Resumen

Introducción

La cirugía bariátrica comenzó a efectuarse en el Hospital Universitario Germans desde 1987; el 3 de Febrero de 2002 se cumplieron 15 años desde que se hizo la primera intervención y en los 15 años que han transcurrido desde entonces se ha acumulado una casuística total de 534 pacientes, cuyos datos se presentan a continuación.

Características de los pacientes

La mayoría de los pacientes son mujeres, igual que en los datos de Guzmán, con 77,2% de mujeres y 22,5% de hombres. Estas cifras tienen una relación directa con la distribución por sexos de la obesidad mórbida, que en todas partes muestra una proporción de tres cuartas partes de mujeres y una cuarta parte de hombres.

En 81,5% de los casos, los pacientes tenía trabajos sedentarios y sólo 18,5% hacían un trabajo físicamente activo. Todos ellos habían intentado reducir de peso antes y 75% habían obtenido buenos resultados en los intentos con métodos convencionales; se entiende como buenos resultados las pérdidas de peso iguales o superiores a 15 kg, pero todos habían vuelto a recuperar el peso perdido (obviamente, porque si no, no se habrían operado).

El concepto básico y más importante es que se debe entender la obesidad como una enfermedad crónica y que no existe ningún médico capaz de curar enfermedades crónicas; todas ellas necesitan tratamiento de por vida y eso es lo difícil de lograr en el caso de la obesidad.

Antropometría
Los datos antropométricos de esta serie de pacientes están resumidos en la tabla I, donde se puede ver que el índice de masa corporal (IMC) promedio era de 51 kg/m2, es decir, eran extraordinariamente obesos, especialmente en el caso de las mujeres, que alcanzaban casi 52 kg/m2, mientras los hombres no llegaban a 50.

El porcentaje de sobrepeso era de 205 % en la muestra global, es decir, los pacientes pesaban el doble de lo que les correspondía.

Tanto hombres como mujeres presentaban obesidad de tipo central o androide, definida por una relación entre perímetro de cintura y perímetro de cadera superior a 1 en el hombre y a 0,85 en las mujeres, que son los puntos de corte establecidos según los estudios epidemiológicos realizados en España .

Nivel de instrucción
El grado de instrucción fue dividido en varias categorías:

1. Ninguno
2. Primario (los que sólo sabían leer y escribir).
3. Graduado escolar (en España es a los 14 años).
4. Bachiller (escolaridad hasta los 17 – 18 años).
5. Licenciado.

En la figura 1 se puede ver que 4,3% no sabían leer ni escribir, es decir, tenían un nivel de instrucción cero, y 37% tenían un nivel de instrucción bajo. Tres cuartas partes de los pacientes intervenidos tenía un nivel de instrucción de medio hacia abajo y sólo una cuarta parte tenía un grado de bachiller, diplomado o licenciado, en su mayoría con licenciaturas médicas.

Antecedentes familiares
Al analizar las influencias genéticas, se vio la importancia de la influencia materna, puesto que 68,8 % de los pacientes con obesidades mórbidas tenían el antecedente de madre obesa; en cambio, no existían diferencias en la frecuencia de obesidad en el padre o los hermanos.

El antecedente de obesidad en la edad infantil y el peso al nacer no fueron relevantes para determinar obesidad; en cambio, sí lo fue el hecho de ser obeso durante la pubertad. La presencia de obesidad entre los siete y los trece años marca altas probabilidades de ser obeso en la edad adulta.

Tabla I.

Hábitos alimentarios

Para evaluar el comportamiento alimentario en cuanto a polifagia, se les preguntó a los pacientes si tenían mucho apetito y si consideraban que comían más que los demás, y 70 % de ellos reconocieron que era así.

El hábito de “picar”, es decir, de comer entre las comidas principales, es muy frecuente entre los obesos mórbidos, y lo reconocieron 83,7% de los pacientes de esta serie. En cuanto a las preferencias, sólo 10% tenían predilección exclusiva por alimentos dulces y casi 50% preferían picar alimentos salados como quesos, embutidos, etc. A 42 % de los pacientes les daba igual, picaban lo que hubiera a mano.

En estos obesos mórbidos no fue frecuente el síndrome de los comedores nocturnos, puesto que sólo 15% confesaron tenerlo; los demás (85%) declararon que no comían de noche.

