está en tratamiento con levotiroxina, no debería tener más de 2 ngr/ml de tiroglobulina y si se suspende la levotiroxina, no debería subir a más de 3 ngr/ml. Si un paciente al que no se le ha suspendido el tratamiento con levotiroxina sube su nivel, uno lo debe observar con cuidado y si se eleva demasiado, más de 10 ngr/ml al suspender la levotiroxina, este paciente tiene una lesión residual o tumoral hasta que se demuestre lo contrario.

Desgraciadamente, un nivel indetectable de tiroglobulina en pacientes que están en tratamiento con tiroglobulina no descarta la presencia de enfermedad, ni un remanente o una recidiva. Por esto se ha preconizado que estos pacientes, aunque sean de bajo riesgo, deberían ser estimulados con TSH recombinante, porque se ha visto que muchos de los pacientes que fueron sometidos a cirugía y a tratamiento con radioyodo que tienen tiroglobulina indetectable, se les aplica TSH recombinante, aparece elevación y si uno realizar un rastreo y demuestra que hay presencia de tejido, esta elevación va a corresponder casi siempre a metástasis y recurrencias.

Exploración sistémica con radioisótopos
Es un procedimiento clásico para seguir la evolución de los pacientes tratados con cirugía y radioyodo. Lógicamente que en el paciente que no ha sido tratado con yodo radioactivo y queda con un remanente ya conocido de lóbulo tiroideo no tiene objeto realizar un rastreo. Este rastreo, en dosis bajas (3 a 5 milicuries con yodo radioactivo, en nuestro medio yodo131, en otras partes yodo132) requiere suspender la terapia con levotiroxina o hacer la estimulación con TSH recombinante. Esta medición del remanente con exploración sistémica tiene sus problemas: se ha demostrado que la exploración sistémica después de dosis terapéuticas (sobre 80 a 100 milicuries) es más sensible que la con dosis bajas. Existen estudios en que el rastreo, realizado luego de la dosis terapéutica, muestra lesiones que no se ven con rastreo de 5 a 10 milicuries y además con el riesgo que con 10 milicuries se produzca un “atontamiento” del tejido tiroideo remanente, el que después no captará la dosis terapéutica. Entonces, uno le estaría haciendo este rastreo al paciente, que después si es tratado con radioyodo, el isótopo no será captado por el tejido remanente, debido a su “atontamiento” con la dosis de rastreo previa.

Existen situaciones en que se producen discordancias entre los niveles de tiroglobulina y los hallazgos de la exploración sistémica. Esto ya a sido descrito por otros médicos que han preconizado el uso del tratamiento con radioyodo cuando se encuentra una tiroglobulina alta y un rastreo negativo. Han demostrado que estos pacientes con rastreo posterior a dosis terapéutica muestran tejido tiroideo que se ve en el cintigrama y además sirve para destruir el remanente, a pesar que el rastreo inicial con 3 a 5 milicuries no lo mostraba.

También se da el caso inverso. Cuando hay rastreo positivo y tiroglobulina baja tiene relación con que hay tumores que no son capaces de producir tiroglobulina. Así, es un elemento complejo que se presenten estas dos situaciones. Es por esta causa que se han estudiado otros sistemas. Si hay dudas al respecto se debe usar rastreo con talio, tecnecio, sestamibi, pero lo que parece más promisorio es el PET, con 18-fluorodesoxiglucosa, que ha demostrado ser muy útil para demostrar tumor, dado el metabolismo de la célula tumoral que capta en forma más activa la glucosa marcada, lo que permite demostrar metástasis que no se ven con otros métodos. Desgraciadamente esta técnica no está en nuestro medio, pero no perdemos las esperanza de conseguirlo.

Ecotomografía cervical
La ecografía está tomando bastante importancia, se han fijado algunos valores y puntos a observar que son útiles para detectar la existencia de un remanente tiroideo y para pesquisar los ganglios linfáticos existentes. Estos ganglios, cuando son metastásicos se observan de forma distinta, es un ganglio más voluminoso, que no tiene hilio, con irrigación irregular, de manera que el ecografista nos ha ayudado en ese sentido y también para guiarnos en la punción de masas o adenopatías sospechosas. Hemos tenido la oportunidad de hacer punciones en pacientes con una adenopatía menor de 1 cm, que tiene características patológicas, gracias a la ecografía, hemos extirpado un tumor, hemos hecho reoperar al paciente con la consiguiente utilidad, y después se repite el radioyodo, de manera que el pronóstico de ese paciente puede mejorar.