En cuanto a la ingesta de alcohol, 84% no referían ingesta habitual de alcohol, la que reconocieron sólo 16% de los pacientes. Sin embargo, este 16% correspondía a bebedores importantes, que bebían un cuarto de kilo de alcohol al día, lo que corresponde a 257 mg de esta sustancia.

Técnicas empleadas

En 1987 se utilizaron, en primer lugar, las técnicas restrictivas, encabezadas por la gastroplastía vertical anillada (GVA), con un anillo en banda según la técnica descrita por Mason, inicialmente con una banda de Gorotex. Poco a poco, estas técnicas se abandonaron y hoy ya no se usan. Durante algún tiempo se hicieron bandings gástricos, no laparoscópicos sino abiertos, pero también se suspendieron, porque daban malos resultados al cabo de un año.

Por otra parte, las técnicas malabsortivas exclusivas, como el bypass intestinal de Scopinaro, tampoco se usan hoy en día.

Actualmente, en nuestro centro se utilizan las técnicas mixtas. Primero se practicaron algunos bypass gástricos en Y de Roux, según la técnica descrita por Torres y Oca, y luego se adoptó la técnica de bypass gástrico en Y de Roux, más gastroplastía vertical anillada, descrita por el cirujano canadiense Salmon.

Hace poco se empezó a utilizar la técnica descrita por Fobi-Capella, hasta que el cirujano Antonio Alastrué le introdujo una modificación y configuró la denominada técnica Barcelona 2000. A continuación se presentan los resultados de la gastroplastía vertical anillada de Salmon y de la técnica Barcelona 2000.

Cirugía bariátrica en el HUGTIP (período 1987-2001)

De los pacientes, 60% tienen o han tenido una gastroplastía vertical anillada, ya que 50% de los casos han debido ser reconvertidos a largo plazo, lo que no es tan malo, porque es una técnica que permite fácilmente la reconversión. Del total de pacientes, 27,8% tienen un Salmon, 1,9% un Torres Oca, 1,6% el Banding y 9,1% la Barcelona 2000.

En la figura 2 se observa la evolución de las técnicas por períodos y se puede ver que durante los primeros siete años, o sea entre 1987 y 1994, prácticamente todos los pacientes operados recibieron una gastroplastía vertical anillada. Aquí cabe volver a insistir en la importancia de que el cirujano tenga una técnica sólida basada en mucha experiencia y que después la modifique si le parece necesario, según sus propios resultados, pero que no caiga en la tentación de ir cambiándola por lo último que lee ni de ir de una técnica a otra constantemente.

Luego la gastroplastía vertical anillada se hizo cada vez más infrecuente hasta llegar a sólo 2 casos después del año 2000 y en la actualidad se están utilizando exclusivamente las técnicas de Barcelona 2000 y el Salmon.

Complicaciones
La mortalidad global fue de 1,2%. Un paciente falleció por un tromboembolismo pulmonar masivo, a los 7 días de la intervención; durante un control, el paciente estaba conversando tranquilo, totalmente asintomático, y de pronto se sintió mareado y a las dos horas ya estaba muerto, a pesar de que se manejó en la UCI y se hizo un escáner pulmonar. La necropsia demostró un tromboembolismo pulmonar masivo de dos ramas arteriales pulmonares.

Tres pacientes fallecieron por absceso subfrénico, dos por pancreatitis y uno por una neumonía intrahospitalaria, problema que tiene una alta tasa en España y cuya causa principal es la Legionella neumofila. Era una mujer de 27 años que pesaba 168 kg, medía 147 cm y tenía un IMC superior a 70; tuvo la mala suerte de presentar una neumonía por Legionella neumofila que determinó su muerte 24 horas después de la intervención.

Hubo dos casos de falla de sutura con peritonitis posterior. A todos los pacientes se les indicó una dieta líquida durante el primer mes posterior a la intervención, pero uno de ellos se fue a un McDonald’s a los 12 días de operado, pidió un Big Mac y, según lo que alcanzó a contar, mientras intentaba comérselo sintió un intenso dolor que le impidió continuar con la ingesta, debido a una peritonitis que finalmente terminó con su vida.

Hubo complicaciones menores en 26% de los casos.

Pérdida de peso a largo plazo
Cuando se utilizaba solamente la gastroplastía vertical anillada, se hizo un metaanálisis de la serie para comparar los resultados con los que refieren otros autores como Mason, Müller y Yale, que describen 68% de sobrepeso perdido; Mason muestra las cifras menores y 63% de peso perdido se encuentra a los 120 meses. Este resultado de la gastroplastía vertical anillada se puede considerar satisfactorio y probablemente todavía esté indicada en algunos casos muy particulares, aunque no en la mayoría.

En la figura 3 se muestra la evolución de los pacientes sometidos a gastroplastía vertical anillada, en un seguimiento de 10 años, con los pacientes separados en dos grupos: los con IMC inicial igual o superior a 50 kg/m2 y los con IMC menor de 50, es decir, con obesidad mórbida pero no muy exagerada, y se observó que los últimos conseguían llegar a un IMC de alrededor de 30 kg/m2 y mantenerlo, aunque con oscilaciones a lo largo del tiempo; los primeros mantenían un IMC de 40 o algo menor, o sea, seguían siendo obesos mórbidos y seguían teniendo riesgos, a pesar de la intervención. Por esto, al cabo de siete años, se decidió utilizar técnicas mixtas.

También se compararon los resultados según la técnica en los pacientes con IMC  50 kg/m2. La gastroplastía vertical anillada tendría muy buenos resultados (Figura 4), pero 50% de los pacientes tuvieron que someterse a una reconversión de la técnica por falla de la sutura vertical, de modo que la ausencia de rebote en los resultados se debe a que éstos se refieren solamente en los pacientes que tuvieron éxito total y a quienes no fue necesario reintervenir. El Salmon, en cambio, sale de niveles más altos, pero consigue bajar más el IMC que la gastroplastía vertical anillada, al cabo de 2 años.

Comparando los resultados, en cuanto a disminución del IMC, en la GVA y en el Salmon, se puede ver que, si bien el Salmon sale de un IMC de casi 60 y todas las GVA que han funcionado bien salen de 50, y por eso aparecen con una mayor pérdida, las curvas son prácticamente paralelas (Figura 5). Por otra parte, también se puede ver que, a los dos años, los Salmon están casi por debajo de las GVA, a pesar de partir de IMC altos y de que hay muy pocos casos.

Por último, en la figuras 6 se compara Salmon con Barcelona 2000. Ambos parten de un IMC superior a 50, pero hay una diferencia importante en cuanto a disminución del IMC a los dos años, o sea, los resultados son buenos hasta el momento

Cambios en la distribución de la grasa corporal
Al analizar la distribución de la grasa corporal mediante la relación cintura/cadera no se encontraron modificaciones importantes. Los hombres partían de un índice superior a uno, como corresponde a los obesos centrales, y conseguían rebajar algo y colocarse más o menos alrededor del punto de corte (uno). De la misma forma, las mujeres, considerando un punto de corte de 0,85, también partían de distribuciones de tipo central y con el tiempo conseguían llegar a un estado intermedio.

Mejoría de las comorbilidades después de la cirugía bariátrica
Todo esto no serviría de nada si los obesos perdieran peso y continuaran en riesgo, es decir, si continuaran teniendo enfermedades asociadas a la obesidad. Lo más importante del tratamiento es lograr el control de estas comorbilidades.

En la tabla II se resumen los resultados de un metaanálisis en el que se definió como curación la ausencia de necesidad de medicación y, como mejoría, la disminución de la necesidad de medicación. En el síndrome de apnea del sueño, 100% de los pacientes se curan; en el caso del asma, más de 95% consiguen bajar los medicamentos y quedar libres de síntomas, y 100% logran mejoría; y en el caso de la diabetes, 90 a 95% de los pacientes consiguen bajar la medicación hipoglicemiante y todos mejoran gracias a la pérdida de peso.

Tabla II. Cirugía bariátrica: mejoría de las comorbilidades.

Evolución del colesterol
En la figura 7 se puede ver que hay una discreta disminución del colesterol LDL, sin ninguna variación significativa respecto al inicio, y que, si bien hay un leve aumento del colesterol total, no hay diferencias significativas entre el comienzo y el final.

En cambio, el HDL presenta importantes variaciones, ya que va ascendiendo a lo largo del tiempo, como se observa en la figura 8. Lo mismo ocurre con los triglicéridos, que muestran una disminución espectacular con la baja de peso.