Radiografía de tórax
La utilizamos con el fin de ver si existe metástasis en el tórax, especialmente en el caso de un cáncer folicular. Existe discusión planteada por Lorensen y cols, en cuanto a la realización habitual en pacientes de bajo riesgo. En los pacientes de bajo riesgo es poco probable que se logre demostrar una metástasis pulmonar sólo con una radiografía de tórax. En el paciente de alto riesgo sí puede ser, de manera que si uno tiene un paciente de bajo riesgo, que ya tiene 20 años de operado, no puede ser que tenga 20 radiografías de tórax, le estaríamos provocando un cáncer por la radiación. De manera que creemos que en los pacientes de buen pronóstico la radiografía de tórax no se debiera aplicar de forma rutinaria, pero en los de alto riesgo sí.

También contamos con TAC, RNM, que nos permite ver si existen lesiones pequeñas, y además ayudar en el diagnóstico de metástasis o de recidivas en casos bien determinados. Pero no se pueden considerar exámenes de rutina.

TSH recombinante
Aumenta la producción de T3, T4 y tiroglobulina, y al administrar 0,9 mg dos veces en una semana y realizar un rastreo y medición de tiroglobulina, permite así suspender la levotiroxina, diagnosticar una recidiva o tejido remanente. Permite también administrar en forma terapéutica yodo131.

Un hecho importante, demostrado por Howel en un estudio de fase 3, observó que en pacientes estimulados con TSH recombinante lograron alzas de tiroglobulina y exploración sistémica positiva cuando existía un remanente tiroideo o un tejido metastásico, semejante a lo observado en los pacientes en que se suspendió la levotiroxina y que estaban francamente hipotiroideos con TSH elevada.

En otro estudio realizado el grupo de Massaferri y Closs, demostraron que es útil hacer estimulación con TSH recombinante y sólo medir tiroglobulina. Ellos no hacen rastreo, porque evitan la exposición a los isótopos y reducen costos. Esta medición de tiroglobulina post administración de TSH recombinante demostró 18% de remanente en paciente de bajo riesgo y 35% de remanente en pacientes de alto riesgo, de manera que fue altamente beneficioso.

Calidad de vida

La calidad de vida es algo importante. No en vano, en la ciudad de Michigan, la señora Joan Lehn hizo un club de pacientes operadas de cáncer de tiroides. Ella señala que los pacientes con cáncer de tiroides se sienten muy abandonados, especialmente cuando están en un tratamiento con yodo radioactivo, en una pieza aislada, en que deben pasar una semana, y que nadie los puede visitar, solamente les hablan a través de un intercomunicador; ella propone llevarles un canasto con caramelos de piña, porque eso aumenta la salivación y evita la lesión por el radioyodo en las glándulas salivales; son detalles, pero no deja de ser importante.

La calidad de vida depende de muchos factores. Desde luego de la extensión de la enfermedad, si es un paciente que tiene invasión traqueal obliga a resección de tejidos vecinos. En una paciente con invasión de laringe hubo que laringectomizarla, luego nos dimos cuenta que la paciente no sabía escribir y la enferma quedó aislada del mundo, se mantenía sólo por señas. Ese es un problema que existe, la calidad de vida se compromete violentamente cuando se realiza una cirugía de este tipo. El vaciamiento cervical también compromete la calidad de vida cuando hay compromiso del esternocleidomastoídeo, se ve comprometida la anatomía del cuello de la enferma.

Complicaciones de la cirugía
Todas producen deterioro en la calidad de vida, el hipoparatiroidismo, la lesión del nervio recurrente y el hipotiroidismo.

El hipotiroidismo es la alteración que compromete la calidad de vida más frecuentemente, cuando se hace una exploración sistémica, cuando se hace terapia con radioyodo, va a llegar a una TSH sobre 30 microunidades, lo que implica que el paciente estará francamente hipotiroideo y esto durante un periodo prolongado, (por lo menos seis a ocho semanas) entre lo que se prepara el paciente y lo que se demora en recuperarse.

Se hizo un estudio, del grupo de Dole y Carel, con un cuestionario personal sobre la calidad de vida en estos pacientes, y respondieron que mientras estaban hipotiroideos, los afectó profundamente, tanto del punto de vista físico como psicológico, especialmente porque se trataba de pacientes jóvenes, en plena actividad laboral. Ellos catalogaron que su calidad de vida se comprometió notoriamente.

En cuanto al tratamiento quirúrgico y calidad de vida, se comparó lobectomía y tiroidectomía total según años de calidad de vida ajustada. La conclusión fue que la tiroidectomía total maximiza la calidad de vida ajustada en los pacientes portadores de cáncer papilar de alto y de bajo riesgo. Esto se puede interpretar como si el paciente se hizo una tiroidectomía total, se administró yodo, posiblemente se siente seguro, de que se puede manejar con tiroglobulina, que si hay cualquier tejido tiroideo que aparece se sabe que es tejido tumoral y no un remanente y probablemente con el tratamient con TSH recombinante se pueda hacer un seguimiento tanto con medición de tiroglobulina, y rastreo que no compromete tanto la calidad de vida, porque no obliga a suspender la hormona tiroidea.

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