Evolución de la glicemia
En 22% de los casos, los pacientes intervenidos son diabéticos tipo 2. En la figura 9 se puede ver que, en el total de la muestra, la glicemia inicial no llegaba a los 7 milimoles, es decir, no cumplía los criterios de la diabetes, pero igual descendió y se mantuvo a lo largo de 5 años. En cambio, en el caso de los diabéticos, este descenso es espectacular, pues parten de niveles de glicemia de 14 milimoles por litro y, a los 6 meses, los niveles prácticamente se han normalizado, y persistieron normales a lo largo de 5 años.

Función hepática
La esteatosis hepática es una complicación muy frecuente que se presenta en la mayoría de los pacientes con obesidad mórbida. Se manifiesta desde el punto de vista biológico con un aumento de la transaminasa glutámico-pirúvica y de la alanino-amino transferasa. En la figura 10 se observa cómo la alanino-amino transferasa evoluciona hacia la normalización, tanto si se considera la muestra total como el grupo cuyos niveles iniciales de alanino-amino transferasa son superiores a 40. O sea, se mejora la esteatosis hepática de estos pacientes.

Evolución de las proteínas y de la hemoglobina
La evolución de las proteínas no dio diferencias significativas en la muestra total de pacientes; tanto las proteínas totales como la albúmina se mantuvieron estables a lo largo del tiempo, y los valores promedio de hemoglobina presentaron una tendencia a disminuir, aunque sin llegar a caer por debajo de lo aceptable. Sin embargo, en algunos pacientes, los valores quedaron bajo el límite normal, en especial a los seis años. Por eso, es preciso administrar suplementos de hierro a todos los pacientes, sobre todo a los que se han sometido a técnicas mixtas.

El descenso de la hemoglobina observado en todos los pacientes intervenidos con la técnica de Salmon, similar a lo que ocurre con la GVA, se debe en parte a la dificultad para comer carne y en parte a dificultades en la absorción. Es importante recordar que a estos pacientes se les debe someter a monitorización nutricional prácticamente de por vida.

Variación del volumen corpuscular medio (VCM)
El VCM también mostró variaciones importantes. En los pacientes con GVA este índice prácticamente no se modificó, pero sí lo hizo en los casos de intervenciones mixtas como el Salmon, en los que tuvo una tendencia al aumento. Una posible explicación de este hecho estaría en la dificultad para la absorción de la vitamina B12, que podría traducirse en cierta tendencia a la macrocitosis. Esto refuerza la importancia de monitorizar.

En nuestro centro se controla el aspecto nutricional cada medio año, en especial durante los dos primeros años, mediante determinaciones de cobalamina, folatos, etc., con la idea de detectar precozmente los déficits y suplementar cuando sea necesario.

El suplemento de vitamina B12 es obligatorio en los pacientes con técnicas malabsortivas y mixtas, que alteran el tránsito intestinal de los alimentos, lo que no ocurre con las técnicas restrictivas. Este suplemento se debe administrar por vía intramuscular, porque por vía digestiva tendría el mismo problema de absorción y no resolvería el problema.

Conclusiones

• Con las técnicas mixtas se obtienen mayores reducciones del IMC, en especial en aquellos pacientes cuyos valores iniciales son superiores a 50 kg/m2.
• Las técnicas restrictivas podrían estar indicadas en pacientes jóvenes con IMC entre 35 y 40 kg/m2, no “picadores”, porque la técnica restrictiva no impide seguir con este hábito y es asombroso cómo los pacientes aprenden a comer alimentos calóricos y bien tolerados, como frutos secos, pastelería, etc., y pueden llegar a ingerirlos en gran cantidad.
• La técnica Barcelona 2000 puede ser una buena alternativa en pacientes con IMC por encima de 50 kg/m2.
• En la mayoría de los casos, se observa una importante mejoría de las comorbilidades, lo que permite reducir e incluso suprimir la necesidad de tratarlas.

Figura 1.

Figura 2. Cirugía bariátrica en el HUGTiP durante el período 1987-2001.

Figura 3. GVA: resultados según el IMC.

Figura 4. IMC mayor o igual a 50 kg/m2: resultados según la técnica.

Figura 5. Resultados: GVA versus Salmon.

Figura 6. Resultados: GVA versus Barcelona 2000.

Figura 7.

Figura 8. Evolución del colesterol HDL y de los triglicéridos.

Figura 9.

Figura 10.

